Derin ven trombozu (DVT) denildiğinde hepimizin aklına öncelikle alt ekstremite DVT gelir. Son zamanlarda santral venöz kateterlerin, kalp pillerinin/defibrilatörlerin kullanımlarının artması ile üst ekstremite DVT’ler (ÜEDVT) daha sık görülmektedir. ÜEDVT’li hastaların klinikleri alt ekstremite DVT’ye nazaran daha hafiftir. Çoğunlukla asemptomatik olan bu hastalar, karşımıza en sık ekstremitede şişlik şikayeti ile gelirler. ÜEDVT dahil herhangi bir DVT ile ilişkili en ciddi komplikasyon pulmoner embolidir (PE). Bu yüzden hızlı tanı ve doğru müdahale, hasta morbidite ve mortalitesini açısından değerlidir.^​1​

ÜEDVT, torasik outlet’te (çıkış) altta yatan bir anatomik anomaliye bağlı olarak üst ekstremiteyi drene eden derin venlerin aksillosubklavyen vene basısı veya tekrarlayan yaralanmaya sekonder gelişen trombozu olarak tanımlanır. Derin venöz sistem subklavian, aksiller, brakiyal, radyal, ulnar ve interosseöz damarları içerir (bkz. Şekil 1). Distal ÜEDVT yani ulnar, radyal ve interosseöz venöz trombozlar genellikle asemptomatiktir ve güncel kılavuzlar bu konu ile alakalı herhangi bir değerlendirme ve tedavi önermemektedir. Bu nedenle, ÜEDVT terimi genellikle klinik önemi olan, yani subklavyan, aksiller ve brakiyal ven trombozları için kullanılır. İzole semptomatik radyal ve ulnar ven trombozları^​2,3​ ile ilgili vaka bildirimleri son derece nadirdir. Bugün sizlerle daha sık karşılaştığımız subklavyen, aksiller ve brakiyal ven trombozlarını hakkında konuşacağız.

ÜEDVT’sinin primer ve sekonder olmak üzere 2 formu vardır: Primer form Paget-Schroetter sendromu (PSS) olarak da bilinir. Tipik olarak güreş, yüzme, jimnastik ve tekrarlayan top atma (Basketbol, beyzbol vb sporlar) gibi üst ekstremitelerin aşırı ve tekrarlayan kullanımını gerektiren aktivitelerle uğraşan genç atletik hastaların baskın kolunda görülür. Sekonder form ise, daha çok santral venöz kateterizasyon uygulanmış, malignitesi, kalıtsal veya edinilmiş trombofili ve intravenöz ilaç kullanım öyküsü olan hastalarda görülür.^​4​

Klinik

Akut sunumlar, aksillosubklavian venin ani trombozuna sekonder gelişir. Klasik olarak hastalar, yorucu bir aktivite sonrası baskın kolunda başlayan ağrı ve şişlik şikayeti ile başvururlar. Semptomlar aktivite sonrasındaki 24 saat içinde ortaya çıkar.^​5​ Şişlik ve ağrı, istirahat ve kolun kalp hizasına yükseltilmesiyle düzelirken, ekstremitenin yukarı kaldırılması semptomları şiddetlendirebilir. Fizik muayenede genellikle etkilenen ekstremitede el ve parmaklarda siyanozun eşlik ettiği ödem görülür. Hastanın subfebril ateşi olabilir. İlişkili yüzeysel damarlarında (örn., proksimal sefalik ven) elle hissedilen bir venöz kordon (yüzeysel tromboflebit) görülebilir. Urschel bulgusu olarak da bilinen genişlemiş subkutan kollateral damarlar, özellikle altta kronik venöz stenozu olanlarda, göğsün üst kısmında ve üst ekstremite proksimalinde fark edilebilir. (Şekil-2)

Torasik çıkış yapılarının sıkışmasına bağlı primer venöz trombozu olan hastalarda, bu boşluktan geçen arteriyel veya nörolojik yapılardan kaynaklı semptomlar da gözlenebilir. Nörojenik, arteriyel ve venöz torasik çıkış sendromu olarak tanımlanan bu belirtiler torasik outlet sendromu adı altında daha detaylı yazacağımız bir başka yazıda anlatılacaktır. ÜEDVT’de klinik muayenenin özgüllüğü %30 ila 64 arasındayken, tanı algoritmalar ve özellikle tanısal görüntüleme yöntemleri aracılığıyla konmaktadır.

Tanı

ÜEDVT’nun tanı aşaması klinisyenin şüphesi ile başlar, sonrasında ultrason kullanılarak görüntüleme ile doğrulanır.

D-Dimer: Alt ekstremite derin ven trombozu veya pulmoner emboli hastalarında olduğu gibi, üst ekstremite derin ven trombozu olan hastalarda yükselebilir. >500 mcg/L plazma D-dimer değeri tromboz için duyarlı olmasına ve yüksek bir negatif prediktif değere sahip olmasına rağmen, trombozun anatomik yerleşimi için spesifik değildir.

Görüntüleme: B-modu ultrason, renkli Doppler ultrason ve dupleks ultrason, derin ven tıkanıklığı tanısında yaygın olarak kullanılmaktadır. Görünür intraluminal trombüs olsun ya da olmasın, B-mode ultrasonda damarın sıkıştırılamaması, venöz tromboz tanısı için ana kriterdir. Dubleks ultrason invaziv olmaması, ucuz olması ve gözlemsel çalışmalarda üst ekstremite derin ven trombozunun teşhisi için kabul edilebilir bir duyarlılık ve özgüllüğe sahip olması nedeniyle venöz çıkış obstrüksiyonunu teşhis etmede ilk tercih edilen testtir. Ultrasonun teknisyen bağımlı olması en sık bilinen dezavantajları arasında yer alır. Diğer bir dezantajı da, proksimal subklavian veya innominat venlerdeki tıkayıcı olmayan mural trombüsün ve trombüsün klavikula ve sternumun akustik gölgelemesinin bir sonucu olarak yeterince görülemeyebilmesidir. Manyetik rezonans, BT venografi gibi görüntüleme yöntemleri ultrasonografiden daha üstünlerdir; ancak yüksek maliyetli olmaları, radyasyona maruziyet ve her hastanede olmaması nedeniyle kullanımları sınırlıdır. Non-invaziv ve daha ucuz olması, yaygın olarak bulunabilirliği nedeniyle ultrasonografi üst ekstremite DVT tanısında tercih edilen test olmaya devam etmektedir.

AEDVT tanı algoritmasında, Wells ve Genova skorları gibi doğrulanmış klinik karar skorları kullanılır. Klinik olasılığı düşük olan hastalarda D-dimer negatifliği ile tanı ekarte edilebilirken, klinik olasılığı yüksek olan hastalarda ultrasonografi yapılır. Klinik olarak ÜEDVT şüphesi olan hastalar için Constans ve meslektaşları, alt ekstremite DVT’si için kullanılan klinik belirti ve semptomları, ÜEDVT için kullanılan risk faktörleriyle birleştirerek yeni bir skorlama sistemi geliştirdiler. Hastalara venöz materyalin varlığı (örn., subklavian ya da juguler vende kateter ya da kalp pili), lokalize ağrı ve tek taraflı gode bırakan ödemi için 1 puan verilirken, başka bir tanının en az ÜEDVT kadar olası olduğu düşünüldüğünde 1 puan çıkarıldı. Toplam puan -1 ile 3 arasında değişirken; sıfır veya daha az puan alan hastalar ÜEDVT açısından düşük riskli, 1 puan alanlar orta riskli ve 2 veya daha fazla puan alanlar yüksek riskli olarak kabul edildi. (Tablo-1)

Ayırıcı Tanı

Üst ekstremite derin ven trombozuna bağlı olmayan üst ekstremite ödeminin ayırıcı tanısında ödem ve venöz trombozun sekonder nedenleri ile lenfödem yer alır.
Birkaç klinik durum, üst ekstremite DVT kliniğini (ekstremitede ödem ve kızarıklık) taklit edebilir. Örneğin, selülit ile lokalize enfeksiyon, DVT’de görülebilen venöz tıkanıklığa benzer görünümü taklit edebilir. Selülitli hastalarda, çevreleyen eritem ve ağrı ile birlikte enfeksiyon için bir nidus (kesik veya böcek ısırığı) olabilir. Nekrotizan fasiit, ateş, lökositoz, hiponatremi, yüksek sedimantasyon hızı ile birlikte, CRP gibi akut faz reaktanlarının yüksek seyrettiği, büllerle kendini gösteren bir tablodur. Nekrotizan fasiitte, uzuv kaybını ve ölümü önlemek için hızlı tanı ve erken cerrahi debridman gerekir. Yüzeysel tromboflebit, üst ekstremitede iltihaplı bir yüzeysel damar içerir. Bu durum genellikle ekstremitenin elevasyonu, sıcak kompresler ve steroidal olmayan anti-enflamatuar ajanlarla giderilir. Süpüratif veya septik yüzeysel tromboflebit, yüksek morbidite ve mortaliteye neden olur. Bu durum ciddi yanıkları veya intravenöz ilaç kötüye kullanım öyküsü olan hastalarda daha sık görülür.(Şekil-2) Hızlı bir şekilde enfekte damarın çıkarılması gerekmektedir.  Lenfödem ekstremitede ödem ile ortaya çıkar ve en sık üst ekstremitede koltuk altı lenf nodu diseksiyonu sonrasında gözlenen bir durumdur. Akut venöz tromboza sekonder gelişen ödem, lenfödeme kıyasla daha ani başlangıçlıdır ve daha ağrılıdır.

Hasta Yönetimi

ÜEDVT tanısı konmuş hastaların önce semptomları giderilir, sonra da hastalar antikoagüle ediledilirler. Antikoagülasyon, kollateral damarların açıklığının korunmasına yardımcı olur ve trombüsün yayılmasını azaltır.
Semptomatik tedavi: Hastalar çoğunlukla ağrı ve şişlik şikayeti ile gelir. Semptomatik tedavide uygulanacak yöntemler, üst ekstremitenin elevasyonu ve nonsteroidal antiinflamatuar ilaçların (NSAID’ler) kullanımıdır.(Tablo-2) Kolun elevasyonu, üst ekstremite şişliğini azaltmaya yardımcı olur. Kompresyon yöntemi, ödemi azaltmaya ve akut semptomları hafifletmeye yardımcı olur. ÜEDVT’sini takiben post-trombotik sendromu önlemek için kompresyonun fayda sağladığını gösteren veri yoktur. Bu yüzden kompresyon çoraplarının kullanılması, venöz tromboembolizm tedavisine ilişkin American College of Chest Physicians kılavuzu tarafından desteklenmemektedir.^​7
​Antikoagülasyon: Başlangıç tedavisi alt ekstremite derin ven trombozu(AEDVT) tedavisine benzer. Fraksiyone olmayan (UFH) veya düşük molekül ağırlıklı heparinler (LMWH) kullanılır. 5 günden uzun süren tedavilerde heparine bağlı trombositopeni tip II’nin (HIT II) erken saptanması için düzenli trombosit sayımı gereklidir. Hastanın HIT II öyküsü varsa, antikoagülasyon için fondaparinux (FDX) kullanılabilir. Ayrıca, doğrudan oral antikoagülanlar (DOAC) rivaroxaban ve apixaban, AEDVT’nin başlangıç ​​tedavisi için lisanslıdır ve ÜEDVT’de de kullanılabilir. K vitamini antagonistleri (VKA), bugüne kadar idame tedavisi için 2,0 ila 3,0 uluslararası normalleştirilmiş oran (INR) hedef aralığında kalacak şekilde kullanılmıştır. Bununla birlikte, DOAC’ın DVT’nin idame tedavisinde daha çok tercih edildiğini gösteren çalışmalar da mevcuttur. İlk tedavi fazı, DMAH, UHF ve FDX için 5 gün, rivaroksaban için 21 gün ve apiksaban için 7 gündür. İdame tedavisinin süresi, ÜEDVT’nin nedenine bağlı olarak bazen daha uzun olmak üzere 3 ila 6 ay arasında değişmektedir.^​7 Kateterle ilişkili trombozda, özellikle işlevsel kalan ve halen gerekli olan bir santral kateter varlığında, antikoagülasyon sırasında kateter kullanılmaya devam edilebilir. Kateter çıkarılırsa antikoagülasyon tedaviye 3 ay daha devam edilmesi önerilmektedir.

Trombolitik tedavi: Trombolitik tedavinin amacı, enflamasyonu ve endotel hasarını en aza indirmek ve ekstremite ödemini ve ilişkili semptomları azaltan ven açıklığını eski haline getirmek için trombüsün hızla çözülmesidir. Yapılan çalışmalarda trombolitik tedavinin en çok aksillosubklavyen ven trombozuyla ilişkili akut, orta-şiddetli semptomlarla başvuran hastalarda fayda sağladığı gösterilmiş. Kateter eşliğinde trombolitik (KET) tedavi işlemi, ultrason eşliğinde etkilenen ekstremitenin bazilik veni bulunduktan sonra aksillosubklavien vene doğru kateter yerleştirilerek uygulanan bir yöntemdir. 0.01 mg/kg/saat hızından alteplaz infüzyonu başlatılır, kanama komplikasyonlarına dikkat edilir. 24 saat içinde venografi yapılarak trombolizin ilerleyişi değerlendirilir. Gözlemsel çalışmalar, aksillosubklavyen ven trombüsüne bir infüzyon kateterinin yerleştirilmesini içeren katetere yönelik farmakolojik trombolizin, sistemik infüzyona kıyasla daha yüksek pıhtı çözme oranlarına ulaştığını, daha düşük bir doz ve daha kısa lizis süresi gerektirdiğini, bunun da kanama komplikasyonlarını azalttığını göstermiştir. 
Cerrahi Dekompreson: ACCP kılavuzlarında belirtilmemesine rağmen, birçok merkez, akut ve şiddetli semptomları olan ÜEDVT durumunda tromboliz ve ardından cerrahi dekompresyondan oluşan bir tedavi rejimi uygulamaktadır. Bu cerrahi prosedür, subklavyen vendeki normal kan akışını geri getirerek semptomları hafifletmek amacıyla birinci kaburga ve kostoklaviküler bağın çıkarılmasını içerir. Randomize kontrollü çalışmaların eksikliği ve çoğunlukla küçük retrospektif çalışmalardan elde edilen veriler nedeniyle, şu anda ÜEDVT tedavisinde bu şekilde katı bir tedavi rejimi önerilmemektedir. İlerleyen zamanlarda yapılacak çalışmalar ışığında tromboliz kriterlerini karşılayan hastalarda cerrahi dekompresyonla beraber KET tedavisinin uygulanması etkili bir tedavi rejimi olabilir.

Teşekkürler

Referanslar