Acil serviste lomber ponksiyon (LP) çoğumuz için rutin işlemlerden biri haline gelmiş durumda; santral sinir sistemi enfeksiyonu (menenjit, ensefalit) ve subaraknoid kanamada tanısal, benin intrakraniyal hipertansiyonun tedavisinde terapötik amaçlı kullanılabilen bu yöntem, çoğu zaman birkaç girişim sonunda başarısızlıkla sonuçlanabilmekte.

Özellikle vücut kitle endeksi (BMI) yüksek ve anatomisi bozuk olan hastalarda, sıklıkla kullanılan palpasyon yöntemi  her zaman işe yaramayabilir. Çalıştığınız hastanede bu girişimi yapacak enfeksiyon hastalıkları, nöroloji gibi destek alabileceğiniz bölümler yoksa veya var ama girişim yapmayı kabul etmiyorsa, bu işi kendiniz yapmak zorundasınız.

İlk kez Rus anestezi literatüründe tanımlanmış (1971) ultrasonografi (USG) yardımlı lomber ponksiyon, girişim sayısını azaltmasının yanı sıra hasta konforunu da artıran , üstelik yukarıda belirttiğimiz zor durumlarda da oldukça klinisyen dostu bir yöntem. Anatomik noktaların palpasyonla belirlenmesi obez, gebe veya tüm vücutta ödem olan hastalarda olası değilken, ultrasonla dakikalar içinde örnek alabilmek mümkün. 

Bu yöntemde en çok kullanılan prob yüksek frekanslı lineer prob, ama obez hastalarda daha derini gösterebilen düşük frekanslı abdominal prob daha iyi sonuç verebiliyor.

Görüntülemede iki ana pozisyon kullanılıyor; transvers ve longitudinal. Transvers görüntüde spinöz çıkıntı baz alınarak orta hat belirlenirken, longitudinal düzlemde spinal boşluk belirlenerek yatay bir çizgi çiziliyor. Çizilen iki çizginin kesişme noktası bize girişim yerini belirlemiş oluyor.

Longitudinal kesitte probun orta hattının işaretlenmesi. İki spinöz çıkıntının tam orta noktası işaretlenir.

Longitudinal kesit görüntüsü. Yeşil oklar: Spinöz çıkıntılar. Pembe ok: interspinöz ligaman

Horizontal kesitte spinöz çıkıntı tam ortaya alınarak interspinöz aralığın tam orta noktası belirlenir ve dikey bir çizgi çizilir.

Horizontal kesit görüntüsü. Pembe ok: Spinöz çıkıntı. Yeşil ok: Transvers çıkıntı. Turuncu ok: Supraspinöz ligaman.

Longitudinal ve horizontal kesitlerde çizilen çizgilerin kesişme noktası LP için giriş noktasıdır.

Mofidi ve ark. tarafından 2013’te yapılan prospektif randomize çalışmada, 80 hasta iki gruba ayrılarak bir gruba USG yardımlı, diğer gruba palpasyon yardımlı LP uygulanmış. Çalışmada iki grup arasındaki ağrı skoru, girişim sayısı, travmatik LP sayısı ve işlem süreleri  karşılaştırılmış. USG yardımlı LP’nin yüksek BMI’li hastalarda olan performansı da değerlendirmeye alınmış. Sonuç olarak ortalama işlem süresi ve ağrı skoru USG kullanılan grupta daha düşük bulunmuş . Girişim sayısı ve travmatik LP sayısı da yine USG kullanılan grupta daha düşük bulunmuş.

Yüzey palpasyon yöntemi ile karşılaştırıldığında, USG yardımlı yöntemin hem daha başarılı hem de komplikasyon oranının daha az olduğu gösterilmiş.

Ferre ve ark.’nın 2007’de yaptıkları bir kohort  çalışmasına 76 hasta dahil edilmiş. Beş anatomik yapının görüntülenme süresi (spinöz çıkıntılar, ligamentum flavum, dura mater, epidural boşluk, subaraknoid boşluk), BMI ve yüzey palpasyon zorluğunun algılanması değerlendirilmiş. 153 görüntülemede yüksek-kalite görüntü elde edilmesi 1 dakikadan daha az sürmüş. Ortalama görüntü elde etme süresi ise 57 saniye ölçülmüş. Çalışmada acil servis doktorlarının lomber ponksiyonda yüksek kalitede görüntü elde etmede oldukça başarılı ve hızlı oldukları sonucuna varılmış.

Stifller ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada ise dahil edilen hastalar BMI’lerine göre normal, kilolu ve obez olarak gruplandırılmış. BMI’si normal olanların %5’inde anatomik işaretlerin saptanması zor olurken, kilolu olanlarda bu oran %33, obez olanlarda ise %68 olarak saptanmış. Palpasyonla işaretlerin saptanmasının zor olduğu 21 hastanın 16’sında USG bu işaretlerin hepsini doğru olarak saptayabilmiş. Sonuç olarak USG obez hastaların %75’inde görülmesi gereken tüm işaretleri belirlemiş.

Mobilizasyonu sıkıntı çıkaracak anstabil hastalarınızı sadece ufak bir girişim için konsültasyona göndermek yerine, dakikalar içinde örneğinizi alıp tedavinize başlamak sizce de daha güzel olmaz mı?

Obez, ödemli, gebe hastalarınızda körleme bir girişimle travmatize LP deneyimlemek yerine, doğru yerden ve hasta konforunu bozmadan ve hem de çok kısa bir sürede işleminizi yapabilmek ne kadar harika değil mi?

Sözün kısası, artık lomber ponksiyon, USG sayesinde korkulan girişimler listesinden çıkmak üzere ve acil servisin en keyifli girişimlerinden biri olma yolunda.

Ultrasonla yolculuğumuzda, bir sonraki durağa kadar probunuz sizinle olsun..

Kaynakça

1. Noble VE, Nelson BP. Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound.
2. Stiffler KA, Jwayyed S, Wilber ST, Robinson A. The use of ultrasound to identify pertinent landmarks for lumbar puncture. Am J Emerg Med. 2007 Mar;25(3):331-4.
3. Ferre RM, Sweeney TW, Emergency physicians can easily obtain ultrasound images of anatomical landmarks relevant to lumbar puncture. Am J Emerg Med. 2007 Mar;25(3):291-6.
4. Mofidi M, Mohammadi M, Saidi H, Kiahmehr N, Ghasemi A, Hafezimoghadam P. Ultrasound guided lumbar puncture in emergency department: Time saving and less complications. J Res Med Sci. 2013 Apr;18(4):303-307
5. Murphy M, Nagdev A. Focus On: Ultrasound-Guided Lumbar Puncture. ACEP News. 2007.

*Yukarıdaki görüntüler Ümraniye EAH Acil Servisinden alınmıştır.

Editör: Yusuf Ali Altuncı