Ürogenital hastalıklar acil servise başvurular arasında küçük bir dilime sahip olsa da hemen hemen her gün karşılaştığımız hastalık gruplarını oluşturmaktadır. Hastaların kendilerini ifade edememeleri, çekinmeleri de eklenince tanı koyup tedavi etmek daha da zorlaşabiliyor. Bu yazı serimizde güncel kaynaklar^​​1​ doğrultusunda sık görülen ürogenital enfeksiyonları tanımlayacak, kliniklerinden bahsedecek ve tedavi algoritmalarına değineceğiz.

Sifilizden bahsettiğimiz serimizin ilk yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Genital, Anal, Perianal Ülserle Karakterize Hastalıklar

Amerika Birleşik Devletleri (ABD) verilerine bakıldığında, genital ülsere sahip genç ve cinsel aktif bireylerde en sık sebep genital herpes veya sifilizdir. Bu dağılım coğrafyaya ve popülasyona göre dağılım gösterse de bütüne bakıldığında en yaygın görülen etken genital herpestir. Bazı vakalarda birden fazla etken aynı anda görülebilir. Bu iki etkenden sonra görülen diğer nadir etkenler ise şankroid, lenfogranuloma venerum (LGV) ve granuloma inguinale’dir (donovanyozis). Genital ülserlere oral ülserler eşlik edebilir. Genital ülserli hastalarda artmış HIV insidansı ve bulaştırıcılığı söz konusudur. Ayrıca genital ülserler mantar, travma, kanser, aft, Behçet hastalığı, ilaç erüpsiyonu veya psöriyazis gibi enfeksiyöz ve enfeksiyoz olmayan diğer durumlarla ilişkili olabilir. Klinik hikaye ve fiziksel muayene ile tanı koymak genellikle zordur. Genital ülsere sahip hastalarda kesin tanı için ileri incelemeler yapılmalıdır. Bu hastalarda sifiliz seroloji testleri, lezyondan veya eksudadan karanlık alan incelemesi, nükleik amplifikasyon testi (eğer yapılamıyorsa genital herpes tip 1-2 için kültür), HSV tip spesifik antikor serolojik testleri yapılmalıdır. Eğer şankroid şüphelenilen lezyon varsa kültürler Haemophilus ducreyi’yi de içermelidir. Bu araştırmalara rağmen genital ülseri olan hastaların %25’inden fazlasında laboratuvar destekli tanı konamamaktadır.^​2​

Sifiliz ve ilk genital herpes atağı ön tanısı olan hastalar test sonuçları çıkmadan önce tedaviye başlanmalıdır. Çünkü sifilizde erken tedaviyle sifilizin bulaşma riski azalmaktadır ve herpes tedavisinin etkinliği de erken başlanmasıyla ilintilidir. Klinisyen, genital ülseri olan hastayı değerlendirirken lezyonun veziküler olması HSV lehine papüler olması ise sifiliz lehine tanı koymada yardımcı olabilir. Ayrıca epidemiyolojik olarak hastalıkların yaygın olduğu yere seyahat öyküsü de hikayede yardımcı olabilecek bir diğer parametredir.

Şankroid

Şankroid insidansı tüm dünyada azalmaktadır. Afrika kıtasında hala yüksek oranda görülmeye devam etmektedir.

Tanı

Bir veya daha fazla derin ağrılı genital ülserlerin olması ve sert süpüratif ağrılı inguinal lenfadenopatinin olması şankroid tanısını düşündürtür. İnguinal lenfadenit vakaların %50’sinden azında görülmektedir. Kesin tanı koymak için Haemophilus ducreyi’nin kültürde üretilmesi gerekir fakat yaygın olarak yapılabilen bir test değildir. Bunun yerine kliniği ve ülser görünümü şankroide benzeyen hastalarda sifiliz ve HSV’nin ekartasyonuyla tanı konulur.

Tedavi

Başarılı bir antibiyotik tedavisi ile enfeksiyon tamamen tedavi edilebilir, semptomlar çözülür ve bulaş önlenmiş olur. İlerlemiş hastalıklarda fistül gelişimi tedavi başarısını düşürebilir. Ayrıca sünnetsiz erkeklerin ve HIV pozitif kişilerin de tedaviye yanıtı daha düşüktür. Şankroid tanısı düşünülen hastalar HIV açısından değerlendirilmelidir.

Azitromisin 1 gram oral, tek doz veya

Seftriakson 250 mg intramuskuler tek doz veya

Siprofloksasin 500 mg oral, 3 gün boyunca günde iki kere veya

Eritromisin 500 mg oral, 7 gün boyunca günde üç kere

Azitromisin ve seftriaksonun tek doz kullanılması en büyük avantajlarıdır.

Hasta İzlemi

Hastalara 3-7 gün sonra kontrol önerilmelidir. Tedavi başarılı olursa 3 gün içerisinde semptomlarda gerileme başlar ve 7 günde belirgin iyileşme görülür. İyileşme görülmeyen hastalarda başka bir cinsel yolla bulaşan hastalık tanısı ya da koenfeksiyonu düşünülmelidir. Belirgin fluktuasyon veren lenfadenopatisi olan bireylerde iğne ile ya da insizyonla drenaj gerekebilir, tedavi başarısını arttırır.

Partner Tedavisi

Şankroid tanısı konan hasta ile semptom başlangıcından 10 gün önceye kadar cinsel teması olan kişiler muayene edilmeli ve bu kişilere tedavi başlanmalıdır.

Özel Durumlar

                Gebelik: Son verilere göre siprofloksasin gebelik sırasında fetüs için düşük riskli gözükmekle birlikte emzirme sırasında toksisite açısından risklidir (Briggs GC. Drugs in pregnancy and lactation: a reference guide to fetal and neonatal risk. 11th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2017) . Gebe veya emziren hastalarda alternatif ilaçlar seçilmelidir.

                HIV Enfeksiyonu: HIV pozitif kişiler daha yakın takip edilmelidir, bu kişilerin tedaviye yanıtı daha yavaştır ve tedavi başarısızlığı ihtimali fazladır. Tekrarlayan ya da uzamış tedavi gerekebilir.

                Çocuklar: Bu grup için cinsel istismar mutlaka akılda tutulmalıdır.

Genital Herpes

Genital herpes, kronik, hayat boyu süren bir viral enfeksiyondur. Sıklıkla HSV-2’ye bağlı olsa da HSV-1 de vakalara sebep olan diğer etkendir.

Tanı

HSV ilişkili kendini sınırlayan, rekürren, ağrılı ve veziküler/ülseratif lezyonlar sıklıkla klinik değerlendirme anında olmadığı için HSV tanısını koymak zor olabilmektedir. Nükleik asit amplifikasyon testleri en duyarlı testlerdir.

Santral sinir sistemi tutulumu olan ya da sistemik enfeksiyonu olan (menejit, ensefalit, neonatal herpes, hepatit vs.) hastalarda polimeraz zincir testi (PCR) tanıda kullanılabilir. Genital enfeksiyon tanısında PCR testi kullanılmamalıdır.

Genital Herpes Yönetimi

Tedavideki esas amaç genital herpes enfeksiyonunu tedavi etmek, rekürrensi önleyerek hayat kalitesinin arttırmak ve bulaşı önlemektir. Erken dönemde tedaviye başlandığında tedavi daha etkilidir. İlaçlar latent enfeksiyonu tedavi etmekte yetersizdir. Asiklovir, valasiklovir ve famsiklovir tedavide kullanılmaktadır. Valasiklovir, asiklovirin valin ester formudur ve daha gelişmiş absorbsiyona sahiptir böylece daha az sıklıkta alınmasını sağlar. Famsiklovirin oral biyoyararlanımı yüksektir. Topikal ilaçların etkinliği düşük olduğu için kullanımı azalmıştır.

İlk HSV Klinik Atağı

İlk klinik atak uzamış klinik hastalık, ağır genital ülserler ve nörolojik tutulumla seyredebilir. İlk atak tanısı konan her hastaya antiviral tedavi başlanmalıdır.

Asiklovir 400 mg oral, 7-10 gün boyunca günde 3 kere veya

Famsiklovir 250 mg oral, 7-10 gün boyunca günde 3 kere veya

Valasiklovir 1 gram oral, 7-10 gün boyunca günde 2 kere.

10 gün sonunda iyileşme yetersiz olursa tedavi uzatılabilir. Asiklovirin 200 mg’lık formları günde 5 kere olacak şekilde tedavide etkindir fakat tedavi uyumu zor olduğu için tercih edilmemektedir.

Rekürren HSV-2 Atağı

Rekürren ataklarda da tedavi verilebilir. Tedavi, lezyonların süresini kısaltır ve tekrarlama sıklığını azaltabilir. Ayrıca bulaş riskini düşürmektedir.

Rekürren HSV-2 Enfeksiyonları İçin Baskılayıcı Tedavi

Tekrarlama sıklığını %70-80 oranında azaltmaktadır. Sık atak geçiren kişilerde hayat kalitesini arttırmaktadır.

Asiklovir 400 mg oral, günde 2 kere veya

Valasiklovir 500 mg oral, günde tek sefer *

 Valasiklovir 1 gram oral, günde tek sefer

Famsiklovir 250 mg oral, günde 2 kere

*Yılda 10’dan fazla atak geçiren kişilerde etkisi düşüktür.

Ağır Hastalık: Ağır hastalığı olan (disemine enfeksiyon, pnömoni, hepatit, menenjit, ensefalit) kişiler hastanede yatırılarak intravenöz asiklovir ile tedavi edilmelidir. 5-10 mg/kg’lık dozda günde 3 kere intravenöz asiklovir tedavisi başlanmalıdır.

HSV menenjiti sıklıkla baş ağrısı, fotofobi, ateş, meninks iritasyon bulguları ile prezente olur. BOS örneklemesinde lenfositik pleositoz, hafif artmış protein miktarı ve normal glukoz düzeyi görülür. Klinik iyileşme sağlanana kadar intravenöz terapi verilmeli sonrasında ise oral olarak yüksek doz (valasiklovir 1 gram, günde 3 kere) verilerek tedavi 10-14 güne tamamlanmalıdır.

Hepatit: Nadir görülür, sıklıkla hamilelik sırasında edinilen HSV vakalarında karşılaşılır. Hastalık döneminde genital lezyonlar görülmeyebilir, tanı koymak zordur. Fulminan hepatitle seyredebilir ve mortalitesi %25’ civarındadır.

Partner Tedavisi: Asemptomatik olan partnerlere HSV serolojisi önerilebilir, semptomatik olan bireyler değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir.

Gebelikte Genital Herpes: Kadın doğum hastalıkları ile beraber yönetilmelidir. Hastalığın fetüse geçişini önlemek bir diğer tedavi hedefidir.

Granuloma Inguinale (Donovanyozis)

Hücre içi gram negatif bir bakteri olan Klebsiella granulomatis’in sebep olduğu genital ülserle seyreden bir hastalıktır. Klinik olarak genital bölgede ağrısız, yavaş ilerleyen ülsere lezyonlarla seyreder. Subkütanöz granülomlar olabilir, bu lezyonların kanlanması fazladır ve kırmızı gözükürler, kanayabilirler.

Tedavi

Azitromisin oral olarak 1 gram haftada bir veya 500 mg/gün olacak şekilde

Alternatif tedavi rejimi olarak; Doksisiklin 100 mg oral, günde 2 kere veya

Eritromisin 500 mg oral, günde 4 kere veya

Trimetoprim-sülfametoksazol 160 mg/800 mg oral, günde 2 kere verilir.

Tedavi üç haftadan kısa olmayacak şekilde tüm lezyonlar iyileşene kadar devam eder.

Lenfogranuloma venereum

LGV, Chlamydia trachomati’nin sebep olduğu genital ülserle seyreden bir hastalıktır. Klinik olarak genital ülsere lezyon, lenfadenopati ve proktokolitle prezente olabilir. Kendini sınırlayan genital ülser görülür ve inokülasyon yerinde papül görülebilir. Gergin inguinal ya da femoral lenfadenopati sıklıkla tek taraflı olarak görülür, süpüratif olabilir. Proktokolitin sebebi ise rektal tutulumdur ve inflamatuar bağırsak hastalığını taklit edebilir. Mukuslu, kanlı ishal, anal ağrı, konstipasyon, ateş ve tenezm görülebilir. Eğer erken dönemde tedavi edilmezse sistemik enfeksiyona dönüşebilir ya da kolorektal fistül, striktür gelişimine sebep olabilir.

Tanı

Kesin tanı moleküler olarak PCR testiyle konulsa da ulaşılabilirliği güçtür. Tanı klinik bulgulara ve epidemiyoloji bilgilere dayanır. Proktokoliti olan hastalar LGV açısından mutlaka değerlendirilmelidir.  Rektal gram incelemede >10 beyaz küre görülmesi rektal LGV tanısında yardımcıdır.

Tedavi

Tedavide esas amaç enfeksiyonu tedavi etmek ve doku hasarını önlemektir. Skar gelişimi görülebilir. Süpüratif lenfadenopatisi olan hastalarda drenaj gerekebilir.

Doksisiklin 100 mg oral, günde 2 kere, 21 gün boyunca

Alternatif tedavi rejimi olarak; Azitromisin 1 gram oral, haftada bir, 3 hafta boyunca veya Eritromisin 500 mg oral, günde 4 defa, 21 gün boyunca.

EVE GÖTÜRÜLECEKLER

Genital ülserli hastalarda tanı testleri zaman almaları ya da ulaşılabilirliği düşük olmaları nedeniyle acil servislerde kullanışlı değildir. Klinik ve öykü tanı koymakta yardımcı olsa da her zaman yeterli olmayabilir. Sifiliz veya herpes tanısı düşünülüyorsa tanı testleri beklenmeden erken tedavi başlanmalıdır.

Herpes ilişkili santral sinir sistemi tutulumunda genital lezyonlar olmayabilir. Ateş, baş ağrısı, fotofobi, meninks irritasyon bulguları olan hastalarda akla gelmeli ve erken dönemde BOS örneklemesi yapılarak intravenöz asiklovir tedavisi (5-10 mg/kg, günde 3 kere) başlanmalıdır.

Sık kullanılan tedaviler

Şankroid: Azitromisin 1 gram oral, tek doz veya

Seftriakson 250 mg intramuskuler tek doz.

Herpes: Asiklovir 400 mg oral, 7-10 gün boyunca günde 3 kere veya

Valasiklovir 1 gram oral, 7-10 gün boyunca günde 2 kere.

Granuloma inguinale: Azitromisin oral olarak 1 gram haftada bir veya 500 mg/gün olacak şekilde, lezyonlar iyileşene kadar en az 3 hafta boyunca.

Lenfogranuloma venereum: Doksisiklin 100 mg oral, günde 2 kere, 21 gün boyunca

Kaynaklar