Ürolithiazis; acil servislerde sık karşılaşılan, hayatları boyunca erkeklerde %11 ve kadınlarda %7 oranında görülen bir hastalıktır. Acil servislere %10 oranında ürolithiazis şüpheli hasta başvurmakta ve bu hastalar %3.7 – 5.3 oranında ciddi diğer tanıları almaktadırlar. Bu yazımda, acil servislerde sık karşılaştığımız ürolithiazis hastalarının farmakolojik tedavisinden ziyade, diğer tanılar açısında riskli hastaları belirleme ve yönetim algoritmasından bahsetmeye çalışacağım.

Klinik

Ürolitiazis, ciddi ani başlangıçlı ve tek taraflı ağrıyla seyreder. Ağrı, kasıklar ile genital organlara yayılabilir ve bulantı-kusma eşlik edebilir. Hastaların büyük çoğunluğunda gros ya da mikroskobik hematüri vardır. Dizüri ve urgency, distal üreter taşlarında görülür.

Diğer önemli tanılar için riskli hastalar

Ürolithiazis öyküsü olan hastalarda alternatif ciddi bir tanı olasılığı düşüktür, vital bulgular genellikle stabildir. Bu hastalarda hipotansiyon varlığında mutlaka diğer tanılar düşünülmelidir. Karın, testis ya da pelvik muayenede anormallik saptanması da ürolithiazis dışında ciddi bir hastalık açısından anlamlıdır.

Ürolithiazis hastalarında hematüri sık görülen bir bulgu olmasına rağmen tek başına ciddi diğer tanıları dışlamada yeterli değildir. Hematüri varlığının ürolithiazis tanısındaki sensitivitesi %71-95, spesifisitesi %18-49’dur.

Doğurganlık çağındaki tüm kadın hastalarda gebelik testi yapılmalı ve gebelik saptanan hastalarda ektopik gebelik mutlaka dışlanmalıdır.

Ürolithiazis hastalarında pyüri olmaması komplike idrar yolu enfeksiyonunu dışlamaz. Bu hastalar idrar yolu enfeksiyonu açısından yüksek risklidir ve idrar kültürü alınmalıdır.

Görüntüleme seçimi

Bu hastalarda görüntüleme seçimi; üreter taşı, taş ilişkili aciller ve alternatif ciddi hastalık şüphesine göre değişiklik gösterir. Acil hekimleri bu kararı vermek için klinik yargılarını kullanmalıdırlar. STONE skoru, tek başına taşları ya da klinik önemli hastalıkları dışlamasa da, ürolithiazis tanısının bir parçası olarak kullanılabilir. Bu skora göre; 0-5 puan düşük, 6-9 orta düzeyde, 10 puan ve üstü ise yüksek oranda hastalık tanısının konmasına yardımcı olur.

Alternatif ciddi hastalık ya da taş ilişkili acil durum açısından orta-ciddi risk taşıyan hastalarda kontrastsız bilgisayarlı tomografi (BT) taraması yapılmalıdır. Kontrastsız BT taramasının taş tanısındaki doğruluğu mükemmeldir, ayrıca hidronefroz, taş boyutu-lokalizasyonu ve alternatif diğer tanıları da saptayabilir.

Klinik olarak alternatif ciddi tanılar için düşük riskli olan hastalar, acil hekimi ya da radyolog tarafından ultrasonografi (USG) ile değerlendirilmelidir. USG, özellikle küçük taşlarda ve dehidrate hastalarda hidronefroz saptamasında daha az duyarlıdır. Bununlar birlikte USG ile kolelithiazis, over torsiyonu, apandisit, aort anevrizması gibi alternatif birçok hastalığa da tanı konulabilir. Radyasyon içermemesi nedeniyle gebe ve çocuk hastalarda daha güvenlidir. USG sonrası tam tanı konulamadı ve hala ciddi alternatif hastalık riski varsa o zaman BT taraması yapılmalıdır.

Alternatif ciddi tanılar için çok düşük riske sahip olan hastalara ise görüntüleme yapılmasına gerek yoktur.

Tedavi

Renal kolik hastalarında ilk tedavi basamağı ağrı kontrolüdür. Bunun için ilk seçilecek ilaç ise nonsteroidal anti-inflamatuvar (NSAİİ)  ilaçlardır. İlk tercih edilmesi gereken NSAİİ grubu diklofenak, ibuprufen ya da indometazin olmalıdır. Opioidler ve NSAİİ arasında ağrı kesmede etkinlik açısından fark olmamasına karşın, opioidlerde daha fazla yan etki (bulantı, kusma gibi) görülmüştür. Tek başına İV hidrasyon ya da tek başına spazmolitik (hyosin) tedavisinin ağrı azaltmada etkinliği gösterilememiştir. İV hidrasyon, dehidrate hastalarda etkin olabilir.

Taburculuk

Taş ilişkili acil düşünülen ve taş boyutu >10 mm olan hastalar üroloji konsültasyonu yapılmalıdır. Taş obstrüksiyonuna bağlı idrar yolu enfeksiyonu, sepsise neden olmuşsa toplayıcı sistem mümkün olan en kısa sürede açılmalıdır. Pyüri olmamasına rağmen idrar yolu enfeksiyonu şüphesi olan hastalara oral antibiyotik başlanmalı, idrar kültürü alınmalı ve takibe çağrılmalıdır.

Editörün Notu: Kontrastsız batın BT çekilmesi, renal taş hastalığının tanısında oldukça yüksek sensitivite ve spesifisiteye sahipken, acil servislerde pratik uygulamada görüntülemenin iki amacı mevcut: Komplikasyonları taramak ve alternatif tanıları ekarte etmek. Ciddi alternatif tanıların ekartasyonunda (anevrizma, diseksiyon, hatta akut apandisit) kontrastsız BT’nin sensitivitesi düşüyor. Bu nedenle komplikasyon taramasını USG ile, alternatif tanı ekartasyonunu her şeye rağmen kontrastlı BT ile yapmak akılcı olabilir. Amerikan Üroloji Derneği her yeni öntanıda kontrastsız BT isteyin diyor, bu öngörü taş saptanırsa anlamlı, ya taş saptanamazsa?

Editör: Dr. Nurettin Özgür DOĞAN

Kaynaklar

1. Wang R.C. Managing Urolithiasis. Ann Emerg Med, Article in Press
2. Türk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, Straub M, Seitz . Guidelines on Urolithiasis. Urolithiazis, 4,2014
3. Curhan G, AronsonM D, Preminger G.M, Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults. http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-acute-management-of-suspected-nephrolithiasis-in-adults. Erişim tarihi: 18.01.2016
4. Moore CL, Bomann S, Daniels B, Luty S, Molinaro A, Singh D, Gross CP. Derivation and validation of a clinical prediction rule for uncomplicated ureteral stone-the STONE score:retrospective and prospective observational cohort studies. BMJ. 2014 Mar 26;348
5. Holdgate A, Pollock T. Nonsteroidal anti‐inflammatory drugs (NSAIDS) versus opioids for acute renal colic. The Cochrane Library 2004