Bu yazıda Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı’ndan Dr. Volkan Ülker, sizler için sellülit ve erizipel tedavisiyle ilgili güncel yaklaşımları derledi. Keyifli okumalar..
Sellülit ve erizipel, cilt bariyer görevinin bakteriler tarafından ihlali sonucu oluşan cilt enfeksiyonu olarak tanımlanır. İnsidansı 200/100.000 hasta/yıl olarak belirtilmiştir. Erizipel genç yaş ve yaşlılarda görülmekle birlikte, sellülit vakaları orta ve ileri yaşta görülmektedir.
Sellülit ve erizipel arasındaki temel farklar;
1. Erizipel üst dermis ve lenfatikleri kapsar, daha keskin sınırlı kızarıklık, ödem ve ısı artışı gösterirken sellülit derin dermis ve subkutan yağ dokusunu etkiler ve daha dağınık bir alana yayılır.
2. Erizipel yüzde kelebek tarzında kızarıklık yaparken; kulakta olan kızarıklık (Milian kulağı) derin dermis dokusu olmadığı için erizipel olarak adlandırılır.
3. Erizipel titreme ve ateş gibi akut sistemik bulgular ile kendini gösterirken selülit daha yavaş seyirli olarak birkaç günde klinik verir.
Sellulit tedavisinde antibiyotik dışındaki uygulamalar;
| 1. Etkilenen bölgenin elevasyonu ile ödemin azalması sağlanır. |
| 2. Etkilenen bölgenin kuruması önlenir. |
| 3. Ekstremitenin sıkılaştırıcı çoraplar ile sarılması süreci olumlu etkiler. |
Antibiyotik tedavisi ise altta yatan komorbid hastalık, hayvan ısırıkları gibi çeşitli etkenlere göre değişiklik gösterir. Uygulanan tedaviler, 2011 yılında Amerikan Enfeksiyon Hastalıkları Kontrol Komitesi tarafından pürülan ve pürülan olmayan sellülitlerin tedavisi olmak üzere iki kategoride incelenmiştir. Bu ayrımda önemli olan ise pürülan selülit olgularına apse ve MRSA infeksiyonunun eşlik edip etmediğidir. Orta ciddiyetteki sellülit olgularında oral antibiyoterapi düşünülürken; sistemik etkilenmesi olduğu düşünülen hastalara parenteral tedavi uygulanmalıdır. Parenteral tedavide obez hastalar gibi olgularda yetersiz doz verilebileceği için tedavi planında dikkatli olunmalıdır.
Yenidoğanlarda hafif şiddette klinik dışında tüm olgular hospitalize edilmeli ve B grubu streptokok, MRSA ve diğer beta hemolitik streptokokları içerecek antibiyoterapi uygulanmalıdır. Ampirik olarak Vankomisin (10 – 15 mg/kg IV her 6-8 saatte bir ) ve sefotaksim (50 mg/kg IV her 6-8 saatte bir) veya gentamisin (2.5 mg/kg IV her 8 saatte bir) tedavisi dozları ayarlanarak başlanmalıdır. Tedavi süresi 7-10 gün olmalıdır. Bu yaş grubunda tetrasiklin, trimethoprim-sulfamethoksazol ve seftriaksondan kaçınılmalıdır.
Pürülan sellülit olgularında kültür sonuçları beklenmekle birlikte MRSA’yı içeren ampirik antibiyotik tedavi başlanmalıdır. 422 adet pürülan cilt enfeksiyonu olan hastada yapılan bir çalışmada hastalardan alınan kültürlerde %59 hastada MRSA, %17 hastada MSSA ve çok az bir kısmında (%2,6) ise beta hemolitik streptokok ürediği gözlenmiştir.
Tablo 1. MRSA tedavisinde kullanılabilecek oral antibiyotik tedavi yolları (Minoksilin ve doksisiklin >8 yaş üzerinde kullanılabilir)
| TEDAVİ | Yetişkin Dozu | Çocuklarda (>28 gün) |
| Klindamisin (®Klindan 150 mg tb) | 3 x 300-450 mg | 40 mg/kg/gün (günde 3-4 doza bölünür ) |
| Trimethoprim-sulfametoksazol(®Bactrim fort 160/800 mg tb ) | 2 x 1 fort | 8-12 mg trimethoprim içeriği/kg/gün(günde 2 doza bölünür) |
| Doksisiklin (®Tetradox 100 mg kps) | 2 x 100 mg | ≤45 kg:4 mg/kg/gün (günde 2 doza bölünür), >45 kg: erişkin gibi |
| Minosiklin (Türkiye’de yok) | İlk doz 200 mg sonra 2×100 mg | İlk doz 4 mg/kg, sonra 4 mg/kg günde 2 doza bölünür |
| Linezolid (®Zyvoxid 600 mg tb) | 2 x 600 mg | <12 yaş 30 mg/kg/gün günde 3 doza bölünür, >12 yaş erişkin gibi |
| Tedizolid (Türkiyede yok) | 1 x 200 mg |
Tablo 2. MRSA tedavisinde kullanılabilecek parenteral antibiyotik tedavi erişkin dozları
| İLAÇ | Yetişkin Dozu |
| Vankomisin (®Vankomisin 500mg – 1gr iv flk) | 15-20 mg/kg her 8-12 saatte bir, en fazla 2 gr |
| Daptomisin (®Cubicin 350 – 500 mg iv flk ) | |
| Yumuşak doku enfeksiyonları | 4 mg/kg/gün |
| Bakteriyemi | 6 mg/kg/gün |
| Linezolid (®Zyvoxid 600 mg iv) | 2 x 600 mg |
| Seftarolin (Türkiye’de yok) | 2 x 600 mg |
| Tigesiklin (®Tygacil 50 mg iv) | İlk 100 mg sonrasında 2 x 50 mg |
Peki hastamızda görülen tablo pürülan değilse ve MRSA riski yok ise ne yapalım sorusuna yanıt olarak; tedavide beta hemolitik streptokok ve MSSA olgularına yönelik tedaviler uygulanabilir. Erişkinlerde bu grupta oral olarak ;
| 1. Dikloksasillin 4 x 500 mg po (®Dycill, ®Dynapen),
2. Sefaleksin 4 x 500 mg po (®Sef, ®Maksipor) 3. Klindamisin 3-4 x 300-450 mg po (®Klindan ) kullanılabilirken; |
Parenteral olarak;
| 1. Sefazolin 3 x 1-2 gr iv (®Sezol, ®Iespor, ®Equicept),
2. Oksasillin 6 x 2 gr 3. Nafsillin 6 x 2 gr (®Nafcil) 4. Klindamisin 3 x 600-900 mg iv (®Klindan )kullanılması önerilmektedir. |
Bu nonpürülan selülit olgularına tedaviye yanıtsızlık olması, sistemik toksisite, daha önce geçirilmiş MRSA olgusu ve toplumda MRSA prevelansının > %30 olduğu durumlarda MRSA’yı da kapsayacak ampirik tedavi eklenmelidir. Bu hastalarda baktrim veya tetradox tedavisinin yanına amoksisilin (3 x 500 mg po) eklenebilir. MRSA açısından risk faktörleri; yeni hastane yatışı olması, bakıma muhtaç hasta olması, antibiyotik tedavisi altında olması, ilaç bağımlıları, HIV enfeksiyonu tanısı olması, homoseksüel erkekler, hemodiyaliz hastaları, askerlik gibi toplu ortamda yaşayanlar, spor malzemelerini ve tıraş bıçağı gibi kesici aletleri paylaşanlar, diyabeti olanlar ve uzun süre hastane yatışı olması olarak belirtilebilir.
Erizipel tedavisinde ise oral tedavide erişkinlerde penisilin 4 x 500 mg, amoksisilin 3 x 500 mg veya eritromisin 4 x 250 mg kullanılabilirken hastanın sistematik şikayetleri ve ateş-titreme mevcut ise parenteral olarak seftriakson 1 x 1 gr veya sefazolin 3 x 1-2 gr kullanılabilir.
Acillerde sıkça karşılaştığımız diyabetik hastalarda tedavi protokolleri benzer olmakla birlikte bazı eklemeler mevcuttur. Hafif–orta klinikteki hastalarda nonpürülan sellülit olgulardaki oral tedavide amoksisilin klavunat 2 x 1000 mg (®Augmentin,®Klamoks ) kullanılabilir. Ciddi sellülit olgularında ise;
| 1. Sulbaktam-ampisilin 4 x 3 gr iv (®Duocid, ®Sulbaksit),
2. Piperasillin tazobaktam 3-4 x 4,5 gr iv (®Tazocin), 3. Meropenem 3 x 1 gr iv (®Meronem, ®Mopem) 4. Moksifloksasin 1 x 400 mg iv (®Avelox) kullanılabilir. |
Hasta, su maruziyeti veya massere olmuş yara gibi pseudomonas açısından riskli popülasyonun içindeyse imipenem, meropenem veya yüksek doz piperasilin tazobaktam tedavisi uygulanmalıdır. Sulbaktam-ampisilin tedavisinin antipseudomonal etkinliği bulunmamaktadır. Diyabetik hastalarda MRSA risk faktörü de olduğu için bu hastalarda verilen tedaviye vankomisin/linezolid/daptomisin eklenmesi önerilmektedir.
SONUÇ
Hastalarda öncelikle sellülit ile erizipel ayrımının yapılması, sonrasında sellülit olgusunun pürülan ve nonpürülan olarak MRSA risk faktörü açısından değerlendirilmesi ve klinik olarak hastanın oral veya parenteral tedavisine karar verilerek antibiyoterapisinin kilosuna ve yaşına uygun olarak seçilmesi gerekmektedir. Diyabetik olgularda pseudomonas risk faktörü açısından dikkatli olunarak antibiyoterapi tercihi yapılmalıdır. Bu yazıdaki antibiyoterapi önerileri EMRA, Sanford ve Infectious Database antibiyotik rehberlerinden derlenmiştir.
KAYNAKLAR
1. McNamara DR ve ark. Incidence of lower-extremity cellulitis: a population-based study in Olmsted county, Minnesota. Mayo Clin Proc 2007;82(7):817.
2. Ellis Simonsen SM ve ark. Cellulitis incidence in a defined population. Epidemiol Infect 2006;134(2):293.
3. Liu C ve ark. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis 2011;52(3):e18.
4. McNamara DR ve ark. A predictive model of recurrent lower extremity cellulitis in a population-based cohort. Arch Intern Med 2007;167(7):709.
5. Peralta G ve ark. Risk factors for bacteremia in patients with limb cellulitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006;25(10):619.
6. Tayal VS ve ark. The effect of soft-tissue ultrasound on the management of cellulitis in the emergency department. Acad Emerg Med 2006;13(4):384.
7. Jeng A ve ark. The role of beta-hemolytic streptococci in causing diffuse, nonculturable cellulitis: A prospective investigation. Medicine (Baltimore) 2010;89(4):217.
8. Halilovic J ve ark. Risk factors for clinical failure in patients hospitalized with cellulitis and cutaneous abscess. J Infect 2012;65(2):128.
9. Moran GJ ve ark. Methicillin-resistant S. aureus infections among patients in the emergency department. N Engl J Med 2006;355(7):666.
10. Thomas KS ve ark; U.K. Dermatology Clinical Trials Network’s PATCH I Trial Team. Penicillin to prevent recurrent leg cellulitis. N Engl J Med. 2013;368(18):1695-703.
11. Grayson ML ve ark. Use of ampicillin/sulbactam versus imipenem/cilastatin in the treatment of limb-threatening foot infections in diabetic patients. Clin Infect Dis 1994;18(5):683.
Bir Yanıt
siteye çok teşekkür ederim bilgilerimi tazelememe vesile olduğu için