Ürogenital hastalıklar acil servise başvurular arasında küçük bir dilime sahip olsa da hemen hemen her gün karşılaştığımız hastalık gruplarını oluşturmaktadır. Hastaların kendilerini ifade edememeleri, çekinmeleri de eklenince tanı koyup tedavi etmek daha da zorlaşabiliyor. Bu yazı serimizde güncel kaynaklar1 doğrultusunda sık görülen ürogenital enfeksiyonları tanımlayacak, kliniklerinden bahsedecek ve tedavi algoritmalarına değineceğiz.
Serimizin sifilizden bahsettiğimiz ilk yazısına buradan ulaşabilirsiniz.
Serimizin genital, anal, perianal ülserlerle karakterize hastalıklardan bahsettiğimiz ikinci yazısına buradan ulaşabilirsiniz.
Serimizin üretrit ve servisit ile ilişkili hastalıklardan bahsettiğimiz üçüncü yazısına buradan ulaşabilirsiniz.
Serimizin vulvajinal kaşıntı, yanma, irritasyon, koku ve akıntı ile seyreden hastalıklarla ilgili yazısına buradan ulaşabilirsiniz.
Pelvik İnflamatuar Hastalık
Pelvik inflamatuar hastalık (pelvic inflammatory disease -PID-) , kadınlarda üst genital sistemde görülen inflamatuar bozukluklardır. Endometrit, salfenjit, tubo-overyan apse ya da pelvik peritonitten herhangi birisi ya da kombinasyonlarını içerebilir. Sıklıkla cinsel yolla bulaşan organizmalar eşlik eder. Vakaların %50’sine yakınında C. trachomatis ve N. gonorrhoeae testleri pozitif sonuçlanmaktadır. Bunlar dışında vajinal florada yer alan G. vaginalis, fakültatif anaeroblar, H. influenzae, Streptococcus agalactiae da PID ile ilişkilidir.
Cinsel aktif kadınlarda klamidya ve gonore açısından tarama yapılmasıyla birlikte PID riski azalmıştır.
Tanı
PID hastalarında semptomlar ve bulgular çok değişken olduğu için tanı koymak zordur. Hastaların şikayetleri silik olabileceği gibi asemptomatik de olabilir. Tanı kliniğe dayanır. Yapılan çalışmalarda klinikle konulan tanının %65 ile 90 arasında pozitif prediktif değeri olduğu görülmüştür.
Pelvik muayene sırasında: servikste hassasiyet, uterin hassasiyet ya da adneksiyal hassasiyet varlığı durumunda hastada PID mutlaka akla gelmelidir. Bu üç duruma ilaveten ürogenital enfeksiyon düşündüren bulguların olması tanısal duyarlılığı arttırır;
- Vücut sıcaklığı >38.3 oC,
- Anormal servikal mükopurülan akıntı veya servikal hassasiyet,
- Vajinal akıntı incelemesinde anormal miktarda WBC,
- Artmış eritrosit sedimantasyon hızı,
- Artmış C-reaktif protein,
- N. gonorrhoeae veya C. trachomatis için laboratuvar kanıtı.
PID’ye sahip kadınların çoğunluğunda vajinal akıntı ve vajinal örnekte artmış WBC görülür. Bu ikisinin yokluğunda ayırıcı tanı akılda tutulmalıdır.
Tanıda gecikme üst genital sistemde inflamatuar sekellere neden olabilir. Asemptomatik olgularda dahi infertilite riski mevcuttur. Bu yüzden PID tanısı için klinik şüphelenme eşiği düşük tutulmalı, hastada PID’ye ait bütün semptomların olması beklenmemelidir. Karın ağrısı olan vakalarda PID dışlanamadığı durumlarda antibiyoterapi hızlıca başlanmalıdır; bu durum karın ağrısının olası diğer nedenlerinin (akut apandisit, ektopik gebelik, over kisti, over torsiyonu, fonksiyonel ağrı vb.) yönetimi ve tedavisi için herhangi bir sorun yaratmayacaktır.
Tanı sıklıkla klinik olarak konulsa da arada kalan olgularda ya da diğer ağrı sebeplerinden dolayı araştırılan hastalarda görüntüleme yöntemleri uygulanabilir. Transvajinal ultrasonografi ya da manyetik rezonans görüntülemesinde kalınlaşmış, sıvıyla dolu tüplerin gösterilmesi ve/veya eşlik eden pelvik sıvı gösterilebilmesi tanıda yardımcıdır. Doppler inceleme sırasında pelvik infeksiyon düşündüren tubal hiperemi görülebilir. Şüpheli olgularda laparoskopi tanı açısından yardımcı olabilse de invazif bir işlem olması ve her yerde uygulanabilir olmaması nedeniyle sıklıkla tercih edilmez. Laparoskopik inceleme yapıldıysa biyopsi alınabilir ve histopatolojik olarak inflamasyon gösterilebilir.
Tedavi
PID tedavisi, olası patojenleri içerecek şekilde ampirik geniş spektrumlu antibiyoterapiyi içerir. PID için uygulanan tedavilerin hepsi aynı zamanda N. gonorrhoeae ve C. trachomatis tedavisini de içermelidir. Antimikrobiyal tedavi seçeneklerinin kısa dönemde hastalık tedavi etkinliği ve bakteriyel eliminasyonu üzerine birçok çalışma yapılmış olsa da uzun dönem sekeller ve komplikasyonlar açısından yeterli çalışma yoktur. Bu yüzden optimal tedavi rejimi hala kesin değildir.
Hastaneye yatış kararı, hastanın klinik durumu doğrultusunda hastayı takip eden doktorun kanaatindedir. Aşağıdakilerin varlığı olması durumunda hastaneye yatış gerekir:
- Cerrahi acillerin (apandisit vb.) dışlanamaması,
- Tubo-overyan apse (En az 24 saat hastane yatışı önerilir),
- Gebelik,
- Şiddetli hastalık, bulantı- kusma, dirençli ateş (>38.5 oC),
- Oral tedaviye uyum gösteremeyecek hasta,
- Oral antibiyoterapiye yanıt alınamayan hastalar.
Parenteral Tedavi
Seftriakson 1 gr intravenöz, günde bir kere, +
Doksisiklin 100 mg oral veya intravenöz, günde iki kere +
Metronidazol 500 mg oral veya intravenöz, günde iki kere.
veya
Sefotetan 2 gram intravenöz, günde iki kere +
Doksisiklin 100 mg oral veya intravenöz, günde iki kere.
veya
Sefoksitin 2 gram intravenöz günde dört kere +
Doksisiklin 100 mg oral veya intravenöz, günde iki kere.
Doksisiklinin intravenöz uygulaması sırasında sıklıkla ağrı görüldüğü için oral uygulanması önerilir. Metronidazol ve doksisiklin preparatlarının oral ve intravenöz biyoyararlanımı aynıdır.
Kliniğe göre oral tedaviye geçim planlanır. Sıklıkla klinik iyileşmeden 24-48 saat sonrasında oral tedaviye geçilir. Oral tedaviye geçildiğinde tedavi; doksisiklin 100 mg, günde iki kere + metronidazol 500 mg, günde iki kere olarak devam eder ve toplam tedavi 14 güne tamamlanır.
Alternatif Tedavi
Ampisilin-sülbaktam 3 gram, günde dört kere +
Doksisiklin 100 mg oral veya intravenöz, günde iki kere.
veya
Klindamisin 900 mg, günde üç kere +
Gentamisin 1.5 mg/kg intravenöz ya da intramüsküler, günde üç kere (İlk yükleme dozu 2 mg/kg olmalıdır).
İntramüsküler ya da Oral Tedavi
Hafif PID olgularında oral veya intramüsküler tedavi seçenekleri tercih edilebilir. Bu tedavilere 72 saat içinde yanıt vermeyen olgular intravenöz tedavi açısından değerlendirilmelidir.
Seftriakson 500 mg intramüsküler, tek doz +
Doksisiklin 100 mg oral, günde iki kere, 14 gün boyunca +
Metronidazol 500 mg oral, günde iki kere, 14 gün boyunca.
veya
Sefoksitin 2 gram intramüsküler tek doz +
Probenesid 1 gram oral tek doz +
Doksisiklin 100 mg oral, günde iki kere, 14 gün boyunca +
Metronidazol 500 mg oral, günde iki kere, 14 gün boyunca.
veya
Diğer parenteral 3. Kuşak sefalosporinler +
Doksisiklin 100 mg oral, günde iki kere, 14 gün boyunca +
Metronidazol 500 mg oral, günde iki kere, 14 gün boyunca.
Bu tedavilerin dışında PID tanısı alan her kadın gonore, klamidya, HIV, sifiliz açısından test edilmelidir. Ayrıca tedavi sağlanana kadar cinsel aktiviteden kaçınmaları önerilir. Semptom başlangıcından önceki 60 gün içerisinde teması olan partnerler değerlendirilmelidir, klamidya ve gonore yönünden mutlaka tedavi edilmelidir.
Epididimit
Akut epididimit son 6 hafta içerisinde gelişen epididimde ağrı, şişlik ve inflamasyonla karakterize bir klinik bir durumdur. Bazen inflamasyona testis de eşlik eder ve klinik durum epididimoorşit olarak adlandırılır. Bu hastalarda esas önemli şüphe spermatik kord (testis) torsiyonu üzerine olmalıdır çünkü bu durum cerrahi acildir.
Akut epididimit cinsel yolla bulaşan organizmalar (C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium) yüzünden olabilir ve bu duruma sıklıkla üretrit eşlik eder. Anal ilişkisi olan bireylerde enterik bakteriler etken olabilir, tedavi planını değiştireceği için mutlaka sorgulanmalıdır. Yaşlı hastalarda epididimit, mesane çıkış obstrüksiyonu (benign prostat hiperplazisine sekonder), prostat biyopsisi, idrar yollarına yönelik cerrahi, sistematik hastalık ya da immün süpresyon sonucu da gelişebilir.
Semptomların 6 haftanın üzerinde sürmesi kronik epididimit olarak adlandırılır. Kronik durumlarda buna sebep olabilecek diğer durumlar (tüberküloz, kanser, otoimmün hastalıklar) mutlaka düşünülmelidir.
Tanı
Akut epididimit olguları sıklıkla tek taraflı testis ağrısı, hassasiyet, hidrosel ve ele gelen şişlikle başvurur. Her olguda torsiyon mutlaka dışlanmalıdır. Torsiyon, sıklıkla adölesanlarda görülür ve enfeksiyon/inflamasyon bulgusu sıklıkla eşlik etmez. Arada kalan olgular mutlaka ürolojiye konsülte edilmelidir.
Ultrason torsiyon şüphesini dışlamak için kullanılan ilk tetkiktir. Spermatik kordun parsiyel torsiyonunda ultrason tanı koymada yetersiz kalabilir, epididimiti takli edebilir. Klinik şüphenin yüksek olması durumunda hasta konsülte edilmeli ve takip edilmelidir.
Ultrason değerlendirmesinin negatif olması epididimit tanısını dışlamaz ve klinik yaklaşımı değiştirmez. Dolayısı ile ultrason sadece torsiyon şüphesi olan olgularda kullanılmalıdır. Epididimit tanısı için kullanılmamalıdır.
Epididimit şüphesi olan olgularda; üretral sekresyon incelemesinde gonokok görülmesi, ilk idrarda pozitif lökosit esteraz testi, ilk idrarın mikroskobik incelemesinde her alanda 10’dan fazla beyaz küre görülmesi inflamasyonu düşündürür ve tanıda destekleyicidir.
Tedavi
Tedavi; mikrobiyolojik ajanın eradikasyonunu, klinik semptomların giderilmesini, cinsel yolla bulaşın önlenmesini ve epididimite bağlı komplikasyonların (kronik ağrı, infertilite) önlenmesini hedef alır.
Ön planda klamidya ve gonore düşünülen olgularda;
Seftriakson 500 mg intramüsküler tek doz +
Doksisiklin 100 mg oral, günde iki kere, 10 gün boyunca.
Ön planda enterik bakteriler düşünülen olgularda; (prostat biyopsisi, vazektomi ya da üriner işlem yapılan olgular)
Levofloksasin 500 mg oral, günde bir kere, 10 gün boyunca.
Ayırt edilemeyen ya da anal ilişkisi olan olgularda;
Seftriakson 500 mg intramüsküler, tek doz +
Levofloksasin 500 mg oral, günde bir kere, 10 gün boyunca.
Bu tedavilerin dışında epididimit tanısı alan her erkek HIV, sifiliz açısından test edilmelidir. Ayrıca tedavi sağlanana kadar cinsel aktiviteden kaçınmaları önerilir. Semptom başlangıcından önceki 60 gün içerisinde teması olan partnerler değerlendirilmelidir, klamidya ve gonore yönünden mutlaka tedavi edilmelidir.
- Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. Published online July 23, 2021:1-187. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1