Özet

EKG şunlar gibi sodyum kanal blokörü ile zehirlenmelerin acil tanısında yaşamsal öneme sahiptir:

• Trisiklik antidepresanlar (=en yaygın)
• Tip Ia antiaritmikler (kinidin, prokainamid)
• Tip Ic antiaritmikler (flekainid, enkainid)
• Lokal anestezikler (bupivakain, ropibakain)
• Antimalaryaller (klorakin, hidroksiklorakin)
• Dekstropropoksifen
• Propranolol
• Karbamazepin
• Kinidin

Sodyum kanal blokörü ile zehirlenmenin iki temel yan etkisi nöbet ve ventriküler ritim bozukluklarıdır (santral sinir sisteminde ve miyokardda sodyum kanal blokajına bağlı).

Faydalı bilgi: Kasıtlı olarak kendi kendini zehirleme ile başvuran tüm hastalarda (ya da etyolojisi bilinmeyen GKS değişikliği) TCA doz aşımını görüntülemek için EKG çekilmelidir.

Sodyum Kanal Blokajının Elektrokardiyografik Özellikleri

Sodyum kanal blokajı ile uyumlu özellikler:

• Ventriküller arası ileti gecikmesi – II. derivasyonda QRS > 100 ms.
• QRS sonunda sağ aks sapması:

– aVR’de > 3 mm terminal R dalgası.

– aVR’de > 0.7 R/S oranı.

Trisiklik doz aşımı olan hastalarda ayrıca muskarinik (M1) reseptör blokajına bağlı sinüs taşikardisi görülecektir.

Trisiklik Doz Aşımının Klinik Özellikleri

Doz aşımında, trisiklikler hızlıca şunları ortaya çıkartır:

• Sedasyon ve koma
• Nöbetler
• Hipotansiyon
• Taşikardi
• Geniş kompleks disritmiler
• Antikolinerjik sendromu

Trisiklikler kardiyotoksik etkilerine miyokard hızlı sodyum kanallarının blokajı (QRS uzaması, aVR’de uzun R dalgası), potasyum kanallarının inhibisyonu (QTc uzaması) ve direkt miyokardiyal depresyon üzerinden aracılık eder. Diğer toksik etkiler muskarinik (M1), histamin (H1) ve alfa1 adrenerjik reseptörlerde blokaj tarafından meydana getirilir.

EKG’de QRS genişlemesinin derecesi eşlik eden durumlar ile ilişkilidir:

• >100 ms QRS nöbetler açısından habercidir.
• >160 ms QRS ventriküler aritmiler açısından habercidir.

 Kardiyotoksisite Bulguları (EKG değişiklikleri) ile Birlikte Anlamlı Trisiklik Doz Aşımının (> 10 mg/kg) Yönetimi

• Hastalar havayolu yönetimi ve resüsitasyon için ekipmanın bulunduğu monitorize alanda yönetilmelidir.
• IV yol açın, yüksek akımda oksijen sağlayın ve monitorizasyon ekipmanlarını bağlayın.
• 100 mEq IV sodyum bikarbonat verin; kan basıncı yükselene ve QRS kompleksleri daralmaya başlayana kadar birkaç dakikada bir tekrarlayın.
• Mümkün olan en kısa sürede entübe edin.
• 7.50 – 7.55 PH’ı sağlayana kadar hiperventile edin.
• Havayolu güvenliği sağlandıktan sonra, nazogastrik tüp yerleştirin ve 50g (1g/kg) aktif kömür verin.
• Nöbetleri iv benzodiazepin (ör. diazepam 5-10 mg) ile tedavi edin.
• Hipotansiyonu bolus kristaloid ile tedavi edin (10-20 mL/kg). Bu kan basıncını düzeltmede başarısız olursa vasopressör başlamayı göz önünde bulundurun (ör. noradrenalin infüzyonu).
• Aritmi meydana gelirse, ilk adım daha fazla sodyum bikarbonat vermektir. PH > 7.5 olduğunda Lidokain (1,5 mg/kg) üçüncü plan ajandır.
• Ia (prokainamid) ve Ic (flekainid) antiaritmikler, beta blokörler ve amiodarondan hipotansiyon ve ileti bozukluklarını daha da kötüleştirebileceklerinden kaçınınız.
• Tedavinin devamı için hastayı yoğun bakıma alın.

Örnek EKGler

Örnek 1a – TCA doz aşımı

TCA zehirlenmesine ait tipik EKG’de şunlar görülmektedir:

• Birinci derece AV blok ile birlikte sinüs taşikardisi (P dalgaları T dalgaları içerisinde saklıdır, en iyi V1-2’de görülmektedir).
• Geniş QRS kompleksleri.
• aVR’de pozitif R’ dalgası.

Örnek 1b – Kötüleşen TCA toksisitesi

Aynı hastaya ait ikinci EKG, hiperkalemiyi andıran sinüs dalgası görüntüsü meydana getiren belirgin QRS genişlemesi kötüleşen TCA toksisitesini göstermektedir.

Örnek 1c – Tedavi (bikarbonat ve hiperventilasyon) ile TCA toksisitesininde düzelme 

• Sodyum bikarbonat ile serumun alkalinizasyonu, entübasyon ve hiperventilasyondan sonra aynı hastaya ait üçüncü EKG.
• QRS süresi normal boyutuna daralmış ve aVR’deki R’ dalgası ortadan kaybolmuştur.

Örnek 2 – Masif TCA doz aşımı

• 35 mg/kg doksepin alımından sonraki ciddi TCA kardiyotoksisitesine ait bir diğer EKG.
• Taşikardi ve aVR’de pozitif R’ dalgası ile birlikte belirgin QRS genişlemesi.

Örnek 3 – Flekainid doz aşımı

• Diğer sodyum kanalı bloke eden ajanlar ile benzer EKG değişiklikleri görülmektedir.
• Bu EKGde, flekainid zehirlenmesi olan hastada sodyum kanal blokajı ile uyumlu QRS genişlemesi ve aVR’de pozitif R’ dalgası görülmektedir.

Örnek 4 – Flekainid doz aşımı

• Flekainid kardiyotoksisitesine ait bir diğer örnek.

Yazar Katkıları

Metin: Ed Burns

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

• Cameron P, Jelinek G, Kelly AM, Murray L, Brown AFT. Textbook of Adult Emergency Medicine (3rd edition), Churchill Livingstone Elsevier 2009.
• Hutchinson MD, Traub SJ. Tricyclic Antidepressant Poisoning. Up To Date, 2008.http://www.uptodate.com
• Life in the Fast Lane. Toxicology Conundrum 022 — Tricyclic antidepressant toxicity.
• Murray L, Daly F, Little M, Cadogan M. Toxicology Handbook (second edition). Elsevier, 2011.