Ultrason Eşliğinde Torasentez

Günümüzde ultrason acil işleyişinde tanı koyma ve girişimsel işlem gerektiren bir çok konuda başucu cihazımız olarak iş görmektedir. Torasik işlemlerde de plevral mayi birikimini teşhis etmek, endikasyon dahilinde girişim yapılacak seviyeyi belirlemek, akciğer parankim değerlendirmesi gibi işlemelerde ultrasonu güvenle kullanabilmekteyiz.

Bu yazımda acilde ultrason eşliğinde torasentez yapılma endikasyonlarından ve işlemin nasıl sürdürülmesi gerektiğinden bahsedeceğim.

Torasentez plevral sıvının bir iğne veya kateter yardımıyla toraks dışına çıkarılması işlemidir. İşlem genellikle yatan hastalarda elektif koşullarda uygulansa da bazı durumlarda günübirlik hastalarda ve acil serviste erken zamanlı müdahale gerektiren hastalarda da yapılması gerekebilir. İhtiyaç halinde girişimsel radyoloji ve göğüs cerrahisi konsültasyonu eşliğinde yapılması düşünülebilir. Fakat bu branşlara ulaşılma süresinin uzun olacağı durumlarda eğitimli acil hekiminin ultrason kılavuzluğunda yapacağı torasentez maliyet açısından daha uygun ve yeterli güvenlikte olacaktır.​1​

Endikasyonlar

Torasentez işlemi transüda ve eksuda ayrımı gibi plevral boşlukta biriken sıvının karakterini ölçmemize ve etyolojiyi aydınlatmamıza yardım etmenin yanı sıra, sıvının kapladığı hacmin azaltılmasıyla tedavi için de yapılması gerekebilen bir prosedürdür.

Tanısal torasentez: Klinik ve biyokimyasal anlamda arada kalınan ve yeni saptanan plevral efüzyon tanısında transüda ve eksuda ayrımı yapılabilmesi için en azından örnekleyici torasentez gerekmektedir. Şüphede kalınan vakalar genellikle tanılı kalp yetmezliği hastalarıdır. Kalp yetmezliği ile plevral efüzyonun birlikte olduğu hastalarda torasentez gereken durumlar şöyle sıralanabilir: Sağ ve sol akciğerde önemli miktarda farklı boyutlarda birikmiş efüzyon, plörezi semptomları, ateş, enfeksiyon şüphesi, malignite şüphesi, yetmezlik tedavisinden fayda görmeme. Bu durumlarda yapılacak örnekleyici veya boşaltıcı torasentez ile klinik tanımızın netleşmesi ve alınan mayiden PCR, kültür gibi ek tanısal testlerin çalışılması imkanı doğacaktır.

Reklam

Terapotik torasentez: Genellikle semptomların giderilmesi için yapılır. Bunun yanı sıra hemotoraks ve tüberküloz gibi restriktif fonksiyon bozukluğu riski taşıyan hastalar için de torasentez düşünülebilir. Fakat bu tarz terapotik işlemlerin de yatış yapılan servislerde uygulanması daha doğru olacaktır.

Reklam

Kontrendikasyonlar

Kontrendikasyonlar arasında yetersiz plevral sıvı, girişim yapılacak yerde cilt enfeksiyonu, ciddi kanama diyatezi sayılabilir. Genellikle plevraya 1 cm’den daha yakın efüzyonların boşaltılması tanısal ve terapotik olarak verimsiz olması ve pnömotoraks riskinin nisbeten fazla olması nedeniyle önerilmez. Kanama diyatezi açısından bakıldığında işlem öncesinde INR seviyesinin düzeltilip düzeltilmeyeceği veya hangi seviyede olduğunda işlemin güvenli olacağına yönelik bilgiler net değildir. Önceki retrospektif çalışmalarda INR>2, trombosit<50.000/mm3 ve serum kreatinin>6 olduğu durumlarda kanama riskinin artmış olduğu gösterilmişse de ultrason eşliğinde yapılan torasentez çalışmalarında kanama riskinde önemli bir artış gösterilmemiştir.​2​ Bu durumda alınacak kararlar hastaya özgü verilmeli ve torasentezin acilliyetine göre hareket edilmesi daha doğru olacaktır. Örneğin hayatı tehdit eden akut hemotoraks veya plevral enfeksiyon gibi durumlarda kanama diyatezi düzeltilmeden de torasentez kararı alınabilir.

Mekanik ventilatör ihtiyacı torasentez için mutlak bir kontrendikasyon kabul edilmez. Ultrason eşliğinde torasentez uygulanan mekanik ventilatör altındaki hastalarda pnömotoraks ve tansiyon pnömotoraks riski artmış bulunmakla birlikte bu oranlar düşük seviyededir. Bununla birlikte pozitif end ekspiratuvar basınç (PEEP) uygulanması torasenteze bağlı pnömotoraks riskinde artışa neden olmaz.​3,4​

Reklam

Uygulama ve Ekipman

İşlem için gerekli ekipmanın tamamını içeren setler mevcuttur. İşlemde mutlak sterilizasyon ve lokal anestezi gerekmekle birlikte sedoanaljezi genellikle gerekmez.  Böyle bir sete ulaşım imkanınız yoksa şu parçalar gerekecektir:

  • Steril eldiven, örtücüler ve önlük.
  • Ultrason probu için steril örtü ve steril jel,
  • Lokal anestezik (örn. Lidokain) ve 21 veya 22 gouge iğneli şırınga,
  • 18 Gauge torasentez iğnesi,
  • 8 Fr kateter,
  • 3 yollu musluk ve
  • Drenaj kabı. (Uygun iğne olmaması halinde benzer boyutlarda angiokateter ve boş bir toplama kabı da kullanılabilir)

Eğer tanı amaçlı işlem yapılacaksa uygun antisepsiyon sonrasında sadece 18 gauge iğne ile plevral boşluktan mayi alınarak işlem sonlandırılabilir. Plevral mayi serbest drenaja bırakılacak veya tamamı boşaltılacaksa plevral boşlukta metal iğne ucunun bırakılmaması, angiokateterlerde olduğu gibi seldinger yöntemiyle iğnenin çıkarılarak içeride sadece iğne üstü plastik katererin kalması gerekmektedir.​4​

Teknik

Öncelikle girişim yapılacak yere göre karaciğer veya dalak, akciğer parankimi, göğüs duvarı yapıları, kalp, inen aort ultrason ile tanımlanmalıdır. Akciğerin inspiryum ile kaydığının gözlenmesi gerekir.

  • Ultrason kullanmak bu sayede iğne giriş yerinin belirlenmesini kolaylaştırır, işlem güvenliğini artırır. İşlem sırasında hastanın pozisyon değiştirmesi sıvının yerini değiştirebileceğinden görüntülemenin yapıldığı pozisyonda hastanın sabit kalması önemlidir.​5​ Plevral sıvı loküle olmadığı durumda (plevral serbest sıvı) iğne genellikle posterior duvardan, dik açıyla yerleştirilir.
  • Girişim seviyesi belirlerken akciğerin inspiryumda geldiği konumun işlem yapılacak noktaya olan uzaklığının 1 cm ve daha fazla olması pnömotoraks riskini azaltacaktır. Eğer loküle bir sıvı mevcut ise bilgisayarlı tomografi görüntülerinden de yardım alınarak işleme başlanmalı, girişim yapılacak yerdeki tüm anatomiik yapılar ultrasonla netleştirilmelidir. İşlem yapacak doktor anatomiden emin değilse daha tecrübeli bir uzmana danışmak uygun olacaktır. Loküle sıvılarda iğne giriş yeri belirli bir interkostal aralıktan yapılabilecekken serbest sıvı drenajı için seçilecek giriş yeri sıvı üst seviyesinin 1-2 interkostal mesafe aşağısından tercih edilmelidir. İğne giriş deliğinin diyaframa çok yakın olmamasına dikkat edilmelidir.
  • İşlemden önce ponksiyon bölgesi sterilizasyonunu takiben lokal anestezi yapılmalıdır. Yüzde 1 veya 2 lidokain önce epidermise, üst kotun periostuna ve sonra parietal plevra komşuluğuna enjekte edilir. Ardından iğne geri çekilir. İğnenin her ilerlemesinde enjeksiyon öncesinde piston geri çekilerek intravasküler aralığa denk gelmediği doğrulanmalıdır.
  • Sonrasında boşaltıcı işlem için hazırlanan kateter-iğne seti aynı aralıktan plevral boşluğa ilerletilir. İlerleme esnasında enjektörün pistonu sürekli negatif basıçta kalmalı ve sıvı aspirasyonu gözlendikten sonra 0.5 mm daha ilerletilerek sabitlenmelidir. Torasentez için hazırlanmış ekipman setlerinde kullanılan kateterlerin arkasında musluk takılı gelmektedir. Bu sayede kateterin plevral boşluğa girmesi sırasında hastanın yapacağı olası bir inspiryumla plevral boşluğa hava girişi engellenmiş olur. Acilde angiokateter kullanılarak yapılacak işlemlerde ise iğnenin çıkarılması ve musluğun takılması sırasında plevral boşluğa hava girebileceği unutulmamalıdır. Kateterin ucuna yerleştirilen musluğun (tercihen 3 yollu musluk) ucu serbet drenaja alınarak sıvının spontan boşalmasına izin verilir. Diğer bir yöntem ise aktif drenajdır. Kateter ucuna takılacak 50 ml lik enjektörle her seferinde musluğu kapalı konuma getirerek bir kaç seferde sıvı çekilebilir. Bu yöntem serbest drenaja göre daha hızlı boşaltım sağlar. Bu iki yöntem arasında komplikasyon açısından fark olmadığı bildirilmiştir.  Bu sırada musluğun diğer ucundan gereken testler için enjektörle yeterli miktarda sıvı alınabilir.​4​
  • Sıvıdan çalışılacak testler arasında sıklıkla hücre sayımı, protein, LDH, pH ve glukoz ölçümleri yer alır. Bunlardan başka kültür ekimi için ve gerekli durumlarda PCR veya diğer testlerde kullanılması için ek numuneler de alınarak saklanabilir. Alınan testlerin değerlendirilmesi ve transüda/eksuda ayrımı konusunda ayrıntılı bilgiye Dr. Melis Efeoğlu’nun Plevral Sıvı Değerlendirilmesi konulu yazısından ulaşabilirsiniz.
  • Boşaltıcı işleme 1-1,5 litreden az olacak şekilde hastanın semptomları giderilinceye kadar devam edilebilir. Hastanın öksürmeye başlaması ve göğüste rahatsızlık hissetmesi plevral basınçtaki düşüşün bir göstergesidir. Bu durumda işlemin sonlandırılması düşünülebilir. İşlemden sonra kateter çıkarılır ve baskılı pansuman ile kapatılır. Takipte ultrason ile bir kaç interkostal aralık değerlendirilerek pnömotoraks ekarte edilmeli ve belgelenmelidir. Ultrason görüntüsünde şüphe varsa akciğer grafisi çekilmesi de uygundur.​6​
  • İğnenin ilerletilmesi sonrasında sıvı akışının olmaması halinde yeterli uzunlukta iğne kullanıldığından emin olmak, doğru açıyla girişim yapmış olmak ve iğne ucunun plevral sıvının içinde olduğunu doğrulamak için ultrasonla kontrol sağlanabilir. Bunun yanı sıra vizkositesi yoğun olan sıvıların seçilen genişlikteki iğneden akmayabileceği, iğne ucunun parietal plevraya temas ederek kapanmış olabileceği ve akciğer ekspansiyonunun yapısal olarak kısıtlı olduğu durumlarda basınç farkı nedeniyle akışın olmayabileceği unutulmamalıdır.​6​

Komplikasyonlar

  • Torasentezin potansiyel komplikasyonları arasında ponksiyon yerinde ağrı, hematom, hemotoraks, pnömotoraks, ampiyem, dalak veya karaciğer ponksiyonu, vazovagal hadiseler, reekspansiyon pulmoner ödem ve tümör ekimi başlıca konulardır.
  • Çalışmalarda pnömotoraks ihtimalinin %12 seviyesinde olduğu bildirilmektedir. Diğer taraftan ultrason rehberliğinde yapılan torasentezlerde bu oran %3 seviyesine düşmektedir.​7​ Gerçek zamanlı ultrason eşliğinde işlem yapmak da ultrasonla işaretleme yaptıktan sonra girişim yapmaktan daha güvenli bulunmuştur.​8​ Torasentez sırasında oluşan pnömotoraksların önemli ölçüde spontan düzeldiği, sadece 1/3’ünün tüp torakostomi gerektirdiği gösterilmiştir. Ultrason eşliğinde yapılan torasentezde pnömotoraks gelişmesindeki temel neden iğnenin parietal plevraya zarar vermesi değil, genişlemeyen akciğerin varlığıdır. Yapılan bir çalışmada boşaltılan sıvının artmasının pnömotoraks riskini de artırdığı bulunmuştur.​9​
  • Torasentezin uygun sterilizasyon sağlandığı durumlarda enfeksiyona neden olma ihtimali son derece nadirdir. Ultrason eşliğinde torasentez yapılan 2489 vakanın yer aldığı bir çalışmada ciddi bir enfeksiyon gözlenmemiştir.
  • Hastanın hareket ettiği, tam dik oturmadığı veya yatar pozisyonda yapılan işlemlerde abdominal organların yukarı yer değiştirme ihtimali gözetilmelidir. Bu durumlarda karaciğer veya dalak ponksiyonlarıyla karşılaşılabilir. Fakat küçük çaplı bir iğne kullanılmışsa ve hasta antikoagülan almıyorsa genellikle kanama kendini kısıtlar.

İyi çalışmalar diliyourm.  Yeni bir yazıda görüşmek dileğiyle.

Referanslar

  1. 1.
    Kozmic S, Wayne D, Feinglass J, Hohmann S, Barsuk J. Factors Associated with Inpatient Thoracentesis Procedure Quality at University Hospitals. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2016;42(1):34-40. doi:10.1016/s1553-7250(16)42004-0
  2. 2.
    Hibbert R, Atwell T, Lekah A, et al. Safety of ultrasound-guided thoracentesis in patients with abnormal preprocedural coagulation parameters. Chest. 2013;144(2):456-463. doi:10.1378/chest.12-2374
  3. 3.
    Wilcox M, Chong C, Stanbrook M, Tricco A, Wong C, Straus S. Does this patient have an exudative pleural effusion? The Rational Clinical Examination systematic review. JAMA. 2014;311(23):2422-2431. doi:10.1001/jama.2014.5552
  4. 4.
  5. 5.
    Raptopoulos V, Davis L, Lee G, Umali C, Lew R, Irwin R. Factors affecting the development of pneumothorax associated with thoracentesis. AJR Am J Roentgenol. 1991;156(5):917-920. doi:10.2214/ajr.156.5.2017951
  6. 6.
    Ault M, Rosen B, Scher J, Feinglass J, Barsuk J. Thoracentesis outcomes: a 12-year experience. Thorax. 2015;70(2):127-132. doi:10.1136/thoraxjnl-2014-206114
  7. 7.
    Elyah O, Chatterji S. A Review of Symptoms and Complications of Ultrasound Assisted Thoracentesis in the First Specialist Pleural Clinic in Israel. Isr Med Assoc J. 2020;22(12):775-780. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33381951
  8. 8.
    Jones P, Moyers J, Rogers J, Rodriguez R, Lee Y, Light R. Ultrasound-guided thoracentesis: is it a safer method? Chest. 2003;123(2):418-423. doi:10.1378/chest.123.2.418
  9. 9.
    Josephson T, Nordenskjold C, Larsson J, Rosenberg L, Kaijser M. Amount drained at ultrasound-guided thoracentesis and risk of pneumothorax. Acta Radiol. 2009;50(1):42-47. doi:10.1080/02841850802590460

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 15

blank

Bir bakışta ultrason: Geç kalmadan

62 yaşında erkek hasta, aynı gün başlayan sol yan ağrısı şikayeti ile başvuruyor. Hastanın bilinen HT ve BPH dışında tanılı ek hastalığı yok. Vitalleri ateş 38,2 c, nabız 85, sat %98, TA 110/70 olarak saptanıyor. Nonspesifik karın muayenesi ve sol kosta vertebral açı hassasiyeti dışında muayene bulgusu saptanmıyor. Ek olarak hasta yakını tarafından son 1-2 aydır near senkop atakları ve kilo kaybı tarifleniyor. Fakat medikal destek hasta tarafından istenmediği öğreniliyor.

Yapılan batın USG..

Sol koronal aks
Sol koronal aks
Batın vertikal aks
Batın vertikal aks
Batın transvers aks
Batın transvers aks

Tanınız (görmek için tıklayın)

Sol renal tümör ve VCI tümör trombozu

Yorum (görmek için tıklayın)

Renal hücreli tümör (RCC) renal tümörlerinin %85’ini oluşturmaktadır. Ultrasonografik bulguları açısından, tipik olarak izoekoik görünür ve parankimde periferde lokalizedir. Yine de hipo- yada hiper-ekoik de olabilir ve medulla veya sinüs içerisinde santralda da bulunabilir. Lezyonlar multifokal olabilir ve nekroz/kalsifikasyon nedeniyle kistler içerebilirler. Doppler USG, sıklıkla neovaskülarizasyon ve arteriyovenöz şant nedeniyle artmış kan akımı gösterir. Bazılarında ise kan akımı azalmış izlenmektedir (1). Normal renal görüntüleme için buraya tıklayın.

Sol böbreğin üst polüne lokalize izo-/hiper-ekoik kitle görünümü (turuncu oklar). İçerisinde yer yer anekoik kistik alanlar mevcut. "M" marker hastanın başını göstermektedir.
Sol böbreğin üst polüne lokalize izo-/hiper-ekoik kitle görünümü (turuncu oklar). İçerisinde yer yer anekoik kistik alanlar mevcut. “M” marker hastanın başını göstermektedir.

Renal tümörlerin (RCC) vena kava yayılımı nadiren görülmektedir, %4-10. Komple cerrahi eksizyon tek tedavi seçeneğidir. Radikal nefrektomi ve kaval trombektomi ile 5 yıllık survey %40-65 civarındadır (2).

Tümör yayılımı renal ven aracılığı ile gerçekleşmekte olup, evrelemesi de yine tümörün yayılımına göre belirlenmektedir (Mayo sınıflaması) (3).

RCC tümör trombozu evrelemesi
RCC tümör trombozu evrelemesi

Evre I: Renal vende sınırlı trombüs.

Evre II: IVC içerisinde fakat hepatik venlerin altında.

Evre III: Tümör trombozu intrahepatik IVC kapsar.

Evre IV: Diyaframın üzerinde veya sağ atriyumun içerisinde.

Turuncu ok, hepatik ven. Sarı ok, VKI içersinde tümör trombozu.
Turuncu ok, hepatik ven. Sarı ok, VKI içersinde tümör trombozu.

Kaynaklar

  1. Hansen K, Nielsen M, Ewertsen C. Ultrasonography of the Kidney: A Pictorial Review. D. 2015;6(1):2. doi:10.3390/diagnostics6010002
  2. Gill IS, Metcalfe C, Abreu A, et al. Robotic Level III Inferior Vena Cava Tumor Thrombectomy: Initial Series. T. 2015;194(4):929-938. doi:10.1016/j.juro.2015.03.119
  3. Vergho D, Loeser A, Kocot A, Spahn M, Riedmiller H. Tumor thrombus of inferior vena cava in patients with renal cell carcinoma – clinical and oncological outcome of 50 patients after surgery. B. 2012;5(1):1. doi:10.1186/1756-0500-5-264

Editör: Serkan Emre Eroğlu

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 11

blank

Bir bakışta ultrason: Tıkanan yollar

On dört yaşında, sistinüri tanılı, kız hasta. Acil servise sağ yan ağrısı ile başvuruyor. Batın muayenesinde defans-rebound saptanmıyor. Vitallerinde belirgin anormallik yok.

USG görüntünüz..

Sağ renal-uzun aks
Sağ koronal görüntü
Sol renal-uzun aks
Sol koronal görüntü

Tanınız (görmek için tıklayın)

Sağ üreteropelvik bileşkede taş ve hafif hidronefroz

Yorum (görmek için tıklayın)

Renal görüntüleme konvex prob ile supin pozisyonda veya lateral dekubit pozisyonda yapılır. Mesane ayrıca bu hastalarda görüntüye dahil edilmelidir. Daha ayrıntılı bilgi için Temel Ultrasonografi; Renal yazımızı okuyabilirsiniz.

Yatak başı USG ile hidronefoz tanısının sensivitesi %80-%94 ile spesifitesi %82-%99 arasındadır (1). Nefrolitiazis tanısında ise bu oran daha düşüktür; sensitivite %50, spesifite %70 civarındadır (2).

Unutulmaması gereken diğer bir konu ise, renal kolik şüphesi ile başvuran hastaların %6’sında başka alternatif bir tanı olduğudur (pnömoni, kolesistit, apandisit, abdominal aort patolojileri).

Sistin otozomal resesif olarak, renal tubuler reabsorbsiyonu bozuk olan 4 aminoasitten taşa neden olanıdır. Sistinüri prevalansı 1/20000’dir. Sistinürili olguların yarısında yaşamlarının bir kesiminde taş oluşur. Olguların % 80’inde ilk 20 yaş içerisinde taş gelişir (3).

Uygun hidrasyon, diyet uygulamaları ve idrarın alkalizasyonu medikal tedavide kullanılır. Buna rağmen cerrahi tedavi gerekebilmektedir. Amaç ise taş oluşumu ve enfeksiyonu önlemek ayrıca kronik böbrek yetmezliği gelişimini engellemektir.

Sonoanatomi: kesik çizgili alan-taş, sarı alan-akustik gölgelenme, turuncu alan-renal pelvis ve üreter
Sonoanatomi: beyaz işaretli alan-taş, sarı alan-akustik gölgelenme, turuncu alan-renal pelvis ve üreter

Kaynaklar

  1. Ma O John, Mateer J, A. Joing, M.D. S, F. Reardon, M.D. R. Ma and Mateers Emergency Ultrasound 3/E (SET 2). McGraw Hill Professional; 2013.
  2. Smith-Bindman R, Aubin C, Bailitz J, et al. Ultrasonography versus Computed Tomography for Suspected Nephrolithiasis. New England Journal of Medicine. 2014;371(12):1100-1110. doi: 10.1056/nejmoa1404446
  3. Tiryaki HT. Challenging group of urinary system stones in childhood: Cystinuria. Turkish Association of Pediatric Surgeons. December 2011:61-65. doi: 10.5222/jtaps.2011.061

Editör: Serkan Emre Eroğlu

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 10

blank

Bir bakışta ultrason: Sınırlara ulaşmak

On dokuz yaşında erkek hasta, AİTK sonrası,  olay yerinden hastaneye 5 dk mesafede 112 tarafından getiriliyor. Monitörde atım gözükmesine rağmen nabız alınamaması üzerinde NEA olarak değerlendirilerek CPR’a başlanıyor. Bununla birlikte dışarıdan kafa travması dışında belirgin bir yaralanma izlenmiyor.

Hastadan ilk alınan ultrasonografi görüntüsü ve CPR eşliğindeki görüntülerine bakıldığında..

Subksifoid pencere
Subksifoid pencere
Sağ koronal pencere
Sağ koronal pencere
Sol koronal pencere
Sol koronal pencere

Tanınız (görmek için tıklayın)

Künt travmaya bağlı kardiyak tamponad

Yapılacak ilk işlem nedir? (görmek için tıklayın)

Acil resüsitatif torakotomi veya perikardiyosentez

Yorum (görmek için tıklayın)

Acil resüsitatif torakotomi (ART) literatürde oldukça tartışmalı bir konu olarak yerini almıştır. Hayatta kalma oranları bile çalışmalar arasında farklılık göstermektedir. Penetre yaralanmalarda bu oran %2.7 ila %56.8 iken, künt yaralanmalarda %0 ila %15.8 arasındadır. 1 Hal böyle iken ART için, güncel kılavuzlar benzer endikasyonları işaret ederken hangi hasta grubunun fayda göreceği de bir o kadar farklı kriterlere bağlanmıştır.

Acil Resüsitatif Torakotomi Endikasyonları:1,2

  • Tamponada sebep olan perikardiyal kanın boşaltılması

  • Torasik kanamanın kontrolü

  • Kardiyak yaralanmanın tamiri

  • Açık kalp masajı

  • İnen torasik aortun klemplenerek beyni ve kalbi korumak

The Western Trauma Association (2012) Kılavuzu3

Hastane öncesi transport süresi ve yaşam bulgularına göre oluşturulan bu ART kılavuzuna göre;

  • Olay yerinde, ciddi yaralanması olan ve kardiyak elektriksel aktivite saptanmayan hastalara müdahale yapılmasına gerek yoktur.
  • Künt travmalı ve hastane öncesinde 10 dk. fazla CPR yapılan hastada yaşam bulgusu yoksa müdahale yapılmasına gerek yoktur.
  • Penetra travmalı ve hastane öncesinde 15 dk. fazla CPR yapılan hastada yaşam bulgusu yoksa müdahale yapılmasına gerek yoktur.

Yaşam bulguları; ölçülebilen kan basıncı, solunum veya motor aktivite, kardiyak elektriksel aktivite, pupiller aktivite.

Advanced trauma life support (ATLS® 2013) 9. Baskı2

Kardiyak tamponad tanısı FAST muayenesi ile konur ve eğer yetkili bir cerrah mevcutsa cerrahi (ART) yapılmalıdır. Eğer uygunsa öncelikle ameliyathane koşulları aranmaktadır. Eğer cerrahi girişim mümkün değilse, perikardiyosentez yapılabilir ama kesin tedavi değildir.

  • Penetra yaralanmalarda, herhangi bir yaşam bulgusu yok ve elektriksel kardiyak aktivite de yoksa resüsitasyon eforuna gerek yoktur.
  • Künt yaralanmalarda nabızsız elektriksel aktivite ile başvuran hastalarda ART endikasyonu yoktur.

Yaşam bulguları; reaktif pupil, spontan hareket, organize EKG aktivitesi.

The Eastern Association for the Surgery of Trauma (2015) Kılavuzu4

Yetmiş iki çalışma ve 10.238 hasta ile yapılan meta analiz sonuçlarına göre hazırlanan bu kılavuza göre; ART’nin uygunsuz olduğu tek hasta grubu,

  • Künt travma ile başvuran ve herhangi bir yaşam belirtisi olmayan hastalardır.

Yaşam bulguları; pupiller yanıt, spontan solunum, karotid atım, ölçülebilen kan basıncı, hareketli extremite veya elektriksel kardiyak aktivite.

European Resuscitation Council (ERC 2015) Kılavuzu5

2012 yılı kılavuzunu referans gösteren ERC’ye göre aşağıdaki 4E kuralının tamamı başarılı bir ART için karşılanmalıdır. Aksi takdirde işlem beyhude ve ekibi riske atmak söz konusu olacaktır. Ultrasonografi kılavuzlu perikardiyosentez, ART imkanı yoksa önerilmektedir. Fakat pıhtılı içerik sebebiyle yetersiz kalacağı da belirtilmektedir.

  • Expertise: İşlemi yapan ekip yüksek eğitimli ve yetkin kişilerden oluşmalıdır
  • Equipment: İşlemi yapabilecek ve intratorasik bulguları saptayabilecek uygun ekipman olmalıdır
  • Environment: İdeal olarak ameliyathanede yapılmalıdır. Fiziksel olarak hastaya tam ulaşılamadığı veya hastaneye yetişilemeyeceği durumlarda yapılmamalıdır.
  • Elapsed time: Vital bulguların kaybı ile ART arası 10 dk. ‘yı aşmamalı.
Subksifoid pencere-Torakotomi sonrası
Subksifoid pencere-Torakotomi sonrası

Kararların bu kadar farklı olduğu durumlarda temel koşulları karşılayarak hasta bazlı müdahale etmek uygun olacaktır. Hastamız torakotomi sonrası bir üst basamağa sevk edilmiş ve halen entübe halde takip edilmektedir.


Kaynaklar

  1. Pust GD, Namias N. Resuscitative thoracotomy. International Journal of Surgery. 2016;33:202-208. doi: 10.1016/j.ijsu.2016.04.006
  2. ATLS S, American C, International A. Advanced trauma life support (ATLS®): the ninth edition. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(5):1363-1366.
  3. Burlew CC, Moore EE, Moore FA, et al. Western Trauma Association Critical Decisions in Trauma. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2012;73(6):1359-1363. doi: 10.1097/ta.0b013e318270d2df
  4. Seamon MJ, Haut ER, Van Arendonk K, et al. An evidence-based approach to patient selection for emergency department thoracotomy. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2015;79(1):159-173. doi: 10.1097/ta.0000000000000648
  5. Truhlář A, Deakin C, Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 4. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2015;95:148-201.

Editör: Serkan Emre Eroğlu

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 9

blank

Bir bakışta ultrason: FAST’in ötesinde

Dört yaşında çocuk hasta trafik kazası sonrası acil servise getiriliyor. Muayene net olmamakla birlikte batın üst kadranlarda hassasiyet mevcut. Bilinç açık ve etraf uyaranlara yanıtı var. FAST’te serbest sıvı saptanmayan hastada ileri görüntüleme yapılıyor.

Ultrason görüntünüz..

Karaciğer laserasyonu-subkostal
karaciğer-laserasyon-sağ-koronal

Tanınız (görmek için tıklayın)

Karaciğer laserasyonu

blank

Yorum (görmek için tıklayın)

Karaciğer yaralanmasının künt travmalarda görülme sıklığı %5′ tir. Klinik başvuru; sağ üst kadran ağrısı, sağ omuz ağrısı (diafram irritasyonu), hipotansiyon veya şok ile olabilir. Hastaların %80’den fazlası cerrahiye gerek kalmadan tedavi edilirler. Mortalite oranı ise %8 civarındadır (1).

Acil travma ultrasonografisinin (FAST) primer amacı, vücut içi boşluklarda serbest sıvı varlığını taramaktır (2). Ancak ondan sonra hasta stabil ve zamanınız varsa ileri ultrasonografik görüntüleme yapılabilir.

Karaciğer yaralanmalarında travma odaklı ultrasonografinin sensivitesi 0.15-0.88 ve spesifitesi 0.99-1.00’dir (3-4). Solid organ yaralanmalarında sensitivitenin bu kadar değişken olmamasının sebebi ise çok fazla deneyim bağımlı olmasıdır. Temel düzeyde ultrason bilgisi ile bu oran ise %10’lara kadar düşmektedir (5).

Görüntüleme sağ koronal kısa ve uzun aks olarak her iki planda yapılmalı ve subkostal/subksifoid bölgeden de karaciğerin sol lobu görüntülenmelidir. Yine dalağı görüntülerken de her iki planda da görüntü alınmalıdır. Yetersiz görüntü sebepleri ise sıklıkla; barsak gazları, mide içeriği, diyafram ve akciğer ve tabiki yeterli vaktin olmaması.

Karaciğer laserasyonları başvuru süresine bağlı olarak farklı görünümlerde olabilir. İlk başvuruda tanınması zor olabilir veya hafif düzeyde ekojenik (beyaza yakın) olabilirler. Günler sonra bakıldığında ise daha hipoekoik (siyaha yakın) ve kistik görülürler. İçerisinde kanama olanları mevcutsa veya devamında kapsül etrafında hematom varsa heterojen görünümde de olabilirler (6).

Aşağıdaki görüntüde bilgisayarlı tomografide kanlanmayan alan olarak görülen laserasyon sahası, ultrasonografide ekojenik bir görüntü vermekte.

karaciğer laserasyonu
karaciğer laserasyonu

Travma hastasında öneriler kısmına gelince;

  1. Vücut içi boşluklarda serbest sıvıyı arayın.
    • Vaktiniz varsa solid organ yaralanmalarına bakın.
  2. Mutlaka pnomotoraks açısından tarayın.
  3. Acil ultrasonografinin travma hastalarında içi boş organları değerlendiremediğini unutmayın. Özellikle bağırsak ve mide gibi organ yaralanması şüphesinde ileri görüntüleme yapmayı unutmayın!!

Kaynaklar

  • Liver trauma . . . https://radiopaedia.org/articles/liver-trauma. Erişim Mart 1, 2017.
  • FAST . . . http://tatdus.org/ayin-videosu/3. Erişim Mart 1, 2017.
  • Körner M, Krötz MM, Degenhart C, Pfeifer K-J, Reiser MF, Linsenmaier U. Current Role of Emergency US in Patients with Major Trauma. RadioGraphics. 2008;28(1):225-242. doi: 10.1148/rg.281075047
  • Bijjula S. Role of ultrasonography in blunt abdominal trauma. J Evid Based  Med Healthc. 2016;3(94):5162-5169. doi: 10.18410/jebmh/2016/1079
  • Kendall J, Faragher J, Hewitt G, Burcham G, Haukoos J. Emergency Department Ultrasound Is not a Sensitive Detector of Solid Organ Injury. West J Emerg Med. 2009;10(1):1-5.
  • McGahan J, Wang L, Richards J. From the RSNA refresher courses: focused abdominal US for trauma. Radiographics. 2001;21 Spec No:S191-9.

Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

ACEP-Acil Ultrasonografi Kılavuzu 2016

blank

Ultrasonografi Kılavuzu: Acil, Yatak Başı ve Klinik Ultrasonografi Kılavuzu

İlk olarak 2001 yılında yayımlanan, 2008 yılında revize edilen ve acil ultrasonografi alanında dünya genelinde en çok kabul gören American College of Emergency Physicians (ACEP) Ultrasonografi Kılavuzu, Haziran 2016’da son halini aldı. Bundan 15 yıl önce ilk yayımlandığında 12 sayfa olan bu kılavuz, şu an 46 sayfa olarak karşımıza çıkmakta ve sanırım, acil tıpta bu kadar kısa sürede sahiplenilen ve ilerleme kaydeden başka bir alan son derece az görülmektedir.

Kılavuzun kalite ve standardizasyon kısımlarını içeren ana başlıklarını ve klinik uygulamalarını içeren özetini hemen aşağıda bulabilirsiniz. Kılavuzun orijinaline ise yine yazımızın devamında ulaşabilirsiniz.

ACEP US ’16 Sonuç Önerileri

  1. Acil hekimleri tarafından uygulanan, yorumlanan ve klinik pratiğe entegre edilen acil yatak başı ultrasonografi (US), acil tıp uygulamalarında temel bir beceridir.
  2. Acil US uygulama kapsamı; resüsitasyon, tanısal, semptom veya bulgulara dayalı, girişimsel kılavuzluk ve izlem/terapötik olarak kategorilere ayırılabilir. Burada çeşitli acil US çekirdek uygulamaları yer bulmaktadır; travma, gebelik, abdominal aorta, kardiyak/hemodinamik değerlendirme, biliyer, üriner yollar, derin ven trombozu, torasik-havayolu, yumuşak doku/kas iskelet, oküler, bağırsak ve girişimsel uygulamalar.
  3. Eğitim ve yeterlilik gereksinimleri; didaktik, deneysel ve birleştirici bileşenleri kapsamalıdır.
  4. Acil tıp asistan programlarındaki acil US eğitimi, müfredat ve hasta bakımı deneyimi içine tamamen entegre edilmelidir.
  5. Acil US, harici sertifikasyon olmadan, modern sağlık sistemleri içerisinde acil hekimleri için çekirdek bir bilgi/yeterlilik olarak değerlendirilmelidir.
  6. Ultrasonografi kalite kontrolü ve yönetimi; hekim yönelimi, tahsis edilmiş US cihazları, dijital US yönetim cihazları ve kalite kontrol için olanakları kapsayan uygun kaynaklara gereksinim duyar.
  7. En uygun şekilde acil hekimleri tarafından yönetilen sağlık sistemleri yatak başı ultrasonografi programları; liderlik, kalite iyileştirme, eğitim, donanım ve yazılım satın alma ve devamlı bakım amacıyla kaynaklarla desteklenmelidir.
  8. Acil US; acil servis öyküsü, fizik muayenesi ve medikal karar vermeden bağımsız, geri ödenebilir ve paha biçilebilir olması gereken bağımsız bir prosedürdür.
  9. Gelişmiş US deneyimine sahip acil hekimi; bölüm, kurum, sistem, ulusal ve uluslararası seviyede klinik ultrasonografiye katkı sağlamalıdır.
  10. Gelişen teknolojik, eğitim ve uygulamalar; acil hasta bakımında yeni yaklaşımlar, verimlilik ve yöntemler sağlayabilir.
ACEP 2016 Acil US Kılavuzu Uygulama Kapsamı
ACEP 2016 Acil US Kılavuzu Uygulama Kapsamı

Çekirdek Acil Ultrasonografi Uygulamaları

 Travma

Travmada US kullanımı tipik olarak, vücutta anormal sıvı ve hava birikimini tespit etmek içim kullanılır. Hem künt hem de penetran yaralanmalarda ve her yaşta uygulanabilir. Peritoneal kanamayı saptamada; künt yaralanmada %90 sensitive, %99 spesifik; penetran yaralanmada %91 sensitive, %100 spesifik.

Gebelik

Pelvik hastalıklarda acil US; intrauterin gebeliği saptama, ektopik gebeliği saptama, fetal kalp hızını saptama, gebelik süresi ve belirgin serbest sıvı saptamada kullanılır. Ektopik gebeliği saptamada acil hekimlerinin sensitivitesi %76-90, spesifitesi %88-92′ dir.

Abdominal Aort Anevrizması

Esas olarak anevrizma değerlendirmesi için kullanılmakla beraber diseksiyon da saptanabilir. Sensitivitesi %100, spesifitesi %98-100.

Acil Ekokardiyografi ve Hemodinamik Değerlendirme

Acil kardiyak US; perikardiyal efüzyon ve tamponad, kardiyak aktivite, kontraktilitenin global değerlendirilmesi ve santral venöz volüm durumu saptamada kullanılabilir. Kardiyak arrest hastalarında, elektriksel ritme bakılmaksızın US’de kalp durmasının mortalitede %100 prediktif olduğu saptanmış.

Hepatobiliyer Sistem

Biliyer inflamasyon ve tıkanıklık esas bakılan patolojilerdir. Akut kolesistit sonografik kriterleri arasında safra taşları, kese duvar kalınlığı, perikolesistik sıvı, sonografik Murphy, ana safra yollarında tıkanıklık bulunmaktadır. Akut kolesistitlerin %95’ini ise taşlı kolesistitler oluşturmaktadır. Safra taşı saptamada, acil US %90-96 sensitivite ve %88-96 spesifiteye sahiptir.

Üriner Yollar

Hidronefroz ve mesane durumunu saptamada kullanılır. Deneyimli ellerde sensitivitesi %75-87, spesifitesi %82-89 civarındadır.

Derin Ven Trombozu

Özellikle alt ektremite olmak üzere, proksimal venlerin farklı seviyelerde kompresyonunu içermektedir. Sensitivite  ve spesifitesi, %95 ve %96 olarak bulunmuştur.

Yumuşak doku/kas iskelet

Acil US kullanımı; yumuşak doku infeksiyonu, yabancı cisimler ve kutanöz kitleler üzerine yoğunlaşmıştır. Fraktürler, tendon yaralanmaları ve eklem sıvıları da mükemmel netlikle çalışılmıştır.

Torasik-Havayolu

Plevral efüzyon ve pnömotoraks, interstisyel ve inflamatuvar hastalıkların saptanmasında kullanılır. Son dönemlerde, trakeal ve hava yolu değerlendirme ve endotrakeal kılavuz çalışılan konular arasındadır.

Okuler

Retinal ayrılma, vitröz hemoroji ve yapıların dislokasyonları özellikle tanımlanmıştır. Optik sinir kılıf çapı, santral sinir sistemi hastalıklarında yol gösterici olabilir.

Bağırsak

Abdominal US geniş bir bağırsak patolojisi yelpazesine sahiptir. Apandisit, en sık cerrahi patolojidir. İleus ve ince bağırsak obstrüksiyonu yıllardır bakılmaktadır ve x-ray dan daha sensitif ve spesifiktir. Pnömoperitoneum yine US ile tanınabilir. Abdominal duvar kitleleri ve hernilerinde hızlı bir yol göstericidir ve hatta, dinamik olarak herni redüksiyonunda kullanılabilir.

Prosedürel Kılavuzluk

Venöz girişim, torasentez, parasentez, eklem aspirasyonu ve diğer girişimlerde kullanılmaktadır. Santral venöz girişimlerde mutlaka kullanımı önerilmektedir.

Son kılavuzun önerileri daha çok, acil ultrasonografinin standartizasyonunu belirlemek için oluşturulmuş öneriler ve protokollerden oluşuyor. Klinik uygulamaların nasıl olacağından ziyade bir kalite yönetimi diyebiliriz bu kılavuz için. Tıp öğrencilerinin eğitiminden tutun da, kursların nasıl yapılması gerektiğine kadar farklı yelpazelerde konulara değiniyor.

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 6

blank

Bir bakışta ultrason: Ağrılı testis, renkler ve dalgalar

14 yaşında erkek çocuk hasta, acil servisinize sol testiste ağrı şikayetiyle başvuruyor. Şikayetlerinin son 4-5 saattir olduğunu söylüyor. Fizik muayenede etkilenen tarafın şiş ve ağrılı olduğu görülüyor. İdrarda yanma tariflemiyor. Vital bulgularında ateşi yok ve diğerleri normal sınırlarda izleniyor.

Ultrason görüntünüz..

Testis torsiyonu

Tanınız (görmek için tıklayın)

Testis torsiyonu

Yorum (görmek için tıklayın)

Testiküler torsiyon, ilk önce venöz ve sonrasında arteriyel kompresyon sonucunda, kan akımının parsiyel veya tam obstruksiyonu ile meydana gelir. En sık 12-18 yaş arasında izlenir.

Obstruksiyon ilk 6 saatte düzeltilirse, geri dönüşümün %100 olduğu belirtilmektedir. İlk 24 saatten sonra ise %10′ nun altına düşer.

Lineer prob, bu iş için seçilecek ilk probtur. Hasta supin pozisyonda yatarken, skrotum alttan havlu veya benzeri birşeyle desteklenmeli ve mümkünse ılık jel kullanımı önerilmektedir.

Ok, epididimal baş; T, testis
Ok, epididimal baş; T, testis

Taramaya ağrının olmadığı taraftan başlanmalı, hem transvers hem de longitudinal olarak görüntülenmelidir. Testisin tamamı, epididim ve mümkünse spermatik kord incelenmelidir. B modda inceleme sonrası renkli veya power doppler ile görüntüler tekrarlanmalı, hem testisin hem de epididimin kan akımı kontrol edilmelidir.

Spermatik kord, girdap bulgusu
Spermatik kord, girdap bulgusu
PMID: 18946103

Ağrılı olan tarafta da aynı görüntüler elde edilip, tanıya yönelik sonografik bulgular aranmalıdır;

  • Spermatik kordun, B modda veya dopplerde girdap işaretinin veya sarmal görüntüsünün izlenmesi hem inkomplet hem de komplet torsiyon için yüksek spesifik bir bulgudur.
  • Testis ve epididimis boyutlarında artış sıklıkla izlenir.
  • Süre ilişkili bulgular,
    • Erken; homojen içerikli, venöz göllenme nedeniyle hipoekoik/siyaha yakın testis görünümü.
    • Geç; hiperekoik-nekrotik alanlar içerisinde hipoekoik-hemoroji alanları olması sebebiyle heterojen içerikli testis.
  • Reaktif hidrosel bulgusu
Testis-doppler, Solda (torsiyone); hipoekoik, boyutu artmış testis ve hidrosel görünümü.
Solda (torsiyone); hipoekoik, boyutu artmış testis ve hidrosel görünümü. Sağda normal testis görünümü.
  • Bozulmuş kan akımı,
    • Komplet torsiyon, renkli/power dopplerde santral kan akımının izlenmemesi ile tanınır. Komplet kesilme, torsiyonların büyük çoğunluğunu oluşturmaktadır. Çalışmalarda renkli/power doppler ultrasonun tanısal değeri, % 86-90 sensitivite ve % 80-100 spesifite arasındadır.
    • Inkomplet torsiyon, daha nadir görülmekle birlikte, renkli/power dopplerde sıklıkla azalmış fakat nadiren de olsa normal akım mevcuttur. Bu durumda yapılacak olan, spektral dopplerde artmış veya azalmış arter ve ven dalga formunu aramak ve diğer testisle karşılaştırmaktır.
Spectral doppler, arteriyal akım
Spectral doppler, normal arteriyal akım

Konu ile ilgili Ersin’in ACR kriterleri yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Bu yazı sadece testiküler torsiyon için sonografik bilgi vermektedir, tanınız net değil ise, farklı ayırıcı tanılar için konsultasyon isteyin.

Ameliyat notu ve görüntüsü (görmek için tıklayın)

Cerrahi sırasında testisin yaklaşık 2 tur (720 derce) torsiyone olduğu ve testis ile epididimin mor-siyah renkte nekrotik görünümde olduğu görüldü. Sıcak uygulama sonrasında ise renklerinde bir miktar açılma gözlendi.

testis torsiyonu, ameliyat görüntüsü

Kaynaklar

  • Cosby K.S., Kendall J.L. (2013). Practical Guide to Emergency Ultrasound. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins
  • Wright S, Hoffmann B. Emergency ultrasound of acute scrotal pain. European journal of emergency medicine : official journal of the European Society for Emergency Medicine. 22(1):2-9. 2015.
  • Cassar S, Bhatt S, Paltiel HJ, Dogra VS. Role of spectral Doppler sonography in the evaluation of partial testicular torsion. Journal of ultrasound in medicine : official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine. 27(11):1629-38. 2008.
  • http://www.emresus.com/?p=364 (son giriş 20.05.2016)
  • http://radiopaedia.org/articles/testicular-torsion (son giriş 20.05.2016)
  • https://www.inkling.com/read/introduction-bedside-ultrasound-dawson-mallin-1st/chapter-10/section-3-pathology

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 5

blank

Bir Bakışta Ultrason: Cerrahi öyküsü

55 yaşında erkek hasta acil servise karın ağrısı ile başvuruyor. Karın ağrısı son 12 saatte başlamış ve bulantı şikayetlere eşlik ediyor. Kabızlık tariflemiyor fakat eskiye ait cerrahi öyküsü hikayeden alınıyor. Vitallerinde sınırda taşikardi dışında ek patolojik bulgu saptanmıyor. Fizik muayenede yaygın batın hassasiyeti ve karın ön duvarda eski cerrahi skar mevcut. Laboratuvarında ise hafif lökositoz dışında belirgin patoloji yok.

Ultrason görüntünüz..

ince bağırsak obstruksiyonu

Tanınız (görmek için tıklayın)

İnce bağırsak obstruksiyonu

Yorum (görmek için tıklayın)

İnce bağırsak obstruksiyonu (İBO) tanısında mutlaka iyi bir hikaye ve fizik muayene şarttır.

Adezyon ile eski cerrahi öyküsü, İBO tanısı alan hastaların %75′ inde görülür.

Yatakbaşı yapılan ultrason sizi bu hastalarda yapılacak en uygun tetkike yönlendirmede çok faydalı olacaktır. Bu tür hastalarda sıklıkla ilk istenen görüntüleme tetkiki X-ray olmasına rağmen, yapılan çalışmalarda İBO tanısı için bu tetkikin sensitivitesi %75 ve spesifitesi %65 olarak gösterilmiştir.

IV-oral opaklı abdominal tomoğrafi bu hasta grubunda esas tanı yöntemi olsa da, Acil servis temelli yapılan çalışmalarda, ultrasonun İBO tanısındaki sensivitesi %91-97.7 ve spesifitesi %84-92.7 olarak belirtilmiştir.

Konveks veya mikro konvex prob ile  batın dört kadranın tranvers ve longitudinal olarak taranması ile muayene başlamaktadır. Nazikçe bastırarak dilate / komprese olmayan bağırsak segmentleri her kadranda taranmalıdır. Yapılan çalışmalarda farklı tanı kriterleri kullanılsa da, sıklıkla dikkat edilmesi gerekenler;

  • Sıvı dolu dilate ince bağırsak, >2.5 cm
  • Bağırsak içeriğinin ileri-geri hareketi
  • Bağırsaklar arası serbest sıvı, peristaltizmin olmaması (geç bulgu-nekroz göstergesi)

Aşağıda dilate sıvı dolu lümeni ile jejenum görülmektedir.

Jejenumda çok sayıda valvula konniventes gözlenirken, ileumda izlenmez.

Dilate sıvı dolu lümen, kalınlaşmış bağırsak duvarı
Dilate sıvı dolu lümen, kalınlaşmış jejenum duvarı

CT sıklıkla ayırıcı tanıda kullanılmaktadır. >2.5 cm dilate bağırsak ansları sıklıkla anormal olarak değerlendirilir. Proksimalde dilate ve distalde kollaps bağırsak ansları tanısaldır.

ince bağırsak obstruksiyonu
Dilate bağırsak ansları (D) ve normali (ok)
Dilate (D) ve normal bağırsak ansları (ok)

Kaynaklar

  1. Unlüer EE, Yavaşi O, Eroğlu O, Yilmaz C, Akarca FK. Ultrasonography by emergency medicine and radiology residents for the diagnosis of small bowel obstruction. European journal of emergency medicine : official journal of the European Society for Emergency Medicine. 17(5):260-4. 2010.
  2. Jang TB, Schindler D, Kaji AH. Bedside ultrasonography for the detection of small bowel obstruction in the emergency department. Emergency medicine journal : EMJ. 28(8):676-8. 2011.
  3. Guttman J, Stone MB, Kimberly HH, Rempell JS. Point-of-care ultrasonography for the diagnosis of small bowel obstruction in the emergency department. CJEM. 17(2):206-9. 2015.
  4. Dawson, Mallin. Introduction to Bedside Ultrasound, Volumes 2. 2013 (inkling)
  5. http://emedicine.medscape.com/article/374962-overview

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 4

blank

Bir Bakışta Ultrason: Düşük O2 Saturasyonu

63 yaşında kadın hasta, acil servise ilçe devlet hastanesinden akut koroner sendrom (AKS) ön tanısı ile sevk ediliyor. Hastanın 1 haftadır olan genel vücut ağrısı ile acile başvurduğu öğreniliyor. Öyküde bilinen ek hastalık yok ve başka yeni bir semptom tariflemiyor, sadece öykü derinleştirildiğinde 1 hafta önce sağ bacağında ağrı hissettiğini ifade ediyor. Hastanın vitalleri; saturasyon %90, nabız 98 atım/dk ve TA: 170/90.

Hastanın çekilen EKG’sine göre ön tanınız nedir?

pulmoner emboli ekg

Ultrason Görüntüleri

sağ-boşluk-apikal
sağ-boşluk-kısa-aks
Derin ven trombozu

Tanınız (görmek için tıklayın)

Pulmoner Emboli

sağ ana pulmoner arterde dolum defekti - pulmoner emboli
Sağ ana pulmoner arter ve segmenter dallarda dolum defekti – pulmoner emboli

Yorum (görmek için tıklayın)

Akut pulmoner emboli (APE), Acil ve diğer hekimler için sıklıkla zor tanı grubunda yer alsa da artık birçok belirteç bize bu tanıda anlamlı oranda yol göstermektedir.

EKG

Sağ ventrikül gerilme paterni bulguları; sağ prekordiyal derivasyonlarda (V1-4) + inferior derivasyonlarda (II, III, aVF) T negatifliği.

Jankowski ve ark. yaptığı bir çalışmada, V1-3 T negatifliği ile birlikte II, III, aVF T negatifliğinin APE’de pozitif prediktif değeri %85 ve spesifitesi %87 olarak saptanmış, sensitivite %34.

Hastamızın EKG’sinde de inferior (II, III, aVF)  ve prekordiyal (V1-4) V5-6 ‘ya uzanan T negatifliği mevcuttu.

emboli ekg (1)

Triple Point-of-Care Ultrason

APE tanısı koyarken; USG ile saptanan DVT’nin %50, kardiyak görüntülemenin %30 ve akciğerde enfarkt noktalarının %60 civarında sensivitesi bulunmaktadır, denilmiş ki o zaman neden biz bu 3 alana da bakıp bu oranı arttırmıyoruz (Triple POC-US).

Nazerian ve ark., bu 3 anatomik bölgeyi CT anjio öncesi taramışlar ve en az bir organ pozitifliğinde (sağ ventrikül dilatasyonu/sağ boşluklarda trombüs veya bacaklarda DVT veya en az 1 pulmoner subplevral enfarkt) APE tanısı için sensitivite %90, spesifite %86 saptamışlar.

blank
1- Kardiyak

APE’de EKO bulguları sağ boşluklara göre şekillenir;

Sağ ventrikül dilatasyonu (diyastol sonu sağ ventrikül oranı/sol ventrikül oranı > 1:1) ve D bulgusu.

geniş sağ boşluklar
Apikal pencere
blank
Parasternal kısa aks

Sağ ventrikül dilatasyonunun sıklıkla bulunduğu 3 önemli durum;

  • Pulmoner emboli,
  • Obstrüktif akciğer hastalığı,
  • Sağ ventrikül enfarktı.

Sağ ventrikül disfonksiyonu (sağ ventrikül hipokinezisi, paradoksal septal duvar hareketi, McConnell bulgusu);

Paradoksal septal hereket, septumun sol ventriküle doğru yer değiştirmesi; McConnell ise, sağ ventrikül serbest duvarınının hipo/akinetik iken, apexin hiperkinetik olması olarak tanınır.

Turuncu, paradoksal septum hareketi; beyaz, McConnell bulgusu
Turuncu, paradoksal septum hareketi; beyaz, McConnell bulgusu
2- Venöz

APE’de venöz tromboembolinin en sık nedeni alt extremite derin venleridir (%90). USG’de komprese olmayan venöz yapı tanısaldır. Sıklıkla yüzeyel prob ile bakılır.

Turuncu ok, komprese olmayan popliteal ven (DVT); Beyaz ok, kompresyon mevcut.
Turuncu ok, komprese olmayan popliteal ven (DVT); Beyaz ok, kompresyon mevcut.
3- Pulmoner

USG’de plevral enfarkt; subplevral yerleşimli üçgen, yuvarlak veya beşgen şekilli >0.5 cm’ den büyük lezyonlar olarak tanımlanır. Mikro konveks veya konveks prob ile bakılır.  Toraks ultrasonunda en sık saptandığı yer ise, postero-inferior alandır.

Plevral enfarkt (üçgen şekilli)
Plevral enfarkt (üçgen şekilli)
Plevral enfarkt alanları
Plevral enfarkt alanları

Pulmoner emboli ayırıcı tanısında EKG’ye bakarken neden bu 3 bölgeye de bakmayalım.. 🙂


Kaynaklar

  1. Jankowski K, Kostrubiec M, Ozdowska P. Electrocardiographic differentiation between acute pulmonary embolism and non-ST elevation acute coronary syndromes at the bedside. Annals of noninvasive electrocardiology : the official journal of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, Inc. 15(2):145-50. 2010.
  2. http://www.ultrasoundoftheweek.com
  3. Dresden S, Mitchell P, Rahimi L. Right ventricular dilatation on bedside echocardiography performed by emergency physicians aids in the diagnosis of pulmonary embolism. Annals of emergency medicine. 63(1):16-24. 2014.
  4. Ünlüer EE, Senturk GÖ, Karagöz A, Uyar Y, Bayata S. Red flag in bedside echocardiography for acute pulmonary embolism: remembering McConnell’s sign. The American journal of emergency medicine. 31(4):719-21. 2013.
  5. Nazerian P, Vanni S, Volpicelli G. Accuracy of point-of-care multiorgan ultrasonography for the diagnosis of pulmonary embolism. Chest. 145(5):950-7. 2014.
  6. Mathis G, Blank W, Reissig A. Thoracic ultrasound for diagnosing pulmonary embolism: a prospective multicenter study of 352 patients. Chest. 128(3):1531-8. 2005.

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.