Bu yazıda Dr. Şeref Kerem Çorbacıoğlu ile beraber yakın zamanda yazdığımız bir derlemenin içeriğini paylaşmak istiyorum. Turkish Journal of Emergency Medicine’da yenilerde online baskıya da çıkan bu yazımızda tüm vücut BT’yi (TVBT) kimlere çekip çekmeyeceğimizi, varsa avantajlarının ve dezavantajlarının neler olduğunu bugüne kadar yayımlanan ilgili tüm çalışmaları derleyerek sizlerle paylaşmayı amaçladık.
Multi travma hastalarında görüntüleme yaklaşımları
Yazıda bahsedilen hastalar izole minör travmalar olmayıp en az 2 sistemin etkilendiği multi travma hastalarıdır. Bilindiği üzere multi travma hastalarının yönetiminde seçilecek görüntüleme yöntemleri açısından iki ana yaklaşım mevcut: İlki, ATLS kılavuzunda da belirtilen yaklaşım olan seçici BT (SBT) yaklaşımı olup temelde şu esasa göre görüntüleme istenir: ilk FM’yi takiben hastanın grafileri istenir (servikal, toraks ve pelvis X-ray) ve FAST (USG) uygulanır. Bu değerlendirmeler ışığında tüm vücudun değil de sadece etkilendiği düşünülen bölgenin tomografisi (BT) bu tanı sürecine eklenir. İkinci yaklaşım ise nispeten yeni (aslında on yıllar oldu) TVBT yaklaşımı olup beyin, servikal, kontrastlı toraks-batın ve pelvis BT’lerin hepsinin istenmesi şeklindedir. TVBT yaklaşımını savunan otörlerin iddası odur ki bu yöntemle mortalite azalmakta ve ayrıca hastaların AS’de kalış süreleri de azalmaktadır. Mortalite dışında gözden kaçan birçok ek yaralanmaların da tespit edildiğini iddia ediyor TVBT yöntemini savunanlar. SBT yaklaşımını savunanlar ise bu yaklaşıma karşı çıkarken mortaliteye olumlu katkısına dair yeterli kanıt olmadığını savunmakla beraber ekstra radyasyonun potansiyel zararlarına da vurgu yapıyorlar. Şimdi her iki yaklaşımı savunan otörlerin iddialarına ve kaygılarına elimizdeki literatür ne ölçüde ve hangi yönde yanıt veriyor hep beraber soru-cevap şeklinde ilerleyerek inceleyelim.
Soru 1: SBT yaklaşımı doğru tanı koyma açısından güvenilir midir? Bu yöntemin bileşenlerinden olan hekimlerin subjektif karar verme yeteneklerine güvenebilir miyiz?
TVBT savunan hekimlerin iddiası odur ki geleneksel SBT yaklaşımında hekimin sübjektif kararlarına çok iş düşmekte ve bu da yanlış tanı riskini artırmaktadır. Kanıtlar ne diyor diye bakacak olursak Shannon ve ark 588 multi travmalı hastada her iki yöntemi kıyaslamışlar ve SBT başarısını sorgulamışlar. Hastaların 24’ünde (%4) SBT yaklaşımı uygulayan travma lideri tarafından düşünülmeyen yaralanmalar tespit edilmiş. Öyle ki bunların 18’in de (tanıları atlanan hastaların %75’i) tedavi başarısızlığına yol açacak önemli yaralanmalar tespit edilmiş.
Smith ve ark da travma liderinin subjektif kararlarının doğruluğunu tespit edebilmek için doktorların travma hastalarında (328 hasta) ilk değerlendirmeleri bittikten sonra hangi bölgelerde yaralanma öngördüklerini belirtmelerini istemişler. Ayrıca yaralanma derecelerini çok düşük riskli, düşük riskli, orta, yüksek ve çok yüksek riskli olarak kategorilendirmeleri istenmiş. Nihai değerlendirme sonucunda doktorların 8 hastada çok düşük ve 64 hastada düşük riskli diye sınıflandırdıkları yaralanma öngörülerinin aslında klinik anlamlı yaralanmalar olduklarını tespit etmişler. 2 ayrı prospektif çalışmada SBT yaklaşımı ile önemli yaralanma düşünülmeyen hastaların sırasıyla %6 ve %52’sinin klinik anlamlı olan yaralanmalarının atlandığı belirtilmiş. TVBT ile yakalanmış bu hastalar.
Sonuç olarak literatür kanıtları ışığında hekimlerin TVBT istemeksizin geleneksel SBT yaklaşımı ile hastaları yönettiklerinde anlamlı oranda klinik anlamlı tanıyı atladıklarını söyleyebiliriz.
Soru 2: Geleneksel SBT yaklaşımı zaman harcayan, tanı sürecini uzatan bir yöntem midir?
Kanıtlar hakikaten de SBT yaklaşımı ile hastaların değerlendirme süreleri TVBT’ye göre anlamlı şekilde daha uzun olduğunu söylüyor. Huber-Wagner çalışmalarında TVBT ile ortalama olarak hastaların değerlendirme sürelerinin 10 dk azaldığını belirtmişler. Weninger ise TVBT grubunda AS’de toplam kalış süresinin SBT grubuna kıyasla çok daha az olduğunu teyit etmişler (70 ±17 dk ya karşı 104 ± 21 dk). Hutter de benzer şekilde toplam AS kalış süresini TVBT grubunda 83.5 ± 49 dk bildirirken bu süre SBT grubunda 95 ±63 dk olarak ölçülmüş.
İki yöntemi kıyaslayan ilk RKÇ çalışma olan REACT-2 çalışmasında TVBT grubunda AS’de kalış süresi tüm aşamalarda daha kısa olarak bulunmuş. Son olarak Gordic ‘inde çalışmasında yine TVBT zaman açısından üstün bulunmuş olup bu çalışma iki yöntem arasında en fazla süre farkını tespit eden çalışma olarak dikkat çekiyor (12 dk’ya karşılık 75 dk).
Sonuç olarak ikinci soruda da TVBT yaklaşımını savunanlar haklı gibi, geleneksel SBT yaklaşımına kıyasla TVBT yöntemi hastaların toplam AS kalış sürelerini belirgin şekilde azaltıyor. Kalabalık aciller konusunda dünya lideri olan bizler için iyi haber gibi görünüyor bu.
Soru 3: TVBT mortaliteyi azaltıyor mu?
Bu kıyaslamanın en anlamlı sorusu bu, çünkü yaptığımız her araştırma-yeni düzenleme aslında öncelikle mortaliteyi azaltma amacıyla yapılıyor. Peki kanıtlar TVBT’nin mortaliteye etkisi hakkında ne diyor?
Hugner-Wagner’in retrospektif kohortunda gerçek mortalite oranı TVBT grubunda %17.4 iken bu oran SBT grubunda %21.4 olarak bulunmuş. Hutter çalışmasında 1144 hastayı retrospektif araştırmış ve Mortalite oranı TVBT’de %15 bulunurken SBT grubunda %8 olarak bulunmuş. Burada tartışmadığım birkaç retrospektif çalışma daha mevcut ancak bu çalışmaların metodolojileri gereği sağlıklı çıkarım yapmak oldukça güç, kanıtlar biraz yetersiz duruyor.
REACT-2 çalışmasına kadar bu konuda birkaç adet (retrospektif çalışmalarla yapılan) meta-analiz yayınlanmış ve kabaca TVBT ile mortalitenin azaldığı raporlanmış. Caputo’nun meta-analizinde TVBT’de Mortalite %16.9 iken SBT grubunda bu oran %20.3 bulunmuş. TVBT’nin odds oranı 0.75 bulunmuş ki mortaliteyi belirgin azalttığı görülüyor. Benzer şekilde başka meta-analizlerde Jiang 26.371 hastalık çalışmasında, Chidambaram da 32207 hastalık çalışmalarında sırasıyla TVBT’nin odds oranlarını 0.66 (95% CI, 0.52–0.85) ve 0.79 (95% CI, 0.74–0.83) olarak hesaplamışlar ki yine TVBT’nin mortaliteyi belirgin şekilde azalttığı anlaşılıyor.
Ancak buraya kadarki tüm çalışmalar retrospektif çalışmalara dayanan sınırlı kalitede çalışmalar. Kaldı ki 2013 tarihli ilgili Cochrane meta-analizinde meta-analiz için uygun çalışma sayısı sıfır olarak belirtilmiş, yani hiç yüksek kalitede çalışma yok kanaatine varılmış. Nihayet Sierink ve ark bu konudaki ilk RKÇ’yi 2016’da yaparak hem mortalite sorusuna hem diğer sorulara yanıt aramışlar. 540 hasta dahil edilmiş çalışmaya. Hastane içi mortaliteye bakıldığında her iki grubun oranları benzer bulunmuş (%16 ya %16). Multi travma hastalarının subgrup analizindeyse mortalite oranı TVBT grubunda %22 iken SBT grubunda %25 bulunmuş ve aradaki %3’lük farkın anlamlı olmadığı (p=0.46) bildirilmiş. Ancak bu sonucun yoruma açık olduğunu düşünüyoruz. Örneklem büyüklüğüne bakıldığında %5’lik farkın olmamasından yola çıkarak daha büyük örneklem büyüklüğünde farkın olmayacağı şeklinde düşünmek zor. Örneklem büyüklüğü hesaplanırken mortalite farkı %5 değil de birçok meta-analizde verildiği şekilde %3 olarak yapılarak hesaplansa 1600 hastanın çalışmaya dahil edilmesi gerekirdi. Sonuç olarak her ne kadar REACT-2 çalışması iyi tasarlanmış olsa da biz mortalite sorusunu daha sağlıklı cevaplayabilmek için başka RKÇ’lere ihtiyaç duyulduğunu düşünüyoruz.
Soru 4: Anstabil multitravma hastalarında TVBT çekmek kontraendike midir?
Açıkçası bu soruya sağlıklı yanıt vermek eldeki kanıtlarla oldukça zor ama yine de mevcut olanlara bakalım.
Hekimlerin çok büyük kısmının hemfikir olduğu geleneksel yaklaşıma göre anstabil hastalar tomografiye gönderilmemeli. Bundaki ana sebep aslında tomografi ünitesinin travma alanından uzak olması ve hastanın bu transfer sürecinde risk altında olması. Bu sebeple mevcut çalışmaların çoğunda anstabil hastalar çalışmaya dahil edilmemiş. Ancak birkaç çalışma yapılmış ve bu çalışmalar bize bu konuda az da olsa fikir yürütme şansı veriyor. 2013’de Huber-Wagner retrospektif çalışmalarında anstabil hastaları da değerlendirmişler ve TVBT ile bu hasta grubunda da mortalitenin azaldığını (TVBT: %18.1’, SBT: %22.6) saptamışlar. Benzer şekilde Wada’nın çalışmasında da anstabil hastalarda TVBT grubunda mortalite oranı %18.1 iken SBT grubunda %26.3 bulmuşlar.
Temel sorunun görüntüleme ünitesinin travma alanına uzaklığı olduğu savından yola çıkarak çalışma yapan Huber-Wagner eğer BT ile travma alanı arasındaki mesafe <50metre olursa ciddi yaralanmalı hastaların da TVBT’ye gönderilebileceğini savunuyorlar.
Netice itibariyle 4. soruya sağlıklı cevap bulmak için çalışmalar yetersiz görünüyor. Ancak yine de eldeki verilerin anstabil olan hastalara da TVBT çekilmesi sonrasında azalmış mortalite oranlarının bildirilmiş olması dikkat çekici.
Soru 5: TVBT ekstra radyasyona mı sebep oluyor?
TVBT yaklaşımına karşı çıkanların en büyük argümanı bu kaygı aslında. Öncelikle gelişen teknoloji ile artık BT cihazlarının radyasyın riskinin de azaldığı gerçeğini irdeleyelim. Artık multidetektör BT’ler eski BT’lere göre az radyasyon veriyorlar ancak buna karşın Harrieder çalışması sonucunda diyor ki öyle olsa bile ekstra BT istemi neticesinde sonuçta yeni nesil çok dedektörlü BT’lerle maruz kalınan toplam radyasyon dozu eski nesil BT’lerle benzer.
Literatürde TVBT ile SBT’yi radyasyon dozları açısından karşılaştıran 3 çalışma bulunuyor. Gordic’in retrospektif çalışmasında kümülatif radyasyon doz oranı SBT grubunda daha az bulunmuş (15.9 mSV’ye karşın 29.5 mSv) Asha’nın çalışmasında kritik sınır kabul edilen 20 mSv sınırını aşan hasta sayıları karşılaştırılmış. TVBT grubunda 122 hasta bu sınırı aşan dozda radyasyona maruz kalırken SBT grubunda 76 hasta sınırı aşan dozda radyasyona maruz kalmış. Son olarak REACT-2 çalışmasına bakalım, hatırlayacağınız üzere iki grubu prospektif karşılaştıran tek RKÇ idi bu çalışma. SBT grubunda medyan radyasyon dozu 20.6 (9.9-22.1) mSv iken TVBT grubunda 20.9 (20.6-20.9) mSv ölçülmüş (p<0.001). Her ne kadar aradaki fark anlamlı olsa da önceki çalışmalara kıyasla iki grup radyasyon medyan değerlerinin oldukça yakın olduğu dikkat çekiyor.
Radyasyon konusunda ek soru; TVBT’de radyasyon dozunu düşürmek mümkün mü?
Çeşitli TVBT protokolleri mevcut ve bunları karşılaştıran çalışmalar bize aslında uygun teknik ve protokol geliştirilirse TVBT radyasyon dozunun azaltılabileceği konusunda umut veriyor. Fanucci ve Ptak iki ayrı çalışmada geleneksel TVBT yöntemine kıyasla single pass protokolü ile daha düşük doz radyasyon maruziyeti olabileceğini tespit etmişler.
Geyer de çalışmasında hepsi 64 dedektör olan farklı marka BT cihazlarında farklı radyasyon doz ölçümleri olduğuna vurgu yapmış. .
Sonuçta şurası kesin ki TVBT çekim protokolü çok çeşitli olup ideal bir protokol geliştirildiğinde toplam radyasyon maruziyeti azaltılabilir. Çeken teknisyenin kıdemi ve BT cihazının markası da radyasyon dozunu etkileyen diğer sebepler arasında gösteriliyor. Henüz değilse de ileride geliştirilecek uygun TVBT protokolleri ile belki radyasyon dozu SBT yaklaşımı ile rekabet edebilir düzeye çekilebilir. Ancak eldeki kanıtlar bize şüpheye yer olmaksızın TVB ile SBT’ye kıyasla amlamlı şekilde ekstra radyasyon maruziyeti olduğunu söylüyor. Üstelik TVBT’ye bağlı bildirilen ortalama radyasyon dozları çoğunlukla kanser riski için eşik değer kabul edilen 20 mSV dozunun üzerinde. Yani önümüze gelen travma hastasına TVBT çekmek mantıklı değil.
Soru 6: TVGT çekmek için elimizde güvenilir klinik karar verme kriterleri mevcut mu?
Bu konuda sınırlı bir çaba sarf edildiğini söylemek yanlış olmaz. Davis çalışmasında şu kriterleri belirlemiş: birden fazla vücut bölgesinde yaralanma varsa, GKS<14 ise, SKP<90 mmHg veya nabız>100/dk ise, solunum güçlüğü varsa, ciddi travma mekanizması varsa TVBT çekilmesini önermişler. Bu kriterlerin etkinliğine bakıldığında, eğri altında kalan alan (AUG) 0.82 olarak verilmiş, kriterlerin sensitivitesi %79, spesivisitesi de %71 olarak hesaplanmış. Hsiao ve ark’nın da kriter belirleme çabaları olmuş (AUG=0.74) ancak sonuç olarak şunu söyleyebiliriz ki TVBT kararı vermek için elimizde henüz güçlü bir klinik karar verme kriteri bulunmuyor.
Sonuç-ÖZET
Geleneksel SBT yaklaşımı (TVBT yaklaşımına kıyasla) ile hekimlerin ek yaralanmaları atladığını söylemek mümkün. Yani TVBT ek yaralanmaları tespit etmemizi sağlıyor görünüyor. Ayrıca SBT yaklaşımına kıyasla TVBT yöntemiyle hastaların AS’de toplam kalış süreleri de anlamlı şekilde azaldığı gösterilmiş.
En önemli olan soru ise TVBT’nin mortaliteyi azaltıp azaltmadığı sorusu. Her ne kadar bu konuda sağlıklı cevaplar verebilmek için iyi tasarlanmış RKÇ’lere ihtiyaç olsa da retrospektif çalışmalar ve bu çalışmalardan yapılan meta-analizler TVBT’nin mortaliteyi azalttığını söylüyor. Ancak TVBT yönteminin ekstra radyasyon maruziyetine sebep olduğu gerçeği de herkese TVBT çekemeyeceğimiz konusunda bizi uyarıyor.
Ek olarak anstabil hastaların TVBT’ye gönderilip gönderilemeyeceği sorusuna mevcut sınırlı çalışmalarla yanıt vermek zor. Yine benzer şekilde hangi hastalara TVBT çekeceğimizi söyleyebilen güçlü klinik karar verme kuralları henüz mevcut değil. Buradan hareketle çok sayıda travma hastası bakan acil servislerimizin (dürüst olmak gerekirse liberal davranarak çok fazla tomografi istendiği de düşünülürse) iyi tasarlanmış çalışmalar yaparak Türk acil tıpçılarının da bu konuda söyleyeceği çok söz olması gerektiğini düşünüyorum.
Kaynak:
Not: Yazıdaki bahsedilen çalışmaların hepsi aşağıdaki kaynakta belirtildiğinden ayrıca burada verilmemiştir.
1- Çorbacıoğlu ŞK, Aksel G. Whole body computed tomography in multi trauma patients: Review of the current literature. Turkish Journal of Emergency Medicine 2018.
Makalenin linki için BURAYA tıklayın