Acil serviste anında girişim gerektiren kritik hasta grubunun önemli bir bölümünü pnömotoraks ve hemotoraks hastaları oluşturur. Majör travmaların %25’inde tüp torakostomi (TT) endikasyonu bulunmakta ve bu vakaların da %20’sinde tüp hatalı yerleştirilmektedir. Oldukça stresli bir girişim olan TT aşaması geçilse de, bu defa da kafalarda  ‘Acaba tüp doğru yerde mi?’ sorusu dolaşmaya başlar.

Bir çok kez tüpün yerinin doğrulanması için hastanın bilinci yerindeyse öksürtülerek, entübe ise balon valf maske ile solutularak su altı drenaj sisteminde su kabarcığı oluşmasına veya tüp lümenindeki sıvı osilasyonuna bakılarak suboptimal bir ön değerlendirme yapılır. Kabarcık veya osilasyonun olmaması, tüpün göğüs duvarı içinde olup olmadığını kesin olarak göstermez. Tüp göğüs duvarı içinde olduğu halde kendi etrafında katlanarak kıvrılmış, akciğer parankimine girmiş, veya mediastene penetre olmuş da olabilir.

Bu aşamada doğrulama için öncelikle iki yönlü akciğer grafisi önerilmektedir, toraks tomografisi ise altın standart doğrulama yöntemidir. Baldt ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada, takılan 77 toraks tüpünün 20’sinde malpozisyon gözlemlenmiş, direk grafi ise bunların ancak 7 tanesini yakalayabilmiştir. Yine Gayer ve ark. ‘nın yaptığı bir çalışmada direk grafinin malpozisyonu göstermede yetersizliği ele alınmıştır. Kaldı ki direk grafide tüpün pozisyonu net gözlenemiyorsa hastadan tomografi istenmekte, bu da hastanın aldığı radyasyon dozunu artırdığı gibi, tüp yerinde değilse doğrulama için geçen süre hastanın mortalitesini doğru oranda arttırmaktadır.

Ultrasonun bu aşamada kullanımının sorgulandığı ilk çalışma, Salz ve ark.’nın 2010’da kadavralar üzerinde yaptıkları prospektif gözlemsel çalışmadır. Bu çalışmada, göğüs tüpleri rastgele intra ve ekstratorasik olarak yerleştirildikten sonra, pozisyonları ultrasonla değerlendirilmiştir. Göğüs tüplerinin yeri daha sonra künt diseksiyonu takiben taktil ve görsel olarak belirlenmiştir.

Tüpün giriş yerinde transvers kesitte alınan cilt altı hiperekoik ark görüntüsü probla takip edildiğinde, görüntü kayboluyorsa tüp toraks içinde kabul edilirken, tüpün tüm uzunluğu boyunca bu görüntünün devam etmesi ekstratorasik tüp lokalizasyonuna işaret etmiştir. (Kaybolma/ İntratorasik, Devam/ Ekstratorasik işaret).  Bu yöntemle 48 adet toraks tüpü değerlendirilmiş, tüm tüp lokalizasyonları doğru olarak tespit edilmiştir. İntra- ekstratorasik toraks tüpü yerleşimini değerlendirmede, Kaybolma/ İntratorasik, Devam/ Ekstratorasik işaretinin duyarlılığı ve özgünlüğü %100 olarak bulunmuştur.

Bu çalışmadan iki yıl sonra Jenkins ve ark. 3. basamak bir hastanenin acil servisi ve cerrahi servisinde toraks tüpü takılan 17 hastayı kapsayan prospektif gözlemsel bir çalışma yapmışlar, standart B-modun yanı sıra M- modu da kullanarak ultrasonun bu konuda ne kadar pratik ve doğru sonuç verdiğini kanıtlamışlardır (%100 özgünlük ve duyarlılık). Bu çalışma TT yerini doğrulamada ultrasonla canlı insanlar üzerinde yapılmış ilk çalışma özelliğini taşımakla birlikte, M-modda TT’ye özgün yeni bir bulguyu da tanımlamıştır (black-out işareti)

Toraks tüpü, önce transvers, daha sonra longitudinal kesitlerde görüntülenmiş, solda kota paralel görüntü alınmış, sağda daha sonra prob kota dik olacak şekilde yerleştirilmiştir.

A                                     B

A: Solda toraks tüpünün lineer probla transvers görünümü

• Çift beyaz ok: Tüp hafifçe kıvrılmış gölge efekti vermekte.
• Kalın beyaz ok: Toraks tüpü komşuluğunda hiperekoik bir kot gölge efekti vermekte.
• Kalın kısa ok: Plevral efüzyon
• İnce beyaz ok: Viseral plevra

B: Sağda, yine lineer probla alınmış longitudinal görüntüde,

• Çift beyaz ok: Toraks tüpü cilt altı dokuların içinden geçerek plevral boşluğa doğru uzanan lineer anekoik yapı olarak görülmekte,
• İnce beyaz ok: Viseral plevra

A                                    B

Lineer probla alınan M-mod görüntüleri.

A: Solda, toraks tüpü transvers kesitte anekoik, dairesel ve gölge efekti veren bir yapı olarak görüntülenmiş (çift beyaz ok), M,mod çizgisi tüpün lateralinde ve stratosfer işareti görülüyor (pnömotoraks belirteci). Viseral plevra ince beyaz bir çizgi olarak görülmekte ve hemen üzerinde plevral efüzyon bulunmakta.

B: Sağda, M-mod çizgisi tübün üzerine getirildiğinde, stratosfer işaretini oluşturan dalgalarda ani bir kesinti olduğu görülmekte, bu bulgu çalışmada ‘black-out bulgusu’ olarak tanımlanmış.

Yukarıdaki görüntü ÜEAH Acil Tıp kliniğinde alınmıştır. Lineer probla alınan ultrason görüntüsünde; uzun pembe ok kot altından ilerleyen toraks tüpünü  göstermektedir. Kısa pembe ok, gölge efekti veren kotu işaret etmektedir.

Ultrason görüntülemesinin doğrulaması için alınan toraks bilgisayarlı tomografisinde pembe ok toraks tüpünün göğüs boşluğunda olduğunu gösteriyor.

Yukarıdaki video ÜEAH acil tıp kliniğinde çekilmiş olup, çekim öncesi onayı alınmıştır.

Güncel ATLS rehberine göre, TT yerleşiminin ilk değerlendirmesinde görüntü yöntemi olarak direk göğüs grafisi önerilmekte, tomografi de altın standart olarak kabul edilmektedir. Direk grafi tomografiyle karşılaştırıldığında malpozisyone toraks tüplerinin yalnızca %20 kadarını saptayabilmektedir. Tomografi ise uzun süre almakta, hastanın mobilizasyonunu ve transfer için hemodinamik stabiliteyi gerektirmekte, ayrıca hastayı yüksek doz radyasyona da maruz bırakmaktadır. Bu yüzden, ilk görüntüleme yöntemi olarak ultrason; yatak başında hızlıca yapılabilmesi, hasta mobilizasyonunu gerektirmemesi, radyasyon vermemesi ve anstabil hastanın hızlıca değerlendirilmesini sağladığı için harika bir seçenek olabilir.

Sizi de göğüs tüpü taktığınız vakalarınızda bu kolay uygulanan ve bir o kadar da özgün ve duyarlı yöntemi kullanmaya davet ediyorum. Ne dersiniz, belki de bir süre sonra göğüs tüpünü doğrulamada ultrason ilk görüntüleme yöntemi olarak göğüs grafisinin yerini alır?

Bir sonraki yazımda ultrasonun endotrakeal entübasyonu doğrulamadaki yerinden söz edeceğim. O zamana kadar probunuz sizinle olsun… 

KAYNAKÇA

1. Salz TO, Wilson SR, Liebmann O, et al. An initial description of a sonographic sign that verifies intrathoracic chest tube placement.Am J Emerg Med. 2010;28:626–630
2. Gayer G, Rozenman J, Hoffman C, et al. CT diagnosis of malpositioned chest tubes.Br J Radiol.2000;73:786–790.
3. Kool DR, Blickman JG. Advanced Trauma Life Support. ABCDE from a radiological point of view.Emerg Radiol.2007;14:135–141.
4. Baldt MM, Bankier AA, Germann PS, et al. Complications after emergency tube thoracostomy: assessment with CT.Radiology. 1995;19:539–543.
5. Jenkins JA, Gharahbaghian L, Doniger SJ, et al. Sonographic Identification of Tube Thoracostomy Study (SITTS): Confirmation of Intrathoracic Placement. West J Emerg Med. 2012 Sep; 13(4): 305–311.