Alt Ekstremite Venöz Ultrasonografi İllüstrasyonu

Öncelikle, tüm acilci.net takipçilerine merhaba diyerek, bu bloğu aktif hale getirmek isterim. Bundan sonra medikal illüstrasyonlar ile, “MedArt” başlığı altında sizlerle birlikte olacağım. Uzun uzun yazmaktan ziyade görsellerde kendimizi bulmak dileğiyle.

Akamedika

İlk illüstrasyon “Alt Ekstremite Venöz Ultrasonografi” üzerine, illüstrasyonlar öncesinde konuyu özetleyen video yayınını, acilci.net farkıyla buradan izleyebilirsiniz.

blank
DVT için Algoritma
blank
Alt Ekstremite Vasküler Anatomi
blank
Alt Ekstremite Vasküler Anatomi-2
blank
Alt Ekstremite Venöz US
blank
Alt Ekstremite Venöz US-2
blank
Alt Ekstremite Venöz US-3
blank
Alt Ekstremite Venöz US-4
blank
Alt Ekstremite Venöz US-5
blank
Alt Ekstremite Venöz US-6
blank
Alt Ekstremite Venöz US-7
blank
Alt Ekstremite Venöz US-8

Kritik hastalarda destek tedavi

blank

Acil servise başvuran çok çeşitli kritik hastanın standart bakımında, hastayı stabilize edip yoğun bakımlara yatırıyoruz. Ancak kalabalık acillerde çalışan herkesin bildiği gibi bu süreç yazıldığı kadar kolay işlemiyor. Özellikle kış aylarında bulunduğumuz bölgenin koşullarına göre kimi zaman birkaç gün, hatta bazı ekstrem durumlarda birkaç haftaya varan sürelerde acil servis koşullarında “stabilize edilmiş” hastalar YBÜ yeri bekliyor.

Akamedika

Bu hastalar stabilize edilmiş olduğundan, aslında belki de o an departmandaki en kritik hasta olsalar bile, ister istemez sağlık personelinin ilgi ve dikkati daha yoğun olarak diğer hastalar üzerinde oluyor. Zaten acil serviste YBÜ hizmetinin verilmesini beklemek hastane yöneticileri perspektifinden makul gözükse de (yoğun bakımda yer bulunamayan hastaya acil serviste yeterli bakı yapıldığı yanılgısından bahsediyorum) acil servis çalışanlarının bunu yapacak zamanı, enerjisi, uygun ekipmanı ve yeterli bilgisi olmuyor.

Acil tıp doktoru bakış açısı ile entübe edip ETCO2, satürasyon, tansiyon ve kalp tepe atımı beklediğim aralıklarda seyrediyorsa hastayı kurtardığım hissi ile bir sonraki hastaya geçtiğim çok olmuştur.

Ancak aslında yaptığımız kritik müdahalenin değerini azaltmamakla birlikte en az onun kadar değerli bir dizi başka önlemi almazsak hastamızın kısa dönem mortalitesine ve uzun dönem morbiditesine katkıda bulunuyor olabiliriz.

Bu yazıda acil servislerimizde stabilize edip sevkini beklediğimiz kritik bir hastanın uzun dönemdeki tedavi başarısını etkileyebilecek bazı müdahalelerden bahsetmek istedim. 

Yazının çok büyük kısmı için  EMcrit’in Internet Book of Critical Care derlemesinden, çalıştığım hastanenin YBÜ kılavuzlarından ve kendi tecrübelerimden faydalandığımdan yazının kaynakçası biraz sınırlı. EMcrit’deki derleme gerçekten harika, daha detaylı bilgi için okunabilir.

Bası yaraları

Sedyede yatma deneyimi intörnken ve çömezlik zamanında bazı geceler 30 dakika kadar deneyimlediğim birşeydi. Bir şekilde adını bile unuttuğum kaslarım ağrır halde, sedyeye değen tüm kemiklerim sızlayarak, eskisinden yorgun olarak uyanıyordum. 

Reklam

Sedyede saatlerce yatan bilinci kapalı bir bedenin de birçok yerinde bası yaraları oluşması bu yüzden bana hiç uzak bir ihtimal gibi gelmiyor. Bu durumun önüne geçmek için çalıştığımız yerin imkanlarına göre hastanın transferi beklerken bir hastane yatağına alınması en ideal çözüm olacaktır. 

Bu yapılamıyorsa havalı yatak veya silikon destek pedleri kullanılabilir ama benim şimdiye kadar çalıştığım acil servislerde bu malzemeler yoktu. Uzun süren hasta takibi yapmak zorunda kalınan acil servislerde bu gibi malzemelere ulaşılabilmesi hastanın yaşam kalitesini ve muhtemelen yaşam beklentisini arttıracaktır. Tabi bu durumda malzemelerin maliyet ve geri ödeme sorunu ortaya çıkıyor. 

Sedyede bile olsa hastanın pozisyonunun sık sık değiştirilmesi bası yaralarının oluşması için alabileceğimiz bir önlem. 

Bunun yanında entübe olan hastalarda eğer endotrakeal tüp bağlanarak stabilize edildiyse, ipin deri ile temas ettiği yerlerle arasında mutlaka bir gazlı bez veya basıyı azaltacak yumuşak bir yüzey eklenmeli. Aynı şey idrar sondası, santral kateter gibi diğer potansiyel bası kaynakları için de geçerli.

Deliryum

Aslında acil servise yakınını ziyarete gelen insan bile deliryum riski taşıyor desek çok da abartmamış oluruz herhalde. Alarmlar, havada uçuşan orderlar, bağrışmalar gibi gürültü patırtının yanında, devamlı süregelen karmaşa, parlak ışıklar, gergin bir ortam.

Reklam

Kritik hastalar bu ortamda ne kadar az süre geçirse o kadar iyi olacaktır tabi ama acil serviste kalmaya devam eden entübe edilmemiş kritik hastaların uyku-uyanıklık siklüsünü sürdürmeleri deliryumdan korunmak için önem arz ediyor. 

Hastaya uyku saatinden birkaç saat önce ketiapin 25-50 mg  veya melatonin analogları verilebilir. 

Hastayı mümkünse acilin izole olabilecek bir köşesine almak, ışıkları kapatmak, tolere ediyorsa kulak tıkacı kullanmak gibi basit önlemler bile deliryumu geciktirecektir.

DVT Proflaksisi

Acil serviste pek önemsemediğimiz başka bir konu da DVT ve dolayısıyla PE proflaksisi. YBÜ uzun dönem yatışlarında tromboz baş belası olabiliyor. Acil serviste birkaç gün kalan bir hastada ilk 24 saatte proflaksi başlamak olası trombotik komplikasyonların önüne geçebilir.

YBÜ’de aktif kanaması veya major koagülopatisi (trombosit <50 veya yüksek INR gibi) olmayan, operasyon veya invaziv girişim planlanmayan neredeyse tüm hastalara DVT proflaksisi başlandığı düşünülürse transfer bekleyen hastamıza düşük moleküler ağırlıklı heparin veya GFR<30 ml/dk olan hallerde anfraksiyone heparin başlayabiliriz. 

Her ne kadar yeteri kadar koruyucu olmadığına dair kanıtlar olsa da uzun süre acil serviste kalacak hastalara kompresyon çorabı (varis çorabı) giydirilebilir. Özellikle medikal tromboproflaksi yapamayacağımız yukarıdaki grup hastalarda faydalı olabilir. Bu gibi ekipmanı yoğun bakımdan ödünç isteyebilir veya hasta yakınına aldırabiliriz. 

Reklam

GİS kanama proflaksisi

Özellikle entübe ettiğimiz hastalarda stres ülseri ve GİS kanama riski artıyor. Birazdan bahsedeceğimiz enteral beslenme yaklaşımının kritik bakımda benimsenmesi GİS kanama komplikasyonunu azaltmış olsa da acil serviste muhtemelen hastayı beslemeyeceğimizden proflaksi faydalı olacaktır.

Bunun yanında hasta entübe olmamış olsa da NSAID veya steroid kullanım öyküsü olan, koagülopatisi olan, daha önce üst GİS kanaması geçirmiş ve şoktaki hastaların da risk altında olması muhtemel.

Bu hastalar acilde kaldıkları sürece günlük proton pompa inhibitörü veya H2 reseptör blokeri ile proflaksi yapılmalı.

Glisemik Kontrol

Kafamızda stabilize ettiğimiz transfer bekleyen hastamızın beslenme durumu veya kan şekeri diğer takip ettiğimiz parametrelerin yanında kolaylıkla aklımızdan çıkabilir. 

Bilinci kapalı, uzun süre takip edilen hastalarda hipoglisemi semptomlarını göremeyeceğimizden yakın kan şekeri takibi gerekli olacaktır. 

Hipogliseminin kardiyak arrestten kalıcı beyin hasarına kadar tehlikeli sonuçlar doğurabileceğini biliyoruz. Standart hipoglisemi tedavisi yeterli olacaktır.

Spektrumun diğer ucu olan hiperglisemi için sınırlar bu kadar net değil. Özellikle diyabet hastalarında müdahale etmemiz gereken üst sınır çok belirli değil. Gerekirse insülin infüzyonu da kullanarak kan şekerinin 180 mg/dl altında tutmak faydalı olacaktır.

Ancak hiperglisemi kritik hastalığın bir sonucu olduğundan, tıpkı orman yanarken külleri temizlemeye çalışmak gibi, çok sıkı aralıklarda tutulmasının hastaya bir faydası olduğunu kanıtlayan veri yok. Hatta kan şekerini düşürmeye çabalarken neden olunan hipoglisemi hiperglisemiden daha çok zarar sağladığı unutulmamalı.

Nütrisyon

Yazıyı “Yok artık!” diyerek kapatmak üzere olan okurlara ekstrem bir durumdan bahsettiğimi hatırlatayım. Entübe ettiğimiz hastanın beslenmesi acil tıp konularının tamamen dışında olduğunda ben de hemfikirim.

Ama kimliği ya da sigortası olmayan, evsiz, göçmen, 3. basamak bir hastanede takip edilmesi gereken komplike medikal bir problemi veya major travmatik yaralanması olan hastalar YBÜ yeri bulunamaması nedeniyle özellikle İstanbul acillerinde uzun süre kalabiliyor. Aklımda daha önce 6 gün baktığımız bir vaka var mesela. 

Reklam

Bu gibi hastalara enteral nütrisyon desteğinin birçok faydası var. Barsakları aktif tutmak bakteriyel translokasyonu  ve ileusu önlüyor, stres ülserlerini ve GİS kanamayı azaltıyor, malnütrisyonu önlüyor. 

NG takılarak mililitresinde 1kcal enerji olan herhangi bir enteral beslenme preparatını 1 kcal/saat/kg dozunda vermek hastaya glukoz solüsyonu takılmasından çok daha faydalı olacaktır. Ancak bu preparatları yine hastanın yakınlarına temin ettirmek veya hastane eczanesi, YBÜ gibi bir yerden almak gerekecek. (Acil serviste geri ödeme yine sorun olacaktır.)

Böbrek yetmezliğinde sıvı dengesini korumak için mililitresinde 2 kcal olan preparatlar verilebilir .

Kritik hastanın nütrisyonu ile ilgili American Association of Respiratory Care’in yayımladığı kılavuz çok detaylı bilgi içeriyor.

Sıvı-elektrolit dengesi

Kritik hastalarda böbrek fonksiyonları birçok faktöre bağlı olarak kötüleşebiliyor. Bununla ilgili acil serviste alacağımız önlemlere değinelim. Her şeyden önce hastaların aldığı çıkardığı takibi yakından yapılmalı. Entübe halde takip ettiğimiz hastalara aşırı volüm yüklemek geç fark edilebilir. Hastaların desatüre olması, hipotansiyon veya bası bölgeleri çevresinde ödem ilk bulgular olarak karşımıza çıkabilir. Fizik muayene bulguları oluşmadan yatakbaşı ultrasonla da tanı konulabilir.

Böyle durumlarda böbrek fonksyionlarının kötüye gidiyor olması halinde hastanın diyaliz ihtiyacı gelişebileceğinden bu komplikasyonlar oluşmadan sıkı kreatinin, elektrolit seviyeleri ve aldığı-çıkardığı takibi yapılmalı. 

Başka bir dikkat çeken nokta nefrotoksik ilaçlar. Bazen sepsisteki bir hastaya renal fonksiyonunu görmeden bolus antibiyotik uygulamamız gerekebiliyor. Orderlarda unutularak devam eden nefrotoksik ajanlar hastanın klinik tablosunu kötüleştirebilir.

Son söz

Acil serviste stabilize ettiğimiz kritik hastaların YBÜ’ye transfer süresi uzarsa hastayı yatağa transfer etmek, deliryumu önleyecek önlemleri almak, kontraendikasyon olmadıkça DVT ve GİS kanama proflaksisi başlamak, kan şekerini yakından takip ederek tercihen enteral beslenmesini sağlamak, volüm ve elektrolit dengesini günlük olarak kontrol etmek, endike ise kan transfüzyonu yapmak medikal tedavinin yanında uzun dönem yaşam kalitesine katkı sağlayabilir.


DVT’de NOAC vs. K vitamini antagonistleri; CHEST ve NICE önerileri

blank

Venöz tromboemboli (VTE), dolaşımda aşırı fibrin oluşumunun yol açtığı pulmoner emboli ve derin ven trombozudur. Pulmoner embolinin, pulmoner dolaşımda trombüs varlığından kaynaklanan ölümcül bir durum olduğunu biliyoruz. Trombüsün de genellikle derin ven trombozundan (DVT) köken aldığını söylemek de yanlış olmaz. Peki DVT neydi? (hayır emek değildi) Daha sıklıkla alt ekstremite derin venlerinden kaynaklanan venöz tromboemboliydi. K vitamini antagonistleri ile tedavi edilen bu durumun sonucu olarak, acil serviste varfarine bağlı kanama komplikasyonsuz günümüzün geçmediği de bir gerçek.

Akamedika

Bu yazıda, VTE alt başlıklarından kısaca DVT’den , DVT’de yeni nesil oral antikoagülanlar ile ilgili yayınlar, NICE ve CHEST antitrombotik tedavi önerilerinden bahsedeceğiz. İyi okumalar.

Öncelikle, NOAC ile ilgili temel okuma için sizleri aşağıdaki yazlara alalım.

NOAC vs K vitamini antagonistleri

Rivaroksaban

EINSTEIN çalışması
  • VTE hastalarında rivaroksaban vs 1 mg/kg enoksaparini takiben varfarin türevi ile tedavi.
  • Rivaroksabanın etkinliği, standart tedaviye göre daha düşük bulunmamış. Ayrıca benzer kanama riski ile birlikte, başlangıç heparinizasyon ve tedavi boyunca INR monitörizasyonu gerekmemesi açısından üstün.
  • Malignite alt grubunda etkinlik ve güvenlik profili rivaroksaban ve standart tedavide benzer.
RECORD çalışması
  • Total diz ve kalça artroplastisi yapılacak hastalarda VTE profilaksisinde rivaroksabanın rolü.
  • 10 mg/gün rivaroksabanın 40 mg/gün subkütan enoksaparinden etkinlik ve mortalite yönünden, hem ilk 2 hafta için hem de çalışmanın sonuna kadar geçen sürede daha üstün olduğu gösterilmiş.
  • Kanama riski rivaroksabanda daha az olmak üzere benzer oranda bulunmuş.

 

Dabigatran

RE-COVER çalışması
  • 150 mg /gün dabigatran, rekürren VTE’yi önlemede etkinliği varfarin ile karşılaştırıldığında daha düşük bulunmamış.
  • Majör kanama riski benzer oranda iken, majör olmayan kanama varfarin le daha sık gözlenmiş.
  • GİS kanamanın varfarine oranla dabigatranda daha sık görülme eğiliminde olduğu gösterilmiş.
RE-COVER II çalışması
  • RE-COVER çalışmasında daha iyi alt grup analizi yapılabilmesi amacıyla yürütülmüş.
  • Dabigatran ile akut koroner sendrom riski %0.2 artmış (istatistiksel olarak anlamsız)
  • Majör kanamada azalma.
  • Kanama öyküsü olan, 75 yaş üzeri veya kreatinin klerensi 30-49 ml/dk olan, VTE öyküsü olan, etnik köken veya cinsiyete bağlı artmış kanama veya rekürren VTE görülmemiş.
RE-MEDY çalışması
  • Dabigatran, varfarin ile karşılaştırıldığında etkinliği daha düşük bulunmamış.
  • Dabigatranın varfarin ile karşılaştırıldığında major ve klinik olarak ilişkili majör olmayan kanama riskinin daha düşük olduğu gösterilmiş. Tek başına majör kanama riski için iki ajan arasında anlamlı fark saptanmamış.
RE-SONATE çalışması
  • Dabigatran, rivaroksaban ve varfarinin üçü de VTE’den korunma için plasebo ile karşılaştırılmış.
  • Dabigatranın etkinliği diğer ajanlar ile benzer, plasebodan yüksek bulunmuş.
  • Dabigatranın klinik olarak anlamlı kanama riski plasebodan yüksek bulunmuş.

 

Apiksaban

AMPLIFY çalışması
  • Oral apiksaban standart tedavi ile karşılaştırılmış.
  • Apiksabanın rekürren VTE’yi önlemede etkinliği standart tedaviden daha düşük bulunmamış ve ayrıca majör kanama oranı istatistiksel olarak anlamlı derecede daha düşük bulunmuş.

 

Her üç ajanın VTE’yi önleme etkinlikleri ve kanama risklerinin karşılaştırıldığı çalışmalarda, etkinlikleri açısından anlamlı fark gösterilmemekle birlikte, apiksabanın kanama riskinin diğer ajanlara göre belirgin olarak düşük olduğu gösterilmiş. 

 

Kısaca DVT

VTE’ye ortam hazırlayan durumlar (Virchow Triadı)

  • Venöz hasar
  • Venöz staz
  • Hiperkoagülabl durum (hormon kullanımı vs.)

Bölgelere göre DVT

  1. Proksimal DVT: pıhtının popliteal ven veya daha yukarıda venöz sistemde oluşması.
  2. Distal DVT: pıhtının baldır bölgesindeki venlerde (anterior/posterior tibial venler ve peroneal ven) oluşması.
  3. Üst ekstremite DVT: aksiller vende tromboz oluşumu.

DVT, sol iliyak arterin sol iliyak venin üzerinden geçmesine bağlı bası etkisinden dolayı sol alt ekstremitede daha sıklıkla görülür.

 

Semptomlar – fizik muayene

  • Klasik belirtiler: tek taraflı bacak şişliği, ödem, kızarıklık, ağrı, derin venler boyunca palpasyon ile hassasiyet.
  • Üst ekstremite için: kol veya parmaklarda şişme.
  • Homan’s bulgusu: duyarlı veya özgün değil.

Tanı

  1. Test öncesi olasılık (Pretest probability): deneyimli klinisyen gestaltı (öngörüsü) veya Wells Skoru. Düşük riskli bulunan hastalar d-dimer düzeyi negatif ise taburcu olabilir.
  2. D-dimer
  3. Radyolojik değerlendirme

 

1 – Wells skoru

WELLS kriterleri
WELLS skoru

Ekran Resmi 2017-01-13 02.35.48
Wells skoruna göre risk sınıflaması

2- D-dimer
  • Fibrin yıkım ürünü proteinidir. Artmış düzeyler pıhtı oluşumuna işaret eder.
  • Kantitatif d-dimer : ELISA ve immunturbodimerik teknik ile ölçülür.
  • Sağlık merkezlerinin laboratuvar kitlerine göre değişebilmekle birlikte, sınır değer genellikle 500 ng/ml’dir.
  • Yüksek duyarlılıkta ddimer için sınır değerin (500 ng/ml) altında olması düşük riskli hastalarda DVT’yi dışlarken, yüksek riskli hastalarda ek tetkik gerekebilir.
Yaşa göre ayarlanmış d-dimer

> 50 yaş için = yaş x 10

3- Radyolojik değerlendirme

Venöz doppler ultrason (USG): 3 nokta (common ve superficial femoral ven) veya tüm bacak, ven boyunca kompresyon yapılarak.

  • Düşük riskli hastada: 3 nokta veya tüm bacak USG’de DVT (-) olması DVT’yi ekarte ettirir.
  • Orta – yüksek riskli hastada:  – 3 nokta USG’de DVT (-) olması tek başına DVT’yi ekarte ettirmez.

– Ek olarak d-dimer da negatif ise DVT ekarte edilebilir.

– 3 nokta USG 2-7 gün içerisinde tekrar edilir.

– Tüm bacak USG’de DVT (-) olması DVT’yi ekarte ettirir.

B2fZgSLCcAAgX_S
Dr. Jeffrey Kline DVT algoritması

 

Tedavi

Chest VTE için antitrombotik tedavi kılavuz ve uzman kurul raporu önerileri (özet).

Ekran Resmi 2017-01-12 22.27.56

Uzun dönem (3 ay) ve uzatılmış dönem (tedavi kesilmesi için tarih belirlenmemiş) antikoagülan seçimi
  1. Proksimal DVT veya PE hastalarında, uzun dönem (3 ay) tedavi önerilir (Grade 1B).
  2. Alt ekstremite DVT veya PE olan, kanser olmayan hastalarda, uzun dönem antikoagülan tedavi için K vitamini antagonistleri yerine dabigatran, rivaroksaban, apiksaban veya edoksaban önerilir (tümü grade 2B).                                                                                                                                                                       – Alt ekstremite DVT veya PE olan, kanser olmayan hastalarda dabigatran, rivaroksaban, apiksaban veya edoksaban tedavisi almıyorlar ise, düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) yerine K vitamini antagonisti önerilir (Grade 2C).
  3. Alt ekstremite DVT veya PE olan, kanserli hastalarda (kanser ilişkili tromboz), uzun dönem antikoagülan tedavi için, K vitamini antagonisti (grade 2B), dabigatran (grade 2C), rivaroksaban (grade 2C), apiksaban (grade 2C) veya edoksaban (grade 2C) yerine DMAH önerilir.
  4. Alt ekstremite DVT veya PE olan, uzatılmış tedavi (tedavi kesilmesi için tarih belirlenmemiş) alan hastalarda, ilk üç aydan sonra antikoagülanı değiştirmeye gerek yoktur (grade 2C).
Antikoagülan tedavi süresi
  1. Cerrahinin tetiklediği alt ekstremite proksimal DVT veya PE olan hastalarda, antikoagülasyon tedavisi kısa dönem (grade 1B), sınırlı uzun dönem (6, 12 veya 24 ay) (grade 1B) ve uzatılmış tedavi (tedavi kesilmesi için tarih belirlenmemiş) (grade 1B) yerine 3 ay önerilir.
  2. Cerrahi dışı geçici risk faktörleri ile tetiklenen alt ekstremite proksimal DVT veya PE olan hastalarda antikoagülasyon tedavisi, kısa dönem (grade 1B) ve sınırlı uzun dönem (6, 12 veya 24 ay) (grade 1B) yerine 3 ay önerilir. Düşük veya orta kanama riski varlığında (grade 2B) uzatılmış tedavi (tedavi kesilmesi için tarih belirlenmemiş) yerine 3 aylık antikoagülan tedavi önerilirsen, yüksek kanama riski varlığında (grade 1B) uzatılmış tedavi yerine 3 aylık antikoagülan tedavi verilmesi önerilir.
  3. Cerrahinin veya cerrahi dışı geçici risk faktörlerinin tetiklediği izole distal DVT hastalarında, antikoagülasyon tedavisi kısa dönem (grade 2C), sınırlı uzun dönem (6, 12 veya 24 ay) (grade 1B) ve uzatılmış tedavi (tedavi kesilmesi için tarih belirlenmemiş) (grade 1B) yerine, 3 ay süre ile önerilir.
  4. Tetikleyici durumun olmadığı alt ekstremite (izole distal veya proksimal) DVT veya PE hastalarında, daha kısa süre yerine (grade 1B), en az 3 ay süreyle; ve sınırlı uzun dönem (6, 12 veya 24 ay) (grade 1B) yerine 3 ay süreyle antikoagülasyon tedavisi önerilir.
  5. İlk defa VTE geçiren, tetikleyici durumun olmadığı alt ekstremite proksimal DVT veya PE olan, düşük veya orta kanama riskli hastalarda 3 aylık antikoagülan tedavi yerine (grade 2B) uzatılmış dönem (tedavi kesilmesi için tarih belirlenmemiş) antikoagülan tedavi; yüksek kanama riskli hastalarda uzatılmış dönem (tedavi kesilmesi için tarih belirlenmemiş) tedavi yerine (grade 1B) 3 aylık antikoagülan tedavisi önerilir.
  6. İkinci defa tetikleyici durumun olmadığı VTE geçiren düşük kanama riskli hastalarda 3 ay (grade 1B) yerine uzatılmış dönem (tedavi kesilmesi için tarih belirlenmemiş); orta kanama riskli hastalarda 3 ay yerine (grade 2B) uzatılmış dönem (tedavi kesilmesi için tarih belirlenmemiş); yüksek kanama riskli hastalarda 3 ay yerine (grade 2B) uzatılmış dönem (tedavi kesilmesi için tarih belirlenmemiş) antikoagülan tedavi önerilir.
  7. Alt ekstremite DVT veya PE olan aktif kanser hastalarında (kanser ilişkili tromboz) yüksek kanama riski olmayanlarda 3 aylık tedavi yerine (grade 1B) uzatılmış dönem (tedavi kesilmesi için tarih belirlenmemiş); veya yüksek kanama riski olanlarda 3 aylık tedavi yerine (grade 2B) uzatılmış dönem (tedavi kesilmesi için tarih belirlenmemiş) antikoagülan tedavi önerilir.
VTE uzatılmış dönem tedavi için aspirin
  1. Antikoagülanı stoplanan, aspirine kontrendikasyonu bulunmayan, tetikleyici durumun olmadığı proksimal DVT veya PE hastalarında, rekürren VTE’yi önlemek için aspirin verilmemesi yerine aspirin verilmesi önerilir (grade 2B).
İzole distal DVT antikoagülasyonu ve nasıl yapıldığı
  1. Akut izole alt ekstremite distal DVT olan, ciddi semptomları veya yayılım için risk faktörleri bulunmayan hastalarda antikoagülasyon yerine (grade 2C) 2 hafta boyunca derin venler için seri görüntüleme, veya ciddi semptomları veya yayılım için risk faktörleri bulunan hastalarda derin venler için seri görüntüleme yerine (grade 2C) antikoagülasyon önerilir.
  2. Antikoagülasyon yapılan akut izole alt ekstremite distal DVT hastalarına, akut proksimal DVT hastaları için verilen ile aynı antikoagülan kullanılması önerilir (grade 1B).
  3. Seri görüntüleme ile takip edilen akut izole alt ekstremite distal DVT hastalarında, trombüs genişlemiyorsa antikoagülasyon önerilmez (grade 1B), trombüs genişlemekte ancak distal venlerde sınırlı ise (grade 2C) antikoagülasyon düşünülebilir, trombüs proksimal venlere yayılmaktaysa (grade 1B) antikoagülasyon önerilir.
Alt ekstremite akut DVT için kateter yoluyla tromboliz (CDT)
  1. Akut proksimal DVT hastalarında kateter yoluyla tromboliz (CDT) yerine tek başına antikoagülan tedavi önerilir (grade 2C).
Akut DVT veya PE içi antikoagülasyona ek olarak inferior vena cava (IVC) filtresinin rolü
  1. Antikoagülan tedavisi verilen akut DVT veya PE hastalarında, inferior vena cava (IVC) filtresi kullanılmaması önerilir (grade 1B).
Tromboz sonrası sendromu (PTS) önlemek için kompresyon çorapları
  1. Alt ekstremite akut DVT hastalarında, tromboz sonrası sendromu (PTS) önlemek amacı ile rutin olarak kompresyon çoraplarının kullanılmaması önerilir (grade 2B).
Subsegmenter PE’nin antikoagüle edilmesi
  1. Subsegmenter PE hastaları (daha proksimal pulmoner arterleri içermeyen) ve alt ekstremitede proksimal DVT bulunmayan hastalarda, rekürren VTE riski düşük olanlarda antikoagülasyon yerine (grade 2C) klinik takip, rekürren VTE riski yüksek olanlarda klinik takip yerine (grade 2C) antikoagülasyon önerilir.
Akut PE’nin hastane dışı tedavisi
  1. Düşük risk PE olan ve ev şartları uygun olan hastalarda, evde tedavi veya standart taburculuktan daha erken taburculuk önerilir (grade 2B).
PE için sistemik trombolitik tedavi
  1. Hipotansiyon ile ilişkili akut PE hastalarından yüksek kanama riski olmayanlarda, tedavi verilmemesi yerine sistemik trombolitik tedavi önerilir (grade 2B).
  2. Hipotansiyon ilişkili olmayan akut PE hastaların çoğunda sistemik trombolitik tedavi verilmemesi önerilir (grade 1B).
  3. Antikoagülan verildikten sonra genel durumu bozulan ancak henüz hipotansiyon gelişmemiş olan seçilmiş akut PE hastalarında, tedavi verilmemesi yerine (grade 2C) sistemik trombolitik tedavi önerilmektedir.
PE başlangıç tedavisinde kateter ile trombüs çıkartılması
  1. Trombolitik ajan verilen akut PE hastalarında, kateter yoluyla tromboliz (CDT) yerine periferik ven kullanılması önerilir (grade 2C).
  2. Hipotansiyon ilişkili akut pulmoner emboli hastalarında yüksek kanama riski olan, sistemik trombolizin başarısız olduğu veya şokta olup trombolizis etki edene kadar (saatler içerisinde) ölmesi muhtemel olanlarda, yeterli deneyim ve kaynaklar mevcut ise girişim yapılmaması yerine (grade 2C) trombüsün kateter yardımlı olarak çıkartılması önerilir.
Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon için pulmoner tromboendarterektomi
  1. Deneyimli bir endarterektomi takımı tarafından teşhis edilen kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonlu (CTEPH) seçilmiş hastalarda, pulmoner tromboendarterektomi yapılmaması yerine (grade 2C), pulmoner tromboendarterektomi yapılması önerilir.
Üst ekstremite DVT hastalarında trombolitik tedavi
  1. Aksiller ve daha proksimalindeki venleri kapsayan akut üst ekstremite DVT hastalarında tromboliz yerine (grade 2C) antikoagülan tedavi önerilir.
  2. Tromboliz yapılan akut üst ekstremite DVT hastalarında, tromboliz yapılmayan akut üst ekstremite DVT hastaları ile aynı yoğunluk ve süre ile antikoagülasyon önerilir (grade 1B).
Antikoagülan tedavi alanlarda rekürren VTE yönetimi
  1. Terapötik düzeyde K vitamini antagonisti veya dabigatran, rivaroksaban, apiksaban, veya edoksaban tedavisi altında rekürren VTE geçiren hastalarda, en azından geçici süre için tedavinin DMAH ile değiştirilmesi önerilir (grade 2C).
  2. Uzun dönem DMAH tedavisi altında rekürren VTE geçiren hastalarda, DMAH dozunun ¼ ila 1/3 arttırılması önerilir.

Antikoagülan tedavi adayları için kanama riskini nasıl bilebiliriz?

Ekran Resmi 2017-01-13 11.57.59

NICE kılavuzları ne diyor?

  • Rivaroksaban erişkinde akut derin ven trombozu tanısı sonrası tedavi ve rekürren derin ven trombozu ve pulmoner embolinin önlenmesi için tedavi seçeneği olarak önerilir.
  • Rivaroksaban erişkinde pulmoner embolinin tedavisi ve rekürren derin ven trombozu ve pulmoner embolinin önlenmesi için bir seçenek olarak önerilir.
  • Rivaroksaban, elektif total kalça veya diz replasman operasyonu olan erişkinlerde venöz tromboembolinin önlenmesi için bir seçenek olarak önerilir.
  • Dabigatran etexilate erişkinlerde rekürren derin ven trombozu ve pulmoner embolinin tedavisi ve önlenmesinde tedavi seçeneği olarak önerilir.
  • Dabigatran etexilate, elektif total kalça veya diz replasman operasyonu olan erişkinlerde venöz tromboembolik olaylardan birincil korunma için bir seçenek olarak önerilir.
  • NICE apiksabanı erişkinde venöz tromboemboli riskini azaltmak için önerir.
  • Apiksaban rekürren derin ven trombozu ve pulmoner embolinin tedavisinde ve önlenmesinde tedavi seçeneği olarak önerilir.
  • Edoksaban erişkinlerde rekürren derin ven trombozu ve pulmoner embolinin tedavisi ve önlenmesinde tedavi seçeneği olarak önerilir.

Özetle:

  • Proximal DVT ve PE’de uzun dönem tedavi (3 ay).
  • Aktif kanser olmayan, alt ekstremite DVT veya PE hastada uzun dönem antikoagülasyonda NOAC. NOAC verilemiyorsa DMAH yerine K vitamini antagonisti.
  • Aktif kanser olan, alt ekstremite DVT veya PE hastada uzun dönem antikoagülasyon için DMAH.
  • Risk faktörlerinin tetiklediği tüm VTE’lerde, tüm kanama riskleri için antikoagülasyon tedavisi 3 ay.
  • Tetikleyici faktör olmadan ilk defa geçirilen alt ekstremite proksimal DVT veya PE’de düşük ve orta risk hastada uzatılmış dönem, yüksek riskli hastada 3 aylık tedavi. İkinci defa geçirilen VTE’de tüm kanama riskleri için uzatılmış dönem antikoagülasyon.
  • Antikoagülanı stoplanan, tetikleyici durumun bulunmadığı proksimal DVT ve PE hastalarında, rekürrensi önlemek için kontrendikasyon yok ise aspirin.
  • İzole distal DVT düşük riskliyse 2 hafta boyunca USG ile takip, yüksek riskli ise antikoagülasyon. USG takibinde trombüs genişlemiyorsa antikoagülasyon önerilmez.
  • NOAC’lar K vitamini antagonisti ile benzer etkinlikte. Kanama riskleri yakın olsa da NOAC ile INR takibi gerekmiyor.
  • Preop kalça-diz artroplastisinde VTE profilaksisi için rivaroksaban enoxaparinden üstün.
  • Rekürren VTE’nin engellenmesinde 150 mg/gün dabigatran, K vitamini antagonistleri ile benzer etkinlikte. Ancak dabigatranın GİS kanamayı arttırma sıklığı K vitamini antagonistlerinden daha yüksek.
  • Apiksabanın rekürren VTE’yi önlemede etkinliği diğer ilaçlara benzer iken majör kanama oranı daha düşük.

 

 

Kaynaklar :
  1. Kline JA: Pulmonary Embolism and Deep Vein Thrombosis in Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al (eds): Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, ed 8. St. Louis, Mosby, Inc., 2014, (Ch) 88: p 1157-71. ISBN: 9781455706051
  2. Kearon C et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest 2016; 149(2): 315-52. PMID: 26867832
  3. https://twitter.com/klinelab
  4. Zaheer Ahmed et al. Novel Oral Anticoagulants for Venous Thromboembolism with Special Emphasis on Risk of Hemorrhagic Complications and Reversal Agents. Current Drug Therapy, 2016, 11, 3-20. PMID: 27594818
  5. https://www.nice.org.uk/guidance

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 4

blank

Bir Bakışta Ultrason: Düşük O2 Saturasyonu

63 yaşında kadın hasta, acil servise ilçe devlet hastanesinden akut koroner sendrom (AKS) ön tanısı ile sevk ediliyor. Hastanın 1 haftadır olan genel vücut ağrısı ile acile başvurduğu öğreniliyor. Öyküde bilinen ek hastalık yok ve başka yeni bir semptom tariflemiyor, sadece öykü derinleştirildiğinde 1 hafta önce sağ bacağında ağrı hissettiğini ifade ediyor. Hastanın vitalleri; saturasyon %90, nabız 98 atım/dk ve TA: 170/90.

Akamedika

Hastanın çekilen EKG’sine göre ön tanınız nedir?

pulmoner emboli ekg

Ultrason Görüntüleri

sağ-boşluk-apikal
sağ-boşluk-kısa-aks
Derin ven trombozu

Tanınız (görmek için tıklayın)

Pulmoner Emboli

sağ ana pulmoner arterde dolum defekti - pulmoner emboli
Sağ ana pulmoner arter ve segmenter dallarda dolum defekti – pulmoner emboli

Yorum (görmek için tıklayın)

Akut pulmoner emboli (APE), Acil ve diğer hekimler için sıklıkla zor tanı grubunda yer alsa da artık birçok belirteç bize bu tanıda anlamlı oranda yol göstermektedir.

EKG

Sağ ventrikül gerilme paterni bulguları; sağ prekordiyal derivasyonlarda (V1-4) + inferior derivasyonlarda (II, III, aVF) T negatifliği.

Jankowski ve ark. yaptığı bir çalışmada, V1-3 T negatifliği ile birlikte II, III, aVF T negatifliğinin APE’de pozitif prediktif değeri %85 ve spesifitesi %87 olarak saptanmış, sensitivite %34.

Hastamızın EKG’sinde de inferior (II, III, aVF)  ve prekordiyal (V1-4) V5-6 ‘ya uzanan T negatifliği mevcuttu.

emboli ekg (1)

Triple Point-of-Care Ultrason

APE tanısı koyarken; USG ile saptanan DVT’nin %50, kardiyak görüntülemenin %30 ve akciğerde enfarkt noktalarının %60 civarında sensivitesi bulunmaktadır, denilmiş ki o zaman neden biz bu 3 alana da bakıp bu oranı arttırmıyoruz (Triple POC-US).

Nazerian ve ark., bu 3 anatomik bölgeyi CT anjio öncesi taramışlar ve en az bir organ pozitifliğinde (sağ ventrikül dilatasyonu/sağ boşluklarda trombüs veya bacaklarda DVT veya en az 1 pulmoner subplevral enfarkt) APE tanısı için sensitivite %90, spesifite %86 saptamışlar.

blank
1- Kardiyak

APE’de EKO bulguları sağ boşluklara göre şekillenir;

Sağ ventrikül dilatasyonu (diyastol sonu sağ ventrikül oranı/sol ventrikül oranı > 1:1) ve D bulgusu.

geniş sağ boşluklar
Apikal pencere
blank
Parasternal kısa aks

Sağ ventrikül dilatasyonunun sıklıkla bulunduğu 3 önemli durum;

  • Pulmoner emboli,
  • Obstrüktif akciğer hastalığı,
  • Sağ ventrikül enfarktı.

Sağ ventrikül disfonksiyonu (sağ ventrikül hipokinezisi, paradoksal septal duvar hareketi, McConnell bulgusu);

Paradoksal septal hereket, septumun sol ventriküle doğru yer değiştirmesi; McConnell ise, sağ ventrikül serbest duvarınının hipo/akinetik iken, apexin hiperkinetik olması olarak tanınır.

Turuncu, paradoksal septum hareketi; beyaz, McConnell bulgusu
Turuncu, paradoksal septum hareketi; beyaz, McConnell bulgusu
2- Venöz

APE’de venöz tromboembolinin en sık nedeni alt extremite derin venleridir (%90). USG’de komprese olmayan venöz yapı tanısaldır. Sıklıkla yüzeyel prob ile bakılır.

Turuncu ok, komprese olmayan popliteal ven (DVT); Beyaz ok, kompresyon mevcut.
Turuncu ok, komprese olmayan popliteal ven (DVT); Beyaz ok, kompresyon mevcut.
3- Pulmoner

USG’de plevral enfarkt; subplevral yerleşimli üçgen, yuvarlak veya beşgen şekilli >0.5 cm’ den büyük lezyonlar olarak tanımlanır. Mikro konveks veya konveks prob ile bakılır.  Toraks ultrasonunda en sık saptandığı yer ise, postero-inferior alandır.

Plevral enfarkt (üçgen şekilli)
Plevral enfarkt (üçgen şekilli)
Plevral enfarkt alanları
Plevral enfarkt alanları

Pulmoner emboli ayırıcı tanısında EKG’ye bakarken neden bu 3 bölgeye de bakmayalım.. 🙂


Kaynaklar

  1. Jankowski K, Kostrubiec M, Ozdowska P. Electrocardiographic differentiation between acute pulmonary embolism and non-ST elevation acute coronary syndromes at the bedside. Annals of noninvasive electrocardiology : the official journal of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, Inc. 15(2):145-50. 2010.
  2. http://www.ultrasoundoftheweek.com
  3. Dresden S, Mitchell P, Rahimi L. Right ventricular dilatation on bedside echocardiography performed by emergency physicians aids in the diagnosis of pulmonary embolism. Annals of emergency medicine. 63(1):16-24. 2014.
  4. Ünlüer EE, Senturk GÖ, Karagöz A, Uyar Y, Bayata S. Red flag in bedside echocardiography for acute pulmonary embolism: remembering McConnell’s sign. The American journal of emergency medicine. 31(4):719-21. 2013.
  5. Nazerian P, Vanni S, Volpicelli G. Accuracy of point-of-care multiorgan ultrasonography for the diagnosis of pulmonary embolism. Chest. 145(5):950-7. 2014.
  6. Mathis G, Blank W, Reissig A. Thoracic ultrasound for diagnosing pulmonary embolism: a prospective multicenter study of 352 patients. Chest. 128(3):1531-8. 2005.

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Çevik: USG ile DVT Tanısı

blank

Acil servislerde sıkça karşılaştığımız şiş ve ağrılı ekstremite yakınmasıyla gelen hastalarda DVT, sellülit vb ayrımı açısından USG son derece önemli ve hız kazandırıcı bir yere sahiptir. Bu eğitim videosu Acil Servis şartlarında USG’nın DVT tanısında kullanımının temel noktalarına değinmektedir. 17 dk’lık video’yu keyifle izlemeniz dileği ile…

Akamedika

 

 

 

Bu videoda kullanılan bazı görüntüler, youtube ve çeşitli internet sitelerinde yer alan sonosite tarafından hazırlanmış videolardır. Daha detaylı görüntüler için sonosite web sayfasına bakılabilir. İçerikte sonosite firmasının görüntüleri kullanılmış olmasına rağmen, firmayla herhangi bir maddi yada profesyonel ilişki söz konusu değildir. Görüntüler, eğitim içeriğine uygun örnekler olduğu için tercih edilmiştir. http://www.sonosite.com/education/