Travmatik Pnömotoraksın Değerlendirilmesi ve Yönetimi

pnömotoraks

Sağlıklı ve iyi yıllar dilerim!

Bu yazımızda Travma ve Akut Bakım Cerrahisi Dergisi (Journal of Trauma and Acute Care Surgery)’nin Ocak 2022’de dumanı üzerinde yayınladığı makaleyi özetleyeceğiz. Orjinal haline buradan ulaşabilirsiniz.

Bu çalışma mevcut algoritma ve tavsiyeler, mevcut yayınlanmış prospektif kohort, gözlemsel ve retrospektif çalışmalara ve Batı Travma Derneği (Western Trauma Association – WTA) üyelerinin uzman görüşüne dayanan ve önerilen; travmatik pnömotoraks (PTX) tedavisi için bir algoritmadır. Bu açıklamalı algoritma, kurumlardaki protokollerin geliştirilmesi için bir temel olarak veya klinisyenler için hızlı bir yatak başı referansı olarak hizmet etmek için hazırlanmıştır.​1​

Giriş

Göğüs travmalarında en sık karşılaşılan yaralanmalar; pnömotoraks (PTX) , kot kırıkları, pulmoner kontüzyo ve hematorakstır. ​2,3​ Tarihsel olarak bakıldığında travmatik PTX tedavisinde göğüs tüpü uygulaması olmazsa olmaz bir yöntem idi. Zaman içinde görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi ve bilgisayarlı tomografinin (BT) her yerde yaygın olarak kullanılmasının ardından PTX tespitindeki hassasiyet ile bu durum değişti ve cerrahlar arasında her PTX için tüp dekompresyonunun gerekli olup olmadığının sorgulamasına neden oldu. Zamanla hem PTX tanısında hem de tedavisi için kullanılan göğüs tüpünün boyutlarında önemli ölçüde azalma oldu.

Bu algoritmanın hazırlanmasındaki amaç; göğüs tüpü gerektiren veya göğüs tüpünün ilave morbiditesinden kaçınarak güvenli bir şekilde gözlemlenebilen hastaları daha doğru bir şekilde seçmektir. Göğüs tüpleri %20’ye varan bir morbidite insidansı ile ilişkilendirilebilir ve bu nedenle kar-zarar değerlendirmesi yaparak, fayda görme olasılığı en yüksek olan hastalarda seçici olarak kullanılmalıdır. ​4,5​

blank
Travmatik bir PTX’in yönetimi için Batı Travma Derneği (Western Trauma Association – WTA) algoritması.​1​

Radyolojik tanım olarak PTX parietal ve visseral plevra arasında röntgen veya BT taramasında izlenen bir açıklık (hava) olarak tanımlanır. Açık bir PTX, röntgende görülebilir, oysa gizli bir PTX röntgende görülmez, ancak BT taramasında veya göğüs ultrasonunda tanımlanır. ​6​ Ultrasonda öncelikle M modu paternleri ile plevral kayma kaybı primer olarak ; kuyruklu yıldız bulgusu, akciğer noktası vb ek bulgular ise sekonder olarak tanıyı destekler. Bu kılavuzda tanı yöntemleri arasında bir ayrım yapılmamıştır.

Reklam
blank
M modunda bir pnömotoraksın ultrason görüntüsü.( Orjinal makale görüntüsü)

1990’lara uzanan randomize çalışmalarda gizli PTX’ların tüp dekompresyonuna gerek kalmadan izlenebileceği gösterilmiştir.​7​ Barrios ve ark. tarafından yapılan retrospektif bir çalışmada, 59 gizli PTX için tüp torakostomisiz tedavi denenmiş ve %86 başarı izlenmiştir. Pozitif basınçlı ventilasyona maruz kalanların başarı oranı ise %80 olup; tüp torakostomi yapılmadan başarılı bir şekilde tedavi edilen hastaların hiçbiri (n = 16) ölmemiştir.​8​

A. Pnömotoraksın Tanımlanması ve Fizyolojisi

PTX röntgen, BT ya da USG ile tanımlandığında öncelikle hastanın kardiyopulmoner hemodinamisi değerlendirilir. Hasta instabil kabul edilirse acilen drenaj gereklidir. Çoğu zaman, instabilitenin PTX’in doğrudan sonucu olup olmadığı belirsizdir ve bu durumlarda PTX’i dren ile tedavi etmek daha güvenlidir. Bununla birlikte, küçük, yani röntgende 1 cm’den az veya BT taramasında 10 mm’den küçük olanlarda, PTX’in hastanın fizyolojisi üzerindeki etkisi muhtemelen ihmal edilebilir düzeydedir.

blank

B. Acil Drenaj Bulguları

Randomize kontrollü çalışmalar ve 2019 tarihli meta-analiz sonuçlarına dayanarak profilaktik antibiyotik önerilmektedir. ​9​ Antibiyotik türü ve süresi hakkında çalışmalar arasında bir birlik olmasa da; ortak görüş ampiyem ve pnömoninin önlenmesi için mümkünse tüp takılmadan önce, değilse mümkün olan en kısa sürede antibiyotik verilmesidir. Antibiyotiğin işlemden sonra verilmesinin etkisi tartışmalıdır, ancak dozun işlemden önce veya mümkün olan en kısa sürede verilmesini önerilir. ​10​ Hastaların vital bulgularının belirgin şekilde bozulduğu durumlarda parmak torakostomisi yapılması kabul edilebilir. İğne dekompresyonu da yapılabilir; ancak, iğne torakostominin değişken başarısı nedeniyle, hızlı dekompresyon için parmak torakostomisi tercih edilen yöntemdir. Bunu her zaman bir göğüs tüpünün yerleştirilmesi izler.

Reklam

Kullanılan tüp boyutu son on yılda değişmiştir; yapılan bir çok çalışmada daha küçük ebatlarda tüp kullanımı drenaj açısından fark yaratmamakla birlikte ağrı skalasında düşük skorlara sahip olması nedeniyle hasta konforu açısından yararlı bulunmuştur.​11​ ​12​ Bu nedenle eldeki en küçük kalibreli göğüs tüpü kullanılmalı; bununla birlikte, küçük kalibreli ince duvarlı bir tüp yerine kalın duvarlı bir tüpün kullanılması tavsiye edilir. Böylelikle tüpün bükülme, kırılma riski azalır. Ancak, hastada önemli bir hemotoraks bileşeni varsa, daha büyük (28Fr) bir göğüs tüpü düşünülebilir. Bu konu halen WTA hemotoraks algoritmasında tartışılmaktadır.

C. Hemodinamik Olarak Normal Hasta ve Pnömotoraks

Hemodinamik olarak stabil hastalarda drenaj kararını yönlendirmek için daha objektif bir PTX ölçümü yapılmalıdır. Röntgende göğüs hacminin %20’sinden fazla olması ya da BT’de 35mm’den fazla olması durumunda drenaj için tüp yerleştirilmelidir. BT’de PTX’i ölçmek için çizilen çizginin, en büyük hava cebinin göğüs duvarına dik olarak çizilen radyal bir çizgi olduğuna dikkat etmek önemlidir.

blank
Göğüs duvarına dik veya radyal olarak çizilen aksiyal görüntülemede en büyük hava cebinde bir çizgi ile göğüs BT taramasında pnömotoraks ölçümü. (orjinal makale görüntüsü)

Bununla birlikte PTX 35 mm’den veya %20’den küçükse, bu hastalarda %10 kötüleşme ihtimali göz önünde bulundurularak takip edilebilir. Pozitif basınçlı ventilasyon alan hastaların; künt ya da penetran yaralanma fark etmeksizin başarısızlık oranlarında fark izlenmediği için konsensus ventile edilen stabil hastaların takip edilmesini öneriyor. Gözlenen tüm hastalara, 6 saat içinde, bir görüntüleme alınmalı (genellikle göğüs röntgeni) ve gerektiğinde tekrarlanmalıdır. Bazı araştırmacılar PTX azalmasının veya genişlemesinin ultrasonla da izlenebileceğini savunmuştur, ​13​ ancak literatür henüz belirsizdir. Bu nedenle, şu anda takip görüntüleme için algoritma göğüs röntgeni öneriliyor.

Takip röntgenlerinde minimal genişleme varsa, tüp yerleştirme veya yerleştirmeme kararına rehberlik etmesi için algoritmayı kullanmaya devam edilmelidir. Ayrıca unutulmamalıdır ki; kısıtlı kaynakları olanlar bölgeler, uzun nakil sürelerine maruz kalacak veya yakından izlenemeyecek hastalar, uzun süre prone pozisyonda/omurga fiksasyonunda olacak hastalarda; profilaktik olarak göğüs tüpü yerleştirilmesi düşünülmelidir.

Reklam

Tartışma Alanları ve Mevcut Bilgi/Araştırma Boşlukları

Bu algoritmanın yüksek kaliteli kanıt desteğinden yoksun ve daha fazla odaklanmış araştırmanın gerekli olduğu birçok alanı olduğunu belirtmek önemlidir. Tabloda, bu algoritmanın geliştirilmesi sırasında yazarlar tarafından tanımlanan, bu konuyla ilgili en önemli spesifik konuların veya mevcut araştırma boşluklarının bir listesi görülmektedir.

blank
Travmatik Pnömotoraks Yönetimine İlişkin Bilgi ve Araştırma Boşlukları

A. Pnömotoraksın hastanın fizyolojisi üzerindeki etkisi konusunda çoğu zaman belirsizlik vardır çünkü hastanın stabilitesinin bozulması için çoğu zaman birçok neden vardır. Yapılan bir hata da, gizli kanama gibi hemodinamik istikrarsızlığın diğer nedenlerini tanıyamamakla birlikte hastanın tehlikeye atılan durumunu PTX’e bağlamaktır.

B. B ve C bölümlerinde profilaktik antibiyotik kullanımıyla ilgili tartışmalar vardı, ancak literatürün dikkatli bir şekilde gözden geçirilmesinden sonra, yarar sağladığı hakkında yeterli kanıt olduğu ortaya çıkmıştır. Bununla birlikte, optimal dozlama ve süre, çoğunluğun tek doz peri-prosedürel profilaksi veya 24 saatlik bir süreyi desteklediği bir tartışma alanı olmaya devam etmektedir. Ancak mevcut kanıtlar, rutin göğüs tüpü yerleştirme işlemi için 24 saatin ötesinde antibiyotiklerin fayda sağlamadığını açıkça desteklemektedir.

Reklam

Penetran ve künt yaralanmalarda; pnömotoraks genişlemesi iki mekanizma arasında kayda değer bir fark olmadığını göstermiştir, ancak daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Karar vermeyi yönlendirmek için PTX’ın bir tür objektif ölçümünün kullanılması gerektiği konusunda genel bir fikir birliği varılmış. En çağdaş ölçü ancak BT ile sınırlı olan 35 mm kuralıdır. Göğüs röntgeni üzerindeki hacimsel ölçümler, hastanın pozisyonuna ve göğüs açısına bağlı olarak röntgende görüntülemenin oldukça değişken doğası nedeniyle mümkün değildir. Bununla birlikte; göğüs ağrısı, takipne, nefes darlığı veya desatürasyon gibi herhangi bir ilişkili semptomun olmaması durumunda boyut kriterlerinin tek başına kullanımı hakkında tartışmalar vardır.

Pnömotoraksın fizyolojik etkisini gösteren belirti ve semptomları tanımlayan kesin sınır değerler komite üyeleri arasında tartışılmış; semptomatik pnömotoraksla ilişkili taşikardi (>120 atım/dk) veya taşipne (>30 nefes/dk) gibi faktörler için kesin tanımları tanımlayan üst düzey çalışmalar bulunmadığından ve bu değişikliklerin hasta popülasyonları arasında büyük ölçüde değişeceğini kabul ederek, yaygın olarak kullanılan eşik değerleri seçilmiştir. Komite ayrıca bunların semptomatik ve semptomatik olmayanı tanımlamak için kesin veya esnek olmayan kriterler olarak değil, kılavuz parametreler olarak kullanılması gerektiğine karar vermiştir.

Özet Ve Sonuçlar

  1. Pnömotoraks travmayı takiben sık görülür ve objektif bir yaklaşım gerektirir.
  2. Daha objektif bir ölçü kullanmak, uygulayıcıya rehberlik etmeye yardımcı olacaktır.
  3. Pnömotoraks için daha küçük çaplı göğüs tüplerinin kullanımı önerilmektedir. Hatta küçük hemotoraks varlığında dahi kullanılacak tüp boyutu üzerinde herhangi bir etkisi olmadığı düşünülmektedir.
  4. Halen devam eden birçok tartışma alanı var; bununla birlikte, literatür ve bu algoritma, bireyselleştirilmiş bir yaklaşımı, basit PTX için rutin büyük çaplı göğüs tüpü yerleştirilmesinden kaçınmayı ve klinik semptomlara ve PTX boyutuna dayalı olarak sadece seçilmiş hastalar için gözlemin, güvenlik ve etkinliğini güçlü bir şekilde desteklemektedir.

Son Söz

No operation, no complication…

Cerrahi Atasözü

Teknoloji ve dolayısıyla tanı yöntemleri geliştikçe girişimler azalarak müdahalesiz takiplerin arttığını görüyoruz. Unutmayalım ki “Her temas iz bırakır. “, hastalarımıza ve dolayısıyla bize en az komplikasyon oluşturacak yolu seçmek için umarım bir nebze ışık olmuştur…


Kaynaklar

  1. 1.
    de M, Brasel K, Brown C, et al. Evaluation and management of traumatic pneumothorax: A Western Trauma Association critical decisions algorithm. J Trauma Acute Care Surg. 2022;92(1):103-107. doi:10.1097/TA.0000000000003411
  2. 2.
    Di B, Sanson G, Nardi G, Scian F, Michelutto V, Lattuada L. A population-based study on pneumothorax in severely traumatized patients. J Trauma. 2001;51(4):677-682. doi:10.1097/00005373-200110000-00009
  3. 3.
    Ashbaugh D, Peters G, Halgrimson C, Owens J, Waddell W. Chest trauma. Analysis of 685 patients. Arch Surg. 1967;95(4):546-555. doi:10.1001/archsurg.1967.01330160016003
  4. 4.
    Chan L, Reilly K, Henderson C, Kahn F, Salluzzo R. Complication rates of tube thoracostomy. Am J Emerg Med. 1997;15(4):368-370. doi:10.1016/s0735-6757(97)90127-3
  5. 5.
    Etoch S, Bar-Natan M, Miller F, Richardson J. Tube thoracostomy. Factors related to complications. Arch Surg. 1995;130(5):521-525; discussion 525-6. doi:10.1001/archsurg.1995.01430050071012
  6. 6.
    Neff M, Monk J, Peters K, Nikhilesh A. Detection of occult pneumothoraces on abdominal computed tomographic scans in trauma patients. J Trauma. 2000;49(2):281-285. doi:10.1097/00005373-200008000-00015
  7. 7.
    Brasel K, Stafford R, Weigelt J, Tenquist J, Borgstrom D. Treatment of occult pneumothoraces from blunt trauma. J Trauma. 1999;46(6):987-990; discussion 990-1. doi:10.1097/00005373-199906000-00001
  8. 8.
    Barrios C, Tran T, Malinoski D, et al. Successful management of occult pneumothorax without tube thoracostomy despite positive pressure ventilation. Am Surg. 2008;74(10):958-961. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18942622
  9. 9.
    Ayoub F, Quirke M, Frith D. Use of prophylactic antibiotic in preventing complications for blunt and penetrating chest trauma requiring chest drain insertion: a systematic review and meta-analysis. Trauma Surg Acute Care Open. 2019;4(1):e000246. doi:10.1136/tsaco-2018-000246
  10. 10.
    Sanabria A, Valdivieso E, Gomez G, Echeverry G. Prophylactic antibiotics in chest trauma: a meta-analysis of high-quality studies. World J Surg. 2006;30(10):1843-1847. doi:10.1007/s00268-005-0672-y
  11. 11.
    Inaba K, Lustenberger T, Recinos G, et al. Does size matter? A prospective analysis of 28-32 versus 36-40 French chest tube size in trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2012;72(2):422-427. doi:10.1097/TA.0b013e3182452444
  12. 12.
    Kulvatunyou N, Erickson L, Vijayasekaran A, et al. Randomized clinical trial of pigtail catheter versus chest tube in injured patients with uncomplicated traumatic pneumothorax. Br J Surg. 2014;101(2):17-22. doi:10.1002/bjs.9377
  13. 13.
    Galbois A, Ait-Oufella H, Baudel J, et al. Pleural ultrasound compared with chest radiographic detection of pneumothorax resolution after drainage. Chest. 2010;138(3):648-655. doi:10.1378/chest.09-2224

Acil Serviste Göğüs Ağrısına Yaklaşım 2

göğüs ağrısı 2

16.07.2020 tarihinde Instagram canlı yayınında GEÇEN Bİ HASTA GELDİ sohbetinde GÖĞÜS AĞRILI hastalar ile ilgili olan ikinci sohbetimizi Dr. Mehmet Ali Aslaner ve Dr. Ayhan Özhasenekler’in katılımıyla gerçekleştirdik. Başından sonuna kadar ilgiyle takip edilen program yaklaşık 100 dakika sürdü.

blank

Sohbette bu kez göğüs ağrısının çok kritik ve önemli nedenlerinden pulmoner emboli, aort diseksiyonu ve pnömotoraks konuşuldu.

Sohbette bir çok şey konuşuldu, canlı sorulan sorular yanıtlandı ama konuyla ilgili daha detaylı bilgi edinmek isteyen arkadaşlarımıza Acilci Net’de daha önce bu konularla ilgili yayınlanmış olan bazı başlıkları aşağıda tekrar paylaşmak isterim.

Bu sohbeti 2 video halinde aşağıdaki linklerden yada Acilci Net Instagram hesabı / IGTV’den izleyebilirsiniz.

Bir Sonraki Sohbet

şok

Spontan Pnömotoraks Yönetiminde Yenilikler

blank

Hepimiz klinik pratiğimizde herhangi bir travma öyküsü olmayan, batıcı tarzda omuz ve göğüs ağrısı ile başvuran genç erkek hasta başvurusu ile karşılaşmışızdır. Şu an herkes ‘Sigara da içiyor mu? Zayıf mı? Uzun boylu mu?’ diye soruyordur. Ön tanılarımızdan ilki tabii ki spontan pnömotoraks.. Bu hastalar çoğunlukla hemodinamik açıdan herhangi bir parametresinde bozukluk olmayan, oksijen saturasyonu gayet iyi, yalnızca ağrıdan şikayetçi kişiler olurlar. Pnömotoraks hacimi ise hayli geniş bir aralıktadır (kimileri beklenmedik şekilde büyük, kimileri ise oldukça küçük). Tedavi ise özellikle büyük hacme sahip hastalarda tüp torakostomidir ya da şu ana kadar hep öyle bilinegelmiştir. Bu konuda European Respiratory Journal’da yayımlanmış bir makale, bazen çözümün tüp torakostomi olmadan basit iğne yöntemi ile sağlanabileceğinden bahsetmektedir. Makaleye ve dayanağı olan araştırmaya buradan ulaşabilirsiniz.

Spontan pnömotoraks geleneksel olarak primer (PSP) ve altta yatan sebebe bağlı (sekonder-SPS) pnömotoraks olarak ikiye ayrılır. Spontan pnömotoraks tedavisinde birbiriyle çelişen birçok kılavuz yayınlanmıştır. Altta yatan sebepler ve rekürrensine ait epidemiyolojik araştırmalar oldukça azdır. Sigara en iyi bilinen risk faktörü olduğu için sigarayı bırakmak rutin olarak önerilir. Bu hastalık genellikle genç erişkinlerde görülür. Bu sebeple önleyici tedaviler için ana kitle genç erişkinlerdir. Yaygın inanış lokalize bir bülün patlamasıyla oluştuğu olsa da, artık viseral plevra altındaki akciğer parankiminde amfizem benzeri değişikliklere bağlı olduğuna dair kanıtlara sahibiz. Yine perifer akciğer dokusunun yoğunluk ve gözenekliğinde azalmadan da bahsedilmektedir. Bu bulgular diffüz yapılan plöredezisin lokalize cerrahi yöntemden (tüp torakostomi) neden daha iyi sonuçlar verdiğini açıklar nitelikte. Çoğu PSP’de minimal semptom olmakta veya hiç semptom olmamakta, bu sebepten European Respiratory Society hastanın tomografi veya x-ray görüntüsüyle tedavi kararı vermek yerine, semptom bazlı kararlar verilmesini önermektedir. Tansiyon pnömotoraks ise ayrıca tartışılmalıdır.

Geçtiğimiz yıllarda spontan pnömotoraks tedavisinde konservatif yaklaşımın daha fazla benimsendiği görülür. Bunun sebebi plevral kavitedeki havanın iyi desteklenmesinden kaynaklanmaktadır (burada anlatılmak istenen korunaklı bir hava olduğu, problem yaratma olasılığının düşük olduğu yönünde). Göğüs hastalıkları uzmanları tarihsel olarak tüberküloz tedavisindeki indüklenmiş artifisiyel pnömotoraks (tüberküloz tedavisinde kullanılan, klinisyen eliyle yaratılan küçük pnömotoraks) sebebiyle bu konuya aşinadır. Çünkü işlem sonrası aynı aparatla ayaktan havanın aspirasyonu yapılmaktaydı. Göğüs tüpünün pratiğe dahil olmasıyla beraber tüp torakostomi dünya çapında yaygınlaştı ve göğüs cerrahlarının kullanımı sebebiyle hastaneye yatırılarak tedavi edilmeye başlandı. Daha sonraları birçok randomize çalışma, basit iğne aspirasyonu ile tedavi edilen pnömotoraks vakalarında rekürrensi artırmadan hastanede kalış sürelerinde azalmayı sağladığı, bazı kılavuzlarda ise ilk seçenek tedavi olarak değerlendirilebileceği yazmaktadır. Bununla beraber bütün bu çalışmalar primer spontan pnömotorakslar için geçerlidir, yalnızca bir çalışmada 8 SPS ele alınmıştır.

Bu konuyla ilgili European Respiratory Journal’da spontan pnömotorakslı 127 hastadan oluşan ve her iki tedavi yönteminin karşılaştırıldığı bir randomize çalışma vardır.1 Bu çalışma birçok konuda ilginçtir. Bunlardan biri bu çalışmanın multidisipliner (göğüs hastalıkları, göğüs cerrahisi ve halk sağlığı uzmanları- kimileri daha az deneyimli) bir çalışma olmasıdır. Bir diğeri çok merkezli ve azımsanmayacak sayıda SPS hastası içermesidir (48 hasta). Çalışmaya göre basit iğne aspirasyonu ile tedavi daha kısa yatış süresi ve daha yüksek başarı oranı sağlamakta. İlginç olan ise bu iki parametre PSP ve SPS için ayrı ayrı hesaplanmış ve her ikisi içinde benzer çıkması. İğne aspirasyonu sonrası hiç komplikasyon görülmezken, tüp takılması sonrası 15 hastada kompikasyona rastlanmıştır. Bu sonuçlar oldukça yeni ve klinisyenlerin tedavi tavsiyelerini değiştirebilecek niteliktedir. Eğer bu durum benzer çalışmalarla doğrulanırsa spontan pnömotoraks ilk epizodunda gözlem veya tedavi gerektiren hastalarda basit iğne aspirasyonu önerilebilir. Hava açlığı durumları dışında, tip torakostomi ağrılı bir işlem olmasının yanısıra, beraberinde bazı komplikasyonları da getirir. Bu yüzden ilk epizod pnömotoraks tedavisinde ayaktan tedaviyi daha iyi tanımlamamız ve daha az maliyetli tedaviler ortaya çıkarmamız gerekmektedir.

British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010’a göre2
  • Pnömotoraks tedavi yönetiminde hastanın kliniği pnömotoraks boyutundan daha önemli bir yere sahiptir.
  • Büyük ve küçük pnömotoraks ayrımında, görünür akciğer sınırının göğüs duvarına uzaklığı belirleyicidir (>2 cm).
  • Küçük pnömotorakslı PSP hastalarında gözlem seçilecek yöntemlerden biridir. Seçilmiş bazı büyük pnömotorakslı hastalarda gözlem önerilebilir.
  • İğne (14-16 G) aspirasyon (İA), büyük çaplı (> 20 F) göğüs tüpleri kadar etkilidir ve hastanede yatış süresini kısaltabilir.
  • SSP’li çoğu hasta, küçük göğüs dreninin takılmasını gerektirecektir.
Türk Toraks Derneği’nin 2016 Plevra Hastalıkları Tanı ve Tedavi Rehberi’ne göre (http://www.toraks.org.tr/userfiles/file/Plevra_Hastaliklari_Tani_ve_Tedavi_Rehberi.pdf?menu=290)
  • İlk spontan pnomotoraks atağında iğne aspirasyonu veya tüp torakostomi etkindir.
  • Primer spontan pnömotoraksta küçük çaplı göğüs tüpüne takılmış Heimlich valvi de tedavide etkindir.
Son Not:

Yukarıda adı geçen kılavuzlarda da özetinden bahsetmeye çalıştığım makalede olduğu gibi gözlem ve basit iğne tekniği yararlı gözükmektedir. Belki de ileride klinik pratiğimizde spontan pnömotoraksa yaklaşımımız oldukça değişecek ve tüp torakostomi uygulama sıklığı azalacaktır.

Editör: Dr. Nurettin Özgür Doğan

Kaynaklar
  1. 1.
    Thelle A, Gjerdevik M, SueChu M, Hagen O, Bakke P. Randomised comparison of needle aspiration and chest tube drainage in spontaneous pneumothorax. Eur Respir J. 2017;49(4).
  2. 2.
    Du R, Maskell N. Introduction and methods: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010;65 Suppl 2:ii1-3.

Uçakta Doktor Yok Mu?

blank

Merhabalar…

Bugün sizlerle biraz da ısınan havaların etkisiyle ve tatil modunun kan dolaşımındaki yerini almasıyla farklı bir konuyu paylaşacağız. İlham aldığımız makalelere buradan ve buradan ulaşabilirsiniz. Yazımızın tamamını okumanızı ummakla birlikte zamanı olmayan okurlarımız yazımızın sonunda sıralanan maddelere göz atabilirler.

İyi okumalar…

Herşey güzel , hava fazlasıyla sıcak, artık tatil zamanı. Herşey hazır, havalimanına zar zor yetişildi, bavulunuz verildi, check in tamam. Hep olduğu gibi uçak içindeki anonslar sizin ayakta uzun süre beklemenize engel olamadı ve sonunda her zamanki gibi pencere kenarındaki koltuğunuzdasınız. Yanınıza da kimse oturmadı. Harika. Ama üç sıra önünüzdeki yolcu sürekli öksürüyor ve mesleki olarak ilginizi çekmiyor değil . Acaba ne hastalığı var , bana da bulaşır mı, tatilde hasta olmasam bari diye düşünmeden edemediniz. Kemerler bağlandı, aygıtlar kapandı, uçak havalandı bile. Artık nöbet sonrası uykumu rahat rahat alabilirim dediniz ve başınızı yasladınız. Tatil için hep gitmek istediğiniz yere doğru yoldasınız, birşey unuttum mu acaba diye düşünüyordunuz ki tam o sırada önünüzdeki o öksüren yolcunun kötüleştiğini duyuyorsunuz. Bir anons.

-Sayın yolcularımız, aranızda bir doktor varsa kendisini kabin ekibine tanıtması rica olunur.

Uçakta doktor  mevcudiyeti sorgulanıyor. İhtiyaç aşikar. Zihin çalışmaya başlıyor. Hastanede değilsiniz yerden metrelerce yüksektesiniz, dinamikler çok farklı, teknik imkanlarınızın hastanedeki gibi olma şansı yok.  Acil tıp uzmanlık alanınız ama yapabilecekleriniz fazlasıyla kısıtlı ya solunum dinamikleri havalanan bir uçakta farklı ise hasta yönetimi nasıl olmalı? Yok canım! Diyelim ki müdahale ettim olası komplikasyonu nasıl yönetilebilir ki? Uçakta insan vücudu ile ilgili ne değişir ki?

Reklam

Hadi başlayalım…

Normal ticari uçuşlar troposfer ve stratosfer arasında yaklaşık 32.000 -45.000 feet arasında gerçekleşmektedir. Troposferin üzerinde uçaklar daha pürüzsüz bir şekilde daha az türbülans ve kötü hava koşullarını tecrübe ederek uçabilmektedir. Biz yolcular ise yüksek irtifadan kaynaklanan atmosferik durumlardan basınçlı bir kabin ortamı ile korunmaya çalışılmakta.

Bahsedilen bu yüksekliklerde basınç yaklaşık olarak 0,2-0,3 atm’dir. Bunu dengelemek için kabin ne kadar basınçlı olursa olsun bu basınç deniz seviyesindeki basınç ile aynı seviyede değildir ki böyle olması uçakların kabul edilemez derecede ağır ve yapımları için oldukça pahalı olması ile sonuçlanacaktır. Uçak kabinleri tipik olarak 6000-8000 feet yükseklik aralığında basınçlandırılmışlardır.

Uçak kabinindeki bu basınç  düşüklüğü kabin içindeki solunan havadaki parsiyel oksijen basıncında azalmaya neden olur ve bu da özellikle kalp ve akciğer hastaları için ek sorun oluşturabilir. Düşen parsiyel oksijen basıncı, hafif hipoksemi ve buna bağlı olarak oksijen saturasyonunda azalma ve ılımlı bir kompansatuar hiperventilasyon ve taşikardi ile sonuçlanabilir. Sağlıklı bireylerde dahi arteriyel oksijen satürasyonunda %3-5′ lik bir azalma bu nedenle görülebilir ki uçakta müdahale eden sağlık personeli bu durumun farkında olmalıdır.

Reklam

Boyle yasası : Gaz hacmi, ısı ve kütle sabit tutulduğunda basınç ile ters orantılıdır. Yani uçakta azalan basınç insan vücudunda kapalı gaz içeren kompartmanlarda hacim artışına neden olabilir.

Barotitis Media

Üst solunum yolu enfeksiyonları, orta kulak enfeksiyonları, kronik efüzyonlar veya allerjiler nedeni ile östaki tüpü konjesyonu ile ilgilidir. Kalkış ve inişlerde kulak ağrısı ile sonuçlanır. Timpanik membran perforasyonuna neden olabilir.

Östaki tüpünü açmak için yutkunulabilir. İnfantların yutkunması sağlamak için özellikle inişlerde emmeleri için bir emzik verilebilir. Daha büyük çocuklar ve erişkinler Valsalva manevrasından fayda görebilirler.Bu burun deliklerinin kapatıldığında burundan nefes verilmesine çalışılması ile sağlanabilir (dalgıçlar gibi).

Reklam

Barodontalji

Dental apse gibi daha önceden mevcut diş hastalıkları olan hastalarda kabin basıncı değişiklikleri diş ağrısına neden olabilir.

Azalan kabin basıncı nedeniyle oluşan intraluminal gaz ekspansiyonu, abdominal  rahatsızlığa neden olabilir.Bu nedenle hastalarımız:

  • Abdominal cerrahi sonrası 10 gün boyunca uçak yolculuğundan sakınılmalıdır.
  • Kolon içine çok miktarda gazın verildiği kolonoskopi gibi işlemleri takiben havayolu ile yolculuktan önce 24 saat kadar sakınılmalıdır.
  • Laparoskopik görüntüleme sonrası, intraabdominal kavite içinde oluşabilecek rezidüel CO2 gazı nedeniyle uçak ile yolculuktan yaklaşık 24 saat sakınılmalıdır. Ayrıca,
  • Nöroşirurijikal müdahale sonrası uçak ile ulaşımdan yaklaşık olarak 7 gün boyunca sakınılmalıdır.
  • Retina dekolmanı operasyonunda sülfür hexafluride kullanıldı ise 2, perfluoropropane kullanıldıysa 6 hafta uçak yolculuğundan sakınılmalıdır. Diğer intraoküler prosedürler ve penetran göz yaralanmaları için bu süre 1 hafta olmalıdır.

Uçakta özellikle hızlı kalkışlarda  barotravma oluşturabilecek :

  • Pnömotik splintler
  • Feeding tüpleri
  • Üriner kataterler
  • Kaflı endotrakeal tüpler ve
  • Kaflı trakeostomi tüpleri için dikkatli olunmalıdır (kaflara gaz ekspansiyonu riskine karşı hava yerine su konulabilir).

Bu cihazlar dikkatli bir şekilde takip edilmeli ve fazla ekspansiyondan şüpheleniliyorsa parsiyel  deflasyon düşünülmelidir. Feeding ve infüzyon tüplerinin ağzı mutlaka kapalı olmalıdır.

Pnömotoraks

Kistik akciğer hastalığı, daha önce pnömotoraks veya torasik cerrahi geçirmiş olmak ve kronik pnömotoraks mevcudiyeti, hava yolculuğu sırasında pnömotoraks riskini arttırmakta ve kalkışta küçük ve asemptomatik bir pnömotoraks,  plevral boşluktaki havanın genişlemesi ile önem arzedebilmektedir.

Dalış Sonrası Uçuş

Tam anlamıyla dekompresyon hastalığı riskini ortadan kaldırmamakla birlikte,  dalış sonrası 24 saatten daha uzun bir süre yüzeyde kalındıktan sonra uçak ile yolculuk yapılması önerilmektedir. Dalış sonrası araba, otobüs veya yürüyüş ile dalış yerinden daha yüksek rakımlara çıkış içinde aynı risk söz konusu olduğundan aynı öneri göz önünde bulundurulmalıdır.

Uçakta Enfeksiyon Bulaşı

Uçak yolculuğu sırasında, uçak kabinlerinde havayolu ile bulaşan patojenlerin çapraz enfeksiyon riski, kabin havasının kalitesiyle veya uçağın kalabalık olması ile değil, uçuş süresi ( 8 ve daha fazla saat uçuş artan risk oluşturmaktadır) ve patojeni taşıyan yolcuya yakınlık (iki sıra yakınında oturmak artmış risk oluşturmaktadır) ile ilişkilidir.

Reklam

Çözüm: Bulaşıcı bir hastalıktan şüpheleniliyorsa, hasta yolcudan yüz maskesi kullanmasını rica edin (uçakta  ilk yardım kitinde bulunması gerekmektedir)(WHO önerisi). Hastayı izole etmeye ve yanındaki yolcuların yerini değiştirmeye çalışın ve bunu uçuş ekibi ile görüşün.

Kabin havasının nemi, artan maliyet, olası ekipman ağırlığı  ve yapısal korozyonun önlenmesi adına minimalizedir. İdeal hava neminden uzak olmak dehidratasyona (sıvı tüketilmelidir) ve kuru inflame üst solunum yolu mukozası oluşturarak öksürüğe neden olabilir ve reaktif havayolu hastalığını arttırabilir.

Yumuşak kontakt lens takan yolcularda kuru göz oluşabilir (yapay göz damlası kullanılabilir).

Uçakta Sağlık Durumu Bozulan Yolcu veya Kabin Ekibine Müdahale Edilmesi

  • Özel ekipmanların olmadığı izole bir çevre, zorlu bir tecrübe yaşamanıza neden olabilir. Sakin, tutarlı, profesyonel bir tavır, hasta, kabin ekibi ve diğer uçak yolcuları için  daha az stresli bir ortamın sağlanmasına katkıda bulunacaktır.
  • Sağlık profesyonelleri  olası bir anonsa sadece lisansları var ise yanıt vermelidirler. Kabin personeli bunu sizden talep edecektir. Tıp doktoru olduğunuzu gösteren bir kimlik gösterememeniz durumunda karar sorumlu kaptan pilota bırakılacaktır.
  • Alkol alıyorsanız anonsa yanıt vermeyin.
  • Bir uçuş görevlisinden,acil müdahale boyunca size yardımcı olmasını talep edin. Bu sürekliliği sağlayacak ve ihtiyaç duyulan ekipmanlara erişimi ve kokpit iletişimini sağlayacaktır.
  • Uçakta bir ilk yardım bir de doktor kiti bulunacaktır. Doktor kiti sadece doktor mevcudiyetinde açılır. Uçak personeli gerekli ve uygun görülen durumlarda sadece ilk yardım kitini kullanabilir.Kabin ekibi, ilaç tedavisi uygulayamaz ve tıbbi müdahale yapamaz, sadece doktora yardımcı olur. Doktor bulunamadığı durumlarda, varsa refakatçisinden onay alınarak kabin ekibi tarafından hasta yolcuya ilk yardım uygulanır.
  • Hikaye alımı dil nedeniyle zorlu olabilir. Bir yolcu veya hastanın ailesinden biri bu konuda çevirmen olarak size yardımcı olabilir ya da kabin ekibinden yardımcı olması için birini bulmak adına anons yapmasını isteyebilirsiniz.
  • NEJM’ de yer alan bir makaleye göre uçuş sırasında meydana gelen en sık görülen tıbbi sorunlar senkop, presenkop, solunum sistemi semptomları ve bulantı kusmadır.
  • Hastanızın vital bulgularını olayın başında edinin ve kaydedin.
  • Fizik muayene, titreşim, yer darlığı ve kabin ambiyansı nedeniyle kısıtlı olabilir. Kalbin akciğerlerin ve abdomenin oskültasyonu neredeyse imkansızdır.
  • Bir yolcunun bakımı  ve değerlendirilmesi için daha iyi koşullar hastanın daha açık bir alana (ör. uçağın arka kısmına) taşınmasını gerektirebilir. Hastaya koridorda müdahale edilmesinden, uçuş ekibi hareketlerini kısıtlayacağı için sakınılmalıdır.
  • Gerek duyulması halinde diğer yolculardan ek tıbbi ekipman talep edilebilir (hipoglisemi şüpheli hastanız için diyabetli bir yolcudan glukometre alabilmek için anons istenebilir).
  • Ek yardım istemekten çekinmeyin. İv damaryolu açmak için yardım istemek adına uçaktaki diğer yolcular arasından bir hemşire ya da ATT aranabilir, anons edilebilir.
  • Bilgi sahibi olmadığınız prosedürleri uygulamayın.

Uçağın Acil İniş İçin Yönlendirilmesi Gereken Durumlar

  • Rahatlamayan göğüs ağrısı
  • Nefes darlığı
  • Ciddi karın ağrısı
  • İnme
  • Persistan cevapsızlık
  • Refrakter nöbet
  • Ciddi ajitasyon

Güzel bir yaz mevsimi geçirmeniz dileğiyle…

Toraks Projesi 1: Pnömotoraks

blank

#toraksprojesi Haziran 2015 itibariyle başladı. Proje için mail ve twitter adreslerime birçok soru geldi, aşağıdaki soruların hepsi sizlerin soruları. Beni kendim sorup kendim cevaplamak zahmetinden kurtardığınız için ayrıca teşekkür ederim. Sorulara olabildiğince güncel literatür, FOAM sayfaları, FOAM derlemeleri ve sosyal medyadaki tartışmalar üzerinden yanıtlar bulmaya çalıştım. İyi okumalar..

 

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli bilgilere yer verilmiştir. Aşağıdaki cevaplar; henüz bir klasik tıp kitabının içinde kendine yer bulamamış olabilir, tartışmalı olabilir, hatta nadiren çoğu tıp otoritesi tarafından güncel olarak kabul görmüyor da olabilir. Yazıda; hiçbir makale, FOAM verisi ve derlemesinin birebir çevirisi kullanılmamıştır, bolca yazar yorumları bulunmaktadır ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda hem güncel literatürü takip etmeniz, hem de insanların uygulamalarına kulak kabartmanız tavsiye edilir.

 

1. Pnömotoraks vakalarında ne zaman tüp torakostomi düşünülmelidir?

Basit soruların cevabı hemen her zaman komplekstir, bilirsiniz. Komplike soruların cevabına ise yeterli veri yokluğundan ya da az veriye sahip olduğunuzdan tek ve kolay bir cevap verirsiniz. Bu sorunun cevabını parça parça verelim:

 

British Thoracic Society’nin en son 2010 yılında güncellenen kılavuzuna göre, spontan pnömotorakslarda (primer veya sekonder; yani altta yatan akciğer parankim hastalığı olsun veya olmasın) hastanın çekilen akciğer grafisinde hilus düzeyindeki çökmeye bakılması öneriliyor. Eğer bu düzey > 2 cm ise VEYA hastanın solunum sıkıntısı varsa, sekonder spontan pnömotorakslarda tüp torakostomi, primer spontan pnömotorakslarda ise öncelikle 16-18 G’luk kanülle aspirasyon öneriliyor. Aşağıda ayrıntılandırdığım algoritme göre; spontan pnömotoraksta tüp torakostomi endikasyonları;

 

  1. Primer spontan pnömotoraks; hiler çökme > 2 cm veya solunum sıkıntısı var; aspirasyon girişimi başarısız oldu.
  2. Sekonder spontan pnömotoraks (altta yatan AC hastalığı); hiler çökme > 2 cm veya solunum sıkıntısı var.
  3. Sekonder spontan pnömotoraks (altta yatan AC hastalığı); hasta ilk başta stabil olmasına rağmen, aspirasyon denemesi başarısız (çökme > 1 cm)

 

Şekil 1

 

Burada algoritmin en başına da dikkat etmemiz gerekiyor. Eğer hastanın hemodinamisi en baştan anstabilse veya pnömotoraks bilateralse; bu algoritmin aşamalarını atlayarak, hastaya doğrudan tüp torakostomi uygulanması gerekiyor. Bunun içinde tansiyon pnömotoraks ve her ne kadar spontan pnömotoraksların çok küçük bir kısmını teşkil etse de hemotoraksın eşlik ettiği pnömotoraks olguları da geliyor.

 

2010 yılından beri spontan pnömotoraks yönetiminde neler değişti peki? 1983 yılında HJ Heimling’in tanıttığı Heimlich valfinin önemi, 2013 yılında Thorax’ta yayınlanan bir sistematik derlemeyle tescillendi. Tüp torakostomi yapmadan tek yönlü valf sistemleriyle taburculuk çabasının altında yatan nedenlerden en önemlisi de, muhtemelen tüp torakostomi sonrasında hastaların uzun süren hastane yatışlarını, oluşacak hastane infeksiyonlarını ve en nihayetinde maliyeti düşürmek doğal olarak. Ciddi hasta seçim biası ve yayın biası olduğunu da hesaba katarak bir değerlendirme yapacak olursak, spontan pnömotorakslarda tüp torakostomi yerine Heimlich valfi seçilmesinin başarısı %85.8, hiç de azımsanmayacak bir oran. Aşağıda bu sistematik derlemeden aldığım tabloyu da ekliyorum:

Reklam

 

Şekil 2

 

Peki spontan pnömotoraks dışındaki hastalarda ne yapacağız?

Travma sonrası pnömotoraksta ilk ve klasik bilgi, bu hastaların hepsinin tüp torakostomiyle tedavi edilmesi yönünde. Çünkü bildiğiniz gibi travmatik pnömotoraksa; hemotoraks, kot fraktürü, yelken göğüs, AC kontüzyonu gibi ek patolojiler eşlik edebiliyor. Mekanik ventilasyon altındaki (ve hatta toraks travmasında sık kullanılmasa da noninvaziv mekanik ventilasyon altındaki) hastalarda her durumda tüp torakostomi uygulanması öneriliyor. Hastanın minimal pnömotoraksı olsa dahi. Travmatik pnömotoraks hastalarında sormamız gereken soru aslında, hangi hastaya tüp torakostomi uygulanmaz sorusu. Bunların başında da AC grafisinde göremediğiniz, fakat BT’de çıkan pnömotorakslar (okkült pnömotoraks) geliyor.

 

Injury’de 2009’da yayınlanan bir araştırmanın sonuçlarına göre; ISS skorları aynı olan künt toraks travması sonrası okkült pnömotoraks hastalarında; tüp torakostomi uygulanan ve sadece izlenen iki grupta benzer mortalite sonuçlarına (%11.4 vs %9.1) erişilmiş, fakat hastaların hastane yatış süreleri bekleneceği gibi izlem grubunda daha kısa bulunmuş. Kısacası travmatik pnömotorakslarda, dikkatinizi BT’de saptadığınız pnömotoraks yerine diğer yaralanmalara vermeniz daha yerinde olabilir.

 

Bir de iatrojenik pnömotoraks kavramı var bildiğiniz gibi. Önce öne süreceğim iki hipotezle başlayalım:

1. Akciğer parankimine giren her sivri cisim, pnömotoraksla sonuçlanmaz.

2. İatrojenik olarak akciğerde oluşan hasarın şiddeti, önceki parankim hastalığının varlığına göre değişkenlik gösterir.

 

İlk kabulümüzü tartışalım: Transtorasik iğne biyopsisi sonrası pnömotoraks insidansı yaklaşık %20, bununla birlikte subklavian ven kateterizasyonunda pnömotoraks insidansı biraz daha önde olmakla birlikte (%2.3 subklavian, %0.1 internal juguler), santral venöz kateterizasyonda bu sayılar beklendiği kadar yüksek de değil. Tansiyon pnömotoraksa gidiş ise, bazı olgu sunumlarına konu olacak kadar nadir. O zaman sakin olabiliriz, çok korkunç bir tablo (veya risk) yok ortada.

İkinci bilgiyi tartışalım: Yani acil servise iatrojenik pnömotoraks için yönlendirilen veya acil serviste “oluşturulan” pnömotorakslarda altta yatan hastalıklar.. Bu hastalarda altta yatan neden oldukça değişken olduğundan (malignite, fibrotik hastalıklar, bül varlığı vs) bu konuda araştırma planlamak ve hastaları homojenize etmek oldukça zor; bu nedenle literatür, iatrojenik pnömotoraks nelere yol açtı, inanamazsınız tarzında ve bizlere bir şey vermeyen makalelerle dolu. Esas konumuza dönelim, bu hastalara ne zaman tüp takacağız peki? Bunun için de en başta bahsettiğimiz kriterler kullanılabilir aslında. Pnömotoraks; tansiyon pnömotoraksa yol açmadıysa, büyümüyorsa (hava kaçağı devam etmiyorsa) ve altta yatan ciddi parankim hastalığı mevcut değilse; muhtemelen oksijen tedavisine yanıt alınacak ve rekürrens olmayacaktır. Ama bunun için kesin konuşmamızı sağlayacak veriler elimizde yok ve olması da pek mümkün değil.

 

Son Not: 2001 yılında Chest dergisinde yayınlanmış olan ve “Delphi konsensüsü” diye adlandırılan belge (kılavuz dersem incinenler olur), küçük-stabil primer spontan pnömotorakslar için 3-6 saatlik izlem ve kontrol AC grafisinde pnömotoraksta büyüme yoksa taburculuk önermekte. Küçük-stabil sekonder spontan pnömotorakslarda ise yatış VEYA aspirasyon sonrası izlem önerilmekte. Kısacası 3-6 saatlik izlemin, iatrojenik pnömotoraks ve travmatik pnömotoraks için geçerli olmadığını, bu kılavuzun sadece spontan pnömotoraksları kapsadığını belirtelim.

Reklam

 

2. Büyük bir pnömotoraksı herkes tanır, ama minimal bir pnömotoraks olduğunda bize alarm veren bulgular neler olabilir? Pnömotoraks, ne kadar büyük olursa klinik olarak anlamlı kabul edilmelidir?

Küçük pnömotoraksların yönetimini yukarıda olabildiğince ayrıntılandırdım. Sadece BT’de görülen okkült pnömotoraksların yönetimiyle ilgili ise, elimizde gerçekten yeterli veri yok. BT kullanımının artmasıyla birlikte okkült pnömotoraks tanımının içine giren hasta sayısında da dramatik bir artış var doğal olarak. Pan CT çekilen çocuklar bu yakalanan pnömotoraksların aslında tipik örnekleri. 2012 yılında Journal of Pediatric Surgery’de yayınlanan bir makalede, künt travma sonrasında başvuran ve okkült pnömotoraks olduğu tespit edilen 51 çocukta, BT’de tespit edilen okkült pnömotoraksların tümü <27 mm’ymiş. 48/51 hasta girişim yapılmaksızın takip edilirlerken, 3 hastada tüp torakostomi ihtiyacı olmuş; bunlar ise bilateral pnömotoraks olan veya hava kaçağı devam eden hastalar. Aynı çalışmada <16.5 mm olan pnömotorakslar her durumda tüp torakostomi gerektirmeyecek güvenlik sınırının içinde değerlendirilmiş.

 

Peki küçük bir pnömotoraksta bize alarm veren bulgular neler olabilir? Hangi hastalara BT çekelim de, okkült pnömotoraksı görmeye çalışalım? Aslında burada amacımızın okkült pnömotoraksı değil, toraks BT’deki diğer patolojileri yakalamaya çalışmak olduğu net (travma hastaları için), progrese olmayan ve uygun izlem süresinde hava kaçağı devam etmeyen hastaların çoğuna sonuçta girişim uygulanmıyor. X-ray’de mutlaka bazı işaretler vardır ama derseniz; sizleri Matsumoto ve arkadaşlarının 2011 yılında Annals of Emergency Medicine’de yayınladıkları olgu sunumuna götürebilirim: Olgu sunumunun kısa özeti şu; toraks travması olan hastaya AC grafisi çektiniz ve tamamen normal çıktı, toraks USG yaptınız pnömotoraksı yine göremediniz, bu durumda “oblik” akciğer grafisi çekin diyor. Özellikle anterior pnömotoraks tanısında hiç de yabana atılmayacak bir görüntü kalitesiyle pnömotoraksı izleyebiliyorsunuz. BT çekmeden pnömotoraksı bu kadar istekle aramak, ancak Japon azmiyle mümkün olabilir. Aşağıdaki fotoğrafta şekli ve grafiyi görmeniz mümkün.

 

Şekil 4

 

Bunun dışında küçük pnömotoraksların tanısının konmasında yararlanabileceğimiz USG isimli bir cihaz var biliyorsunuz. Benim kişisel olarak pek sevmediğim, fakat yapılan araştırmalara da sessiz kalamadığım bu cihaz, okkült pnömotoraksları da kolaylıkla yakalayabiliyor (yukarıda bir olgu sunumu olarak verdiğim USG negatif – X-ray pozitif pnömotoraksa lütfen marjinal bir örnek gözüyle bakın). Peki gold standart olarak BT’yi alırsak, USG’nin sensitivitesi ve spesifisitesi ne? Sırasıyla %92.0 ve %99.4. Bunu bize Chest’te 2008’de yayınlanan bir travmatik pnömotoraks serisinin sonuçları söylüyor. X-ray’in bu hastalarda sensitivitesinin %52’ye düştüğünü de belirtelim. Kısaca belirtecek olursak, bu hastalara yapılacak toraks USG, hata payınızı çok ciddi oranda düşürecektir.

 

Akciğer grafilerinde atlanan pnömotorakslardaki bir sorun da, bakıyorum bakıyorum göremiyorum sorunudur, bazıları pnömotoraksı çok daha kolay yakalarken, bazıları oldukça zor görür. Burada basit bir hileyle pnömotoraks hattını daha görünür kılmanız mümkün. Yapacağınız şey basit; ekranınızdaki “renkleri tersine çevir” komutuyla kontrastınızı değiştireceksiniz. Aşağıda ALiEM’den aldığım bir örneği görmeniz mümkün. Yine de göremiyorsanız yapacak bir şey yok tabi.

Reklam

 

Şekil 5.1Şekil 5.2

 

Son olarak bu kadar konuşmuşken klinik belirti ve bulgulara girmek istemiyorum; eski çalışmalara konu olan çoklu kot kırığı olması, göğüs duvarında hassasiyet, eşlik eden hemotoraks, bilinen AC parankim hastalığı vs gibi ölçütlerle pnömotoraks var/yok demek günümüz için oldukça arkaik kalıyor; o kadar şüpheniz varsa BT çekmelisiniz bence.

 

3. Pnömotorakslı hastalarda CT’de volüm ölçümüyle ilgili bilinen bir denklem var mı?

Evet var, aşağıda yaptığınız ayrıntılı ölçümleri (cm cinsinden) nomogramda yerine koyarsanız pnömotoraks yüzdesine erişebilirsiniz, fakat bu bilginin acil tıp pratiğinde hiçbir işinize yaramayacağını belirtelim.

 

Şekil 3.1Şekil 3.2

Şekil 3.3

 

 

4. Tansiyon pnömotoraksta iğne torakostomi uyguladım, sonrası?

Tansiyon pnömotoraksta iğne torakostomi genellikle acil tıbbın (acil servisin) işi gibi anlatılsa da, aslında bu iş hastane öncesine ait. Herhangi bir nedenden tansiyon pnömotoraksa giden bir hastaya iğne torakostomi uygulanmadıysa, bu hastanın acil servise gelebilmesi bile zor bir ihtimal olarak görünüyor. Peki, tam o kritik aşamada hastayı yakaladık ve iğne torakostomiyi midklavikuler hattan ve 2. interkostal aralıktan uyguladık. Bu durumda bile geçmeniz gereken katları düşündüğünüzde, elinizdeki 5 cm uzunluğundaki branülle erkeklerin %17’sinde, kadınların ise %48’inde plevral boşluğa giremeyeceğinizi düşünmeniz gerekiyor. Bunu ben söylemiyorum, Türkiye kökenli bir çalışma söylüyor. Burada iğne torakostominin uygulanacağı optimal aralık; 5. interkostal aralık gibi görünüyor; bu halde özellikle kadın popülasyonda başarı şansınızın çok daha artacağını söylemek mümkün.

 

Peki şimdi sorunun cevabına geçebiliriz, ya sonrası? Hastane koşullarında yapılması gereken şey, hava çıkışını sağlayarak basit pnömotoraksa dönüştürdüğünüz tansiyon pnömotoraksa tüp torakostomi uygulamak. Tansiyon pnömotoraksla ilgili literatüre baktığımızda, akademisyenlerin bu konunun atipik prezentasyonlarıyla ilgilendiğini görüyoruz hep. Oysa bu konuda benim uzun zamandan beri aklımı kurcalayan başka bir sorun var: Acil servise kadar gel(ebil)miş bir tansiyon pnömotoraksta, iğne torakostomi yapmadan doğrudan tüp torakostomi yapmak, deneyimli bir hekimin ne kadar süresini alır sizce? Yani neden iğne torakostomiyle zaman kaybediyoruz?

 

Journal of Trauma’da 2012 yılında yayınlanmış olan bir hayvan çalışması bu soruya cevap arıyor, tansiyon pnömotoraks hastalarının sayıca azlığı ve etik problemler göz önüne alındığında, bu konuda iyi bir hayvan deneyi modeli oluşturulduğunu söyleyebiliriz. Domuzlarda oluşturulan bu tansiyon pnömotoraks modelinde, iğne torakostomilerin %26’sında mekanik problem (branülün kıvrılması, sıkışması vs) oluştuğunu, ama doğrudan tüp torakostomi uygulanan ve hatta iğne torakostomi başarısızlığı nedeniyle tüp torakostomiye dönülen hastalarda %100 perfüzyon başarısı sağlandığını belirtelim. Bence bir hayvan deneyi olsa da, bizlere yeterli mesajı veriyor bu çalışma.

 

5. Tüp torakostomi yerine plevral kateter kullanılamaz mı?

Burada soruyu soran doktor arkadaşımızın belirttiği marka ismini plevral kateter olarak değiştirdim. Kısacası sorumuz aslında bir plevral drenaj kateteri, pigtail kateter veya elimizde hiçbir şey yoksa bir santral venöz kateter yardımıyla pnömotoraksta AC ekspansiyonunu sağlayabilir miyiz?

Reklam

 

Hızlıca cevabı verelim; büyük ihtimalle tüm hastalarda sağlayamazsınız. Başarısızlık oranı primer spontan pnömotorakslarda %16.9, sekonder spontan pnömotorakslarda %52.6, hasta sayısı oldukça az olmakla birlikte iatrojenik pnömotorakslarda da %25. Bu oranlar yaptığınız işlemin riskiyle kıyaslandığında pek de düşük olmayan başarısızlık oranları. Eğer drene edeceğiniz şey bir sıvı olsaydı (örn. malign plevral effüzyon) başarınızın çok daha artacağını söyleyebilirdik (özellikle kateteri tıkamayacak bir sıvı).

 

Bu klasik bilgilerin ardından Eylül 2014’te Annals of Emergency Medicine’de, büyük spontan pnömotoraksı olan hastaların (apeksten çökme > 2-3 cm), pigtail kateterle, hem de taburcu edilerek de yönetilebileceğine dair bir makale yayınlandı. Buna göre, 2-4 gün içinde plevral hava tamamen rezolüsyona uğruyordu ve başarı oranı %78, 1 yıllık rekürrens oranı ise %26 idi. Bunun ardından Academic Life in Emergency Medicine (ALiEM) bir sosyal medya tartışması başlattı, tartışmaya BURADAN ulaşabilirsiniz. Buna göre, daha büyük çaplı bir RKÇ tasarlanması durumunda karşılaştırma gereciniz ne olurdu, bu kateteri kim takmalı ve bunun kendi acil servis pratiğinizde uygulanabileceğini düşünüyor musunuz gibi sorular yer almaktaydı.

 

Pigtail kateterle bu hastaları yönetmeye çalışmak başlı başına bir sorunken, bir de bu hastaları taburcu edip yönetmeye kalkmak, sanırım ülkemizde ciddi sorunlara yol açabilir. Bunun dışında, geçmiş literatür bize bugüne kadar tam tersini söylerken ve elimizde doğru dürüst dizayn edilmiş bir randomize çalışma mevcut değilken, sadece kostefektivite penceresinden bakmak da (tüp torakostomi yok, yatış yok, herkes evinde tedavi oluyor) oldukça sorunlu bir bakış açısı bence. Böyle şeyler yapmayın.

 

Fakat amacımız plevral aralıktaki sıvının drenajı olsaydı farklı davranabilirdik. @CriticalCareNow (Haney Mallemat) bunun videosunu çekmiş bile, ben bu videoyu genellikle müziğini dinlemek için açıyorum, ama bence izleyebilirsiniz de..

 

 

6. Tüp torakostomi yapılan hastanın takip orderı nasıl düzenlenmelidir?

Bu benim için zor bir soru. Kimi acil tıp kliniği bu hastaları hemen yatırabiliyor, kimi ise kendi takip ediyor, en azından belli bir süre. O nedenle başka bir uzmanlık dalının sınırları içine çok girmeden soruyu cevaplamaya çalışayım: Bu hastayı ben takip etmek zorunda olsaydım, öncelikle vital işlerden başlardım: Bunlar; hastanın iyi oksijenizasyonunun sağlanması (saturasyon takibi ve diğer vital parametreler), belli aralıklarla kan gazı takibi, su altı drenaj sisteminin aktif çalışıp çalışmadığının takibi ve doğal olarak ağrının engellenmesi olurdu.

Peki hastalara proflaktik antibiyotik uygulayalım mı? Zor bir soru daha..

  • Primer spontan pnömotorakslarda tüp takılırsa uygulamayalım, kesitsel bir çalışma, ama öngörümüze uyuyor (J Cardiothorac Surg 2006). Bu hastaların zaten bilinen akciğer parankim hastalıkları yok, sorun yok.
  • Sekonder spontan pnömotorakslarda elde veri yok, altta yatan neden değişken, klinisyenin kararı önemli, sanırım uygulanabilir.
  • Travmatik pnömotoraks – hemopnömotorakslar için Eastern Association for the Surgery of Trauma kılavuzu, olumlu-olumsuz görüş bildiremeyiz diyor; buna karşın British Journal of Surgery’de yayınlanan bir metaanaliz, antibiyoterapi alan toraks travmalarında ampiyem gelişiminin üçte bir oranında azaldığından bahsediyor (OR: 0.32, %95 GA:0.17-0.61). Uygulanmalı.

 

7. Tüp torakostomi sonrasında ekspanse olmuş bir akciğerde tüp ne kadar sonra çıkarılmalıdır?

Bu sorunun doğru cevabı, hava kaçağının kesilmesidir. Ama bence bu iş kesinlikle acil tıp uzmanının işi olmamalı. Tüp torakostomi uygulanan her hastanın yatacağını ve eninde sonunda bu işin geri kalanını yapacak birinin de olacağını ümit etmeliyiz.

 

Kaynaklar
  1. MacDuff A, Arnold A, Harvey J; BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010;65 Suppl 2:ii18-31.
  2. Heimlich HJ. Heimlich valve for chest drainage. Med Instrum 1983;17(1):29-31.
  3. Brims FJ, Maskell NA. Ambulatory treatment in the management of pneumothorax: a systematic review of the literature. Thorax 2013;68(7):664-9.
  4. Kanıta Dayalı Acil Travma Yönetimi Kursu Ders Notları, 2013 .
  5. Wilson H, Ellsmere J, Tallon J, Kirkpatrick A. Occult pneumothorax in the blunt trauma patient: tube thoracostomy or observation? Injury 2009;40(9):928-31.
  6. Vinson DR, Ballard DW, Hance LG, Stevenson MD, Clague VA, Rauchwerger AS, Reed ME, Mark DG; Kaiser Permanente CREST Network Investigators. Pneumothorax is a rare complication of thoracic central venous catheterization in community EDs. Am J Emerg Med 2015;33(1):60-6.
  7. Çubuk S, Yücel O. Some tricks in iatrogenic pneumothorax. Am J Emerg Med 2015 Feb 14 doi: 10.1016/j.ajem.2015.02.014.
  8. Notrica DM, Garcia-Filion P, Moore FO, Goslar PW, Coimbra R, Velmahos G, Stevens LR, Petersen SR, Brown CV, Foulkrod KH, Coopwood TB Jr, Lottenberg L, Phelan HA, Bruns B, Sherck JP, Norwood SH, Barnes SL, Matthews MR, Hoff WS, Demoya MA, Bansal V, Hu CK, Karmy-Jones RC, Vinces F, Hill J, Pembaur K, Haan JM. Management of pediatric occult pneumothorax in blunt trauma: a subgroup analysis of the American Association for the Surgery of Trauma multicenter prospective observational study. J Pediatr Surg 2012;47(3):467-72.
  9. Matsumoto S, Kishikawa M, Hayakawa K, Narumi A, Matsunami K, Kitano M. A method to detect occult pneumothorax with chest radiography. Ann Emerg Med 2011;57(4):378-81.
  10. Soldati G, Testa A, Sher S, Pignataro G, La Sala M, Silveri NG. Occult traumatic pneumothorax: diagnostic accuracy of lung ultrasonography in the emergency department. Chest 2008;133(1):204-11.
  11. Roberts and Hedges, Clinical Procedures in Emergency Medicine
  12. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, Luketich JD, Panacek EA, Sahn SA; AACP Pneumothorax Consensus Group. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest 2001;119(2):590-602.
  13. Akoglu H, Akoglu EU, Evman S, Akoglu T, Altinok AD, Guneysel O, Onur OE, Eroglu SE. Determination of the appropriate catheter length and place for needle thoracostomy by using computed tomography scans of pneumothorax patients. Injury 2013;44(9):1177-82.
  14. Martin M, Satterly S, Inaba K, Blair K. Does needle thoracostomy provide adequate and effective decompression of tension pneumothorax? J Trauma Acute Care Surg 2012;73(6):1412-7.
  15. Cho S, Lee EB. Management of primary and secondary pneumothorax using a small-bore thoracic catheter. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;11(2):146-9.
  16. Moore FO, Duane TM, Hu CK, Fox AD, McQuay N Jr, Lieber ML, Como JJ, Haut ER, Kerwin AJ, Guillamondegui OD, Burns JB; Eastern Association for the Surgery of Trauma. Presumptive antibiotic use in tube thoracostomy for traumatic hemopneumothorax: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg 2012;73(5 Suppl 4):S341-4.
  17. Olgac G, Aydogmus U, Mulazimoglu L, Kutlu CA. Antibiotics are not needed during tube thoracostomy for spontaneous pneumothorax: an observational case study. J Cardiothorac Surg 2006;1:43.
  18. Bosman A, de Jong MB, Debeij J, van den Broek PJ, Schipper IB. Systematic review and meta-analysis of antibiotic prophylaxis to prevent infections from chest drains in blunt and penetrating thoracic injuries. Br J Surg 2012;99(4):506-13.
  19. Voisin F, Sohier L, Rochas Y, Kerjouan M, Ricordel C, Belleguic C, Desrues B, Jouneau S. Ambulatory management of large spontaneous pneumothorax with pigtail catheters. Ann Emerg Med 2014;64(3):222-8.
  20. http://www.aliem.com/trick-of-the-trade-finding-the-subtle-pneumothorax/
  21. http://www.aliem.com/aliem-annals-em-journal-club-spontaneous-pneumothorax-pigtail-catheters-outpatient-management/