Günümüzde ultrason acil işleyişinde tanı koyma ve girişimsel işlem gerektiren bir çok konuda başucu cihazımız olarak iş görmektedir. Torasik işlemlerde de plevral mayi birikimini teşhis etmek, endikasyon dahilinde girişim yapılacak seviyeyi belirlemek, akciğer parankim değerlendirmesi gibi işlemelerde ultrasonu güvenle kullanabilmekteyiz.

Bu yazımda acilde ultrason eşliğinde torasentez yapılma endikasyonlarından ve işlemin nasıl sürdürülmesi gerektiğinden bahsedeceğim.

Torasentez plevral sıvının bir iğne veya kateter yardımıyla toraks dışına çıkarılması işlemidir. İşlem genellikle yatan hastalarda elektif koşullarda uygulansa da bazı durumlarda günübirlik hastalarda ve acil serviste erken zamanlı müdahale gerektiren hastalarda da yapılması gerekebilir. İhtiyaç halinde girişimsel radyoloji ve göğüs cerrahisi konsültasyonu eşliğinde yapılması düşünülebilir. Fakat bu branşlara ulaşılma süresinin uzun olacağı durumlarda eğitimli acil hekiminin ultrason kılavuzluğunda yapacağı torasentez maliyet açısından daha uygun ve yeterli güvenlikte olacaktır.^​1​

Endikasyonlar

Torasentez işlemi transüda ve eksuda ayrımı gibi plevral boşlukta biriken sıvının karakterini ölçmemize ve etyolojiyi aydınlatmamıza yardım etmenin yanı sıra, sıvının kapladığı hacmin azaltılmasıyla tedavi için de yapılması gerekebilen bir prosedürdür.

Tanısal torasentez: Klinik ve biyokimyasal anlamda arada kalınan ve yeni saptanan plevral efüzyon tanısında transüda ve eksuda ayrımı yapılabilmesi için en azından örnekleyici torasentez gerekmektedir. Şüphede kalınan vakalar genellikle tanılı kalp yetmezliği hastalarıdır. Kalp yetmezliği ile plevral efüzyonun birlikte olduğu hastalarda torasentez gereken durumlar şöyle sıralanabilir: Sağ ve sol akciğerde önemli miktarda farklı boyutlarda birikmiş efüzyon, plörezi semptomları, ateş, enfeksiyon şüphesi, malignite şüphesi, yetmezlik tedavisinden fayda görmeme. Bu durumlarda yapılacak örnekleyici veya boşaltıcı torasentez ile klinik tanımızın netleşmesi ve alınan mayiden PCR, kültür gibi ek tanısal testlerin çalışılması imkanı doğacaktır.

Terapotik torasentez: Genellikle semptomların giderilmesi için yapılır. Bunun yanı sıra hemotoraks ve tüberküloz gibi restriktif fonksiyon bozukluğu riski taşıyan hastalar için de torasentez düşünülebilir. Fakat bu tarz terapotik işlemlerin de yatış yapılan servislerde uygulanması daha doğru olacaktır.

Kontrendikasyonlar

Kontrendikasyonlar arasında yetersiz plevral sıvı, girişim yapılacak yerde cilt enfeksiyonu, ciddi kanama diyatezi sayılabilir. Genellikle plevraya 1 cm’den daha yakın efüzyonların boşaltılması tanısal ve terapotik olarak verimsiz olması ve pnömotoraks riskinin nisbeten fazla olması nedeniyle önerilmez. Kanama diyatezi açısından bakıldığında işlem öncesinde INR seviyesinin düzeltilip düzeltilmeyeceği veya hangi seviyede olduğunda işlemin güvenli olacağına yönelik bilgiler net değildir. Önceki retrospektif çalışmalarda INR>2, trombosit<50.000/mm3 ve serum kreatinin>6 olduğu durumlarda kanama riskinin artmış olduğu gösterilmişse de ultrason eşliğinde yapılan torasentez çalışmalarında kanama riskinde önemli bir artış gösterilmemiştir.^​2​ Bu durumda alınacak kararlar hastaya özgü verilmeli ve torasentezin acilliyetine göre hareket edilmesi daha doğru olacaktır. Örneğin hayatı tehdit eden akut hemotoraks veya plevral enfeksiyon gibi durumlarda kanama diyatezi düzeltilmeden de torasentez kararı alınabilir.

Mekanik ventilatör ihtiyacı torasentez için mutlak bir kontrendikasyon kabul edilmez. Ultrason eşliğinde torasentez uygulanan mekanik ventilatör altındaki hastalarda pnömotoraks ve tansiyon pnömotoraks riski artmış bulunmakla birlikte bu oranlar düşük seviyededir. Bununla birlikte pozitif end ekspiratuvar basınç (PEEP) uygulanması torasenteze bağlı pnömotoraks riskinde artışa neden olmaz.^​3,4​

Uygulama ve Ekipman

İşlem için gerekli ekipmanın tamamını içeren setler mevcuttur. İşlemde mutlak sterilizasyon ve lokal anestezi gerekmekle birlikte sedoanaljezi genellikle gerekmez.  Böyle bir sete ulaşım imkanınız yoksa şu parçalar gerekecektir:

Eğer tanı amaçlı işlem yapılacaksa uygun antisepsiyon sonrasında sadece 18 gauge iğne ile plevral boşluktan mayi alınarak işlem sonlandırılabilir. Plevral mayi serbest drenaja bırakılacak veya tamamı boşaltılacaksa plevral boşlukta metal iğne ucunun bırakılmaması, angiokateterlerde olduğu gibi seldinger yöntemiyle iğnenin çıkarılarak içeride sadece iğne üstü plastik katererin kalması gerekmektedir.^​4​

Teknik

Öncelikle girişim yapılacak yere göre karaciğer veya dalak, akciğer parankimi, göğüs duvarı yapıları, kalp, inen aort ultrason ile tanımlanmalıdır. Akciğerin inspiryum ile kaydığının gözlenmesi gerekir.

• Ultrason kullanmak bu sayede iğne giriş yerinin belirlenmesini kolaylaştırır, işlem güvenliğini artırır. İşlem sırasında hastanın pozisyon değiştirmesi sıvının yerini değiştirebileceğinden görüntülemenin yapıldığı pozisyonda hastanın sabit kalması önemlidir.^​5​ Plevral sıvı loküle olmadığı durumda (plevral serbest sıvı) iğne genellikle posterior duvardan, dik açıyla yerleştirilir.
• Girişim seviyesi belirlerken akciğerin inspiryumda geldiği konumun işlem yapılacak noktaya olan uzaklığının 1 cm ve daha fazla olması pnömotoraks riskini azaltacaktır. Eğer loküle bir sıvı mevcut ise bilgisayarlı tomografi görüntülerinden de yardım alınarak işleme başlanmalı, girişim yapılacak yerdeki tüm anatomiik yapılar ultrasonla netleştirilmelidir. İşlem yapacak doktor anatomiden emin değilse daha tecrübeli bir uzmana danışmak uygun olacaktır. Loküle sıvılarda iğne giriş yeri belirli bir interkostal aralıktan yapılabilecekken serbest sıvı drenajı için seçilecek giriş yeri sıvı üst seviyesinin 1-2 interkostal mesafe aşağısından tercih edilmelidir. İğne giriş deliğinin diyaframa çok yakın olmamasına dikkat edilmelidir.
• İşlemden önce ponksiyon bölgesi sterilizasyonunu takiben lokal anestezi yapılmalıdır. Yüzde 1 veya 2 lidokain önce epidermise, üst kotun periostuna ve sonra parietal plevra komşuluğuna enjekte edilir. Ardından iğne geri çekilir. İğnenin her ilerlemesinde enjeksiyon öncesinde piston geri çekilerek intravasküler aralığa denk gelmediği doğrulanmalıdır.
• Sonrasında boşaltıcı işlem için hazırlanan kateter-iğne seti aynı aralıktan plevral boşluğa ilerletilir. İlerleme esnasında enjektörün pistonu sürekli negatif basıçta kalmalı ve sıvı aspirasyonu gözlendikten sonra 0.5 mm daha ilerletilerek sabitlenmelidir. Torasentez için hazırlanmış ekipman setlerinde kullanılan kateterlerin arkasında musluk takılı gelmektedir. Bu sayede kateterin plevral boşluğa girmesi sırasında hastanın yapacağı olası bir inspiryumla plevral boşluğa hava girişi engellenmiş olur. Acilde angiokateter kullanılarak yapılacak işlemlerde ise iğnenin çıkarılması ve musluğun takılması sırasında plevral boşluğa hava girebileceği unutulmamalıdır. Kateterin ucuna yerleştirilen musluğun (tercihen 3 yollu musluk) ucu serbet drenaja alınarak sıvının spontan boşalmasına izin verilir. Diğer bir yöntem ise aktif drenajdır. Kateter ucuna takılacak 50 ml lik enjektörle her seferinde musluğu kapalı konuma getirerek bir kaç seferde sıvı çekilebilir. Bu yöntem serbest drenaja göre daha hızlı boşaltım sağlar. Bu iki yöntem arasında komplikasyon açısından fark olmadığı bildirilmiştir.  Bu sırada musluğun diğer ucundan gereken testler için enjektörle yeterli miktarda sıvı alınabilir.^​4​
• Sıvıdan çalışılacak testler arasında sıklıkla hücre sayımı, protein, LDH, pH ve glukoz ölçümleri yer alır. Bunlardan başka kültür ekimi için ve gerekli durumlarda PCR veya diğer testlerde kullanılması için ek numuneler de alınarak saklanabilir. Alınan testlerin değerlendirilmesi ve transüda/eksuda ayrımı konusunda ayrıntılı bilgiye Dr. Melis Efeoğlu’nun Plevral Sıvı Değerlendirilmesi konulu yazısından ulaşabilirsiniz.
• Boşaltıcı işleme 1-1,5 litreden az olacak şekilde hastanın semptomları giderilinceye kadar devam edilebilir. Hastanın öksürmeye başlaması ve göğüste rahatsızlık hissetmesi plevral basınçtaki düşüşün bir göstergesidir. Bu durumda işlemin sonlandırılması düşünülebilir. İşlemden sonra kateter çıkarılır ve baskılı pansuman ile kapatılır. Takipte ultrason ile bir kaç interkostal aralık değerlendirilerek pnömotoraks ekarte edilmeli ve belgelenmelidir. Ultrason görüntüsünde şüphe varsa akciğer grafisi çekilmesi de uygundur.^​6​
• İğnenin ilerletilmesi sonrasında sıvı akışının olmaması halinde yeterli uzunlukta iğne kullanıldığından emin olmak, doğru açıyla girişim yapmış olmak ve iğne ucunun plevral sıvının içinde olduğunu doğrulamak için ultrasonla kontrol sağlanabilir. Bunun yanı sıra vizkositesi yoğun olan sıvıların seçilen genişlikteki iğneden akmayabileceği, iğne ucunun parietal plevraya temas ederek kapanmış olabileceği ve akciğer ekspansiyonunun yapısal olarak kısıtlı olduğu durumlarda basınç farkı nedeniyle akışın olmayabileceği unutulmamalıdır.^​6​

Komplikasyonlar

• Torasentezin potansiyel komplikasyonları arasında ponksiyon yerinde ağrı, hematom, hemotoraks, pnömotoraks, ampiyem, dalak veya karaciğer ponksiyonu, vazovagal hadiseler, reekspansiyon pulmoner ödem ve tümör ekimi başlıca konulardır.
• Çalışmalarda pnömotoraks ihtimalinin %12 seviyesinde olduğu bildirilmektedir. Diğer taraftan ultrason rehberliğinde yapılan torasentezlerde bu oran %3 seviyesine düşmektedir.^​7​ Gerçek zamanlı ultrason eşliğinde işlem yapmak da ultrasonla işaretleme yaptıktan sonra girişim yapmaktan daha güvenli bulunmuştur.^​8​ Torasentez sırasında oluşan pnömotoraksların önemli ölçüde spontan düzeldiği, sadece 1/3’ünün tüp torakostomi gerektirdiği gösterilmiştir. Ultrason eşliğinde yapılan torasentezde pnömotoraks gelişmesindeki temel neden iğnenin parietal plevraya zarar vermesi değil, genişlemeyen akciğerin varlığıdır. Yapılan bir çalışmada boşaltılan sıvının artmasının pnömotoraks riskini de artırdığı bulunmuştur.^​9​
• Torasentezin uygun sterilizasyon sağlandığı durumlarda enfeksiyona neden olma ihtimali son derece nadirdir. Ultrason eşliğinde torasentez yapılan 2489 vakanın yer aldığı bir çalışmada ciddi bir enfeksiyon gözlenmemiştir.
• Hastanın hareket ettiği, tam dik oturmadığı veya yatar pozisyonda yapılan işlemlerde abdominal organların yukarı yer değiştirme ihtimali gözetilmelidir. Bu durumlarda karaciğer veya dalak ponksiyonlarıyla karşılaşılabilir. Fakat küçük çaplı bir iğne kullanılmışsa ve hasta antikoagülan almıyorsa genellikle kanama kendini kısıtlar.

İyi çalışmalar diliyourm.  Yeni bir yazıda görüşmek dileğiyle.

Referanslar