Öncelikle, tüm acilci.net takipçilerine merhaba diyerek, bu bloğu aktif hale getirmek isterim. Bundan sonra medikal illüstrasyonlar ile, “MedArt” başlığı altında sizlerle birlikte olacağım. Uzun uzun yazmaktan ziyade görsellerde kendimizi bulmak dileğiyle.
İlk illüstrasyon “Alt Ekstremite Venöz Ultrasonografi” üzerine, illüstrasyonlar öncesinde konuyu özetleyen video yayınını, acilci.net farkıyla buradan izleyebilirsiniz.
Acil servise başvuran çok çeşitli kritik hastanın standart bakımında, hastayı stabilize edip yoğun bakımlara yatırıyoruz. Ancak kalabalık acillerde çalışan herkesin bildiği gibi bu süreç yazıldığı kadar kolay işlemiyor. Özellikle kış aylarında bulunduğumuz bölgenin koşullarına göre kimi zaman birkaç gün, hatta bazı ekstrem durumlarda birkaç haftaya varan sürelerde acil servis koşullarında “stabilize edilmiş” hastalar YBÜ yeri bekliyor.
Bu hastalar stabilize edilmiş olduğundan, aslında belki de o an departmandaki en kritik hasta olsalar bile, ister istemez sağlık personelinin ilgi ve dikkati daha yoğun olarak diğer hastalar üzerinde oluyor. Zaten acil serviste YBÜ hizmetinin verilmesini beklemek hastane yöneticileri perspektifinden makul gözükse de (yoğun bakımda yer bulunamayan hastaya acil serviste yeterli bakı yapıldığı yanılgısından bahsediyorum) acil servis çalışanlarının bunu yapacak zamanı, enerjisi, uygun ekipmanı ve yeterli bilgisi olmuyor.
Acil tıp doktoru bakış açısı ile entübe edip ETCO2, satürasyon, tansiyon ve kalp tepe atımı beklediğim aralıklarda seyrediyorsa hastayı kurtardığım hissi ile bir sonraki hastaya geçtiğim çok olmuştur.
Ancak aslında yaptığımız kritik müdahalenin değerini azaltmamakla birlikte en az onun kadar değerli bir dizi başka önlemi almazsak hastamızın kısa dönem mortalitesine ve uzun dönem morbiditesine katkıda bulunuyor olabiliriz.
Bu yazıda acil servislerimizde stabilize edip sevkini beklediğimiz kritik bir hastanın uzun dönemdeki tedavi başarısını etkileyebilecek bazı müdahalelerden bahsetmek istedim.
Yazının çok büyük kısmı için EMcrit’in Internet Book of Critical Care derlemesinden, çalıştığım hastanenin YBÜ kılavuzlarından ve kendi tecrübelerimden faydalandığımdan yazının kaynakçası biraz sınırlı. EMcrit’deki derleme gerçekten harika, daha detaylı bilgi için okunabilir.
Sedyede yatma deneyimi intörnken ve çömezlik zamanında bazı geceler 30 dakika kadar deneyimlediğim birşeydi. Bir şekilde adını bile unuttuğum kaslarım ağrır halde, sedyeye değen tüm kemiklerim sızlayarak, eskisinden yorgun olarak uyanıyordum.
Sedyede saatlerce yatan bilinci kapalı bir bedenin de birçok yerinde bası yaraları oluşması bu yüzden bana hiç uzak bir ihtimal gibi gelmiyor. Bu durumun önüne geçmek için çalıştığımız yerin imkanlarına göre hastanın transferi beklerken bir hastane yatağına alınması en ideal çözüm olacaktır.
Bu yapılamıyorsa havalı yatak veya silikon destek pedleri kullanılabilir ama benim şimdiye kadar çalıştığım acil servislerde bu malzemeler yoktu. Uzun süren hasta takibi yapmak zorunda kalınan acil servislerde bu gibi malzemelere ulaşılabilmesi hastanın yaşam kalitesini ve muhtemelen yaşam beklentisini arttıracaktır. Tabi bu durumda malzemelerin maliyet ve geri ödeme sorunu ortaya çıkıyor.
Sedyede bile olsa hastanın pozisyonunun sık sık değiştirilmesi bası yaralarının oluşması için alabileceğimiz bir önlem.
Bunun yanında entübe olan hastalarda eğer endotrakeal tüp bağlanarak stabilize edildiyse, ipin deri ile temas ettiği yerlerle arasında mutlaka bir gazlı bez veya basıyı azaltacak yumuşak bir yüzey eklenmeli. Aynı şey idrar sondası, santral kateter gibi diğer potansiyel bası kaynakları için de geçerli.
Aslında acil servise yakınını ziyarete gelen insan bile deliryum riski taşıyor desek çok da abartmamış oluruz herhalde. Alarmlar, havada uçuşan orderlar, bağrışmalar gibi gürültü patırtının yanında, devamlı süregelen karmaşa, parlak ışıklar, gergin bir ortam.
Kritik hastalar bu ortamda ne kadar az süre geçirse o kadar iyi olacaktır tabi ama acil serviste kalmaya devam eden entübe edilmemiş kritik hastaların uyku-uyanıklık siklüsünü sürdürmeleri deliryumdan korunmak için önem arz ediyor.
Hastaya uyku saatinden birkaç saat önce ketiapin 25-50 mg veya melatonin analogları verilebilir.
Hastayı mümkünse acilin izole olabilecek bir köşesine almak, ışıkları kapatmak, tolere ediyorsa kulak tıkacı kullanmak gibi basit önlemler bile deliryumu geciktirecektir.
Acil serviste pek önemsemediğimiz başka bir konu da DVT ve dolayısıyla PE proflaksisi. YBÜ uzun dönem yatışlarında tromboz baş belası olabiliyor. Acil serviste birkaç gün kalan bir hastada ilk 24 saatte proflaksi başlamak olası trombotik komplikasyonların önüne geçebilir.
YBÜ’de aktif kanaması veya major koagülopatisi (trombosit <50 veya yüksek INR gibi) olmayan, operasyon veya invaziv girişim planlanmayan neredeyse tüm hastalara DVT proflaksisi başlandığı düşünülürse transfer bekleyen hastamıza düşük moleküler ağırlıklı heparin veya GFR<30 ml/dk olan hallerde anfraksiyone heparin başlayabiliriz.
Her ne kadar yeteri kadar koruyucu olmadığına dair kanıtlar olsa da uzun süre acil serviste kalacak hastalara kompresyon çorabı (varis çorabı) giydirilebilir. Özellikle medikal tromboproflaksi yapamayacağımız yukarıdaki grup hastalarda faydalı olabilir. Bu gibi ekipmanı yoğun bakımdan ödünç isteyebilir veya hasta yakınına aldırabiliriz.
Özellikle entübe ettiğimiz hastalarda stres ülseri ve GİS kanama riski artıyor. Birazdan bahsedeceğimiz enteral beslenme yaklaşımının kritik bakımda benimsenmesi GİS kanama komplikasyonunu azaltmış olsa da acil serviste muhtemelen hastayı beslemeyeceğimizden proflaksi faydalı olacaktır.
Bunun yanında hasta entübe olmamış olsa da NSAID veya steroid kullanım öyküsü olan, koagülopatisi olan, daha önce üst GİS kanaması geçirmiş ve şoktaki hastaların da risk altında olması muhtemel.
Bu hastalar acilde kaldıkları sürece günlük proton pompa inhibitörü veya H2 reseptör blokeri ile proflaksi yapılmalı.
Kafamızda stabilize ettiğimiz transfer bekleyen hastamızın beslenme durumu veya kan şekeri diğer takip ettiğimiz parametrelerin yanında kolaylıkla aklımızdan çıkabilir.
Bilinci kapalı, uzun süre takip edilen hastalarda hipoglisemi semptomlarını göremeyeceğimizden yakın kan şekeri takibi gerekli olacaktır.
Hipogliseminin kardiyak arrestten kalıcı beyin hasarına kadar tehlikeli sonuçlar doğurabileceğini biliyoruz. Standart hipoglisemi tedavisi yeterli olacaktır.
Spektrumun diğer ucu olan hiperglisemi için sınırlar bu kadar net değil. Özellikle diyabet hastalarında müdahale etmemiz gereken üst sınır çok belirli değil. Gerekirse insülin infüzyonu da kullanarak kan şekerinin 180 mg/dl altında tutmak faydalı olacaktır.
Ancak hiperglisemi kritik hastalığın bir sonucu olduğundan, tıpkı orman yanarken külleri temizlemeye çalışmak gibi, çok sıkı aralıklarda tutulmasının hastaya bir faydası olduğunu kanıtlayan veri yok. Hatta kan şekerini düşürmeye çabalarken neden olunan hipoglisemi hiperglisemiden daha çok zarar sağladığı unutulmamalı.
Yazıyı “Yok artık!” diyerek kapatmak üzere olan okurlara ekstrem bir durumdan bahsettiğimi hatırlatayım. Entübe ettiğimiz hastanın beslenmesi acil tıp konularının tamamen dışında olduğunda ben de hemfikirim.
Ama kimliği ya da sigortası olmayan, evsiz, göçmen, 3. basamak bir hastanede takip edilmesi gereken komplike medikal bir problemi veya major travmatik yaralanması olan hastalar YBÜ yeri bulunamaması nedeniyle özellikle İstanbul acillerinde uzun süre kalabiliyor. Aklımda daha önce 6 gün baktığımız bir vaka var mesela.
Bu gibi hastalara enteral nütrisyon desteğinin birçok faydası var. Barsakları aktif tutmak bakteriyel translokasyonu ve ileusu önlüyor, stres ülserlerini ve GİS kanamayı azaltıyor, malnütrisyonu önlüyor.
NG takılarak mililitresinde 1kcal enerji olan herhangi bir enteral beslenme preparatını 1 kcal/saat/kg dozunda vermek hastaya glukoz solüsyonu takılmasından çok daha faydalı olacaktır. Ancak bu preparatları yine hastanın yakınlarına temin ettirmek veya hastane eczanesi, YBÜ gibi bir yerden almak gerekecek. (Acil serviste geri ödeme yine sorun olacaktır.)
Böbrek yetmezliğinde sıvı dengesini korumak için mililitresinde 2 kcal olan preparatlar verilebilir .
Kritik hastanın nütrisyonu ile ilgili American Association of Respiratory Care’in yayımladığı kılavuz çok detaylı bilgi içeriyor.
Kritik hastalarda böbrek fonksiyonları birçok faktöre bağlı olarak kötüleşebiliyor. Bununla ilgili acil serviste alacağımız önlemlere değinelim. Her şeyden önce hastaların aldığı çıkardığı takibi yakından yapılmalı. Entübe halde takip ettiğimiz hastalara aşırı volüm yüklemek geç fark edilebilir. Hastaların desatüre olması, hipotansiyon veya bası bölgeleri çevresinde ödem ilk bulgular olarak karşımıza çıkabilir. Fizik muayene bulguları oluşmadan yatakbaşı ultrasonla da tanı konulabilir.
Böyle durumlarda böbrek fonksyionlarının kötüye gidiyor olması halinde hastanın diyaliz ihtiyacı gelişebileceğinden bu komplikasyonlar oluşmadan sıkı kreatinin, elektrolit seviyeleri ve aldığı-çıkardığı takibi yapılmalı.
Başka bir dikkat çeken nokta nefrotoksik ilaçlar. Bazen sepsisteki bir hastaya renal fonksiyonunu görmeden bolus antibiyotik uygulamamız gerekebiliyor. Orderlarda unutularak devam eden nefrotoksik ajanlar hastanın klinik tablosunu kötüleştirebilir.
Acil serviste stabilize ettiğimiz kritik hastaların YBÜ’ye transfer süresi uzarsa hastayı yatağa transfer etmek, deliryumu önleyecek önlemleri almak, kontraendikasyon olmadıkça DVT ve GİS kanama proflaksisi başlamak, kan şekerini yakından takip ederek tercihen enteral beslenmesini sağlamak, volüm ve elektrolit dengesini günlük olarak kontrol etmek, endike ise kan transfüzyonu yapmak medikal tedavinin yanında uzun dönem yaşam kalitesine katkı sağlayabilir.
Venöz tromboemboli (VTE), dolaşımda aşırı fibrin oluşumunun yol açtığı pulmoner emboli ve derin ven trombozudur. Pulmoner embolinin, pulmoner dolaşımda trombüs varlığından kaynaklanan ölümcül bir durum olduğunu biliyoruz. Trombüsün de genellikle derin ven trombozundan (DVT) köken aldığını söylemek de yanlış olmaz. Peki DVT neydi? (hayır emek değildi) Daha sıklıkla alt ekstremite derin venlerinden kaynaklanan venöz tromboemboliydi. K vitamini antagonistleri ile tedavi edilen bu durumun sonucu olarak, acil serviste varfarine bağlı kanama komplikasyonsuz günümüzün geçmediği de bir gerçek.
Bu yazıda, VTE alt başlıklarından kısaca DVT’den , DVT’de yeni nesil oral antikoagülanlar ile ilgili yayınlar, NICE ve CHEST antitrombotik tedavi önerilerinden bahsedeceğiz. İyi okumalar.
Öncelikle, NOAC ile ilgili temel okuma için sizleri aşağıdaki yazlara alalım.
Her üç ajanın VTE’yi önleme etkinlikleri ve kanama risklerinin karşılaştırıldığı çalışmalarda, etkinlikleri açısından anlamlı fark gösterilmemekle birlikte, apiksabanın kanama riskinin diğer ajanlara göre belirgin olarak düşük olduğu gösterilmiş.
DVT, sol iliyak arterin sol iliyak venin üzerinden geçmesine bağlı bası etkisinden dolayı sol alt ekstremitede daha sıklıkla görülür.
> 50 yaş için = yaş x 10
Venöz doppler ultrason (USG): 3 nokta (common ve superficial femoral ven) veya tüm bacak, ven boyunca kompresyon yapılarak.
– Ek olarak d-dimer da negatif ise DVT ekarte edilebilir.
– 3 nokta USG 2-7 gün içerisinde tekrar edilir.
– Tüm bacak USG’de DVT (-) olması DVT’yi ekarte ettirir.
63 yaşında kadın hasta, acil servise ilçe devlet hastanesinden akut koroner sendrom (AKS) ön tanısı ile sevk ediliyor. Hastanın 1 haftadır olan genel vücut ağrısı ile acile başvurduğu öğreniliyor. Öyküde bilinen ek hastalık yok ve başka yeni bir semptom tariflemiyor, sadece öykü derinleştirildiğinde 1 hafta önce sağ bacağında ağrı hissettiğini ifade ediyor. Hastanın vitalleri; saturasyon %90, nabız 98 atım/dk ve TA: 170/90.
Hastanın çekilen EKG’sine göre ön tanınız nedir?
Pulmoner Emboli
Akut pulmoner emboli (APE), Acil ve diğer hekimler için sıklıkla zor tanı grubunda yer alsa da artık birçok belirteç bize bu tanıda anlamlı oranda yol göstermektedir.
Sağ ventrikül gerilme paterni bulguları; sağ prekordiyal derivasyonlarda (V1-4) + inferior derivasyonlarda (II, III, aVF) T negatifliği.
Jankowski ve ark. yaptığı bir çalışmada, V1-3 T negatifliği ile birlikte II, III, aVF T negatifliğinin APE’de pozitif prediktif değeri %85 ve spesifitesi %87 olarak saptanmış, sensitivite %34.
Hastamızın EKG’sinde de inferior (II, III, aVF) ve prekordiyal (V1-4) V5-6 ‘ya uzanan T negatifliği mevcuttu.
APE tanısı koyarken; USG ile saptanan DVT’nin %50, kardiyak görüntülemenin %30 ve akciğerde enfarkt noktalarının %60 civarında sensivitesi bulunmaktadır, denilmiş ki o zaman neden biz bu 3 alana da bakıp bu oranı arttırmıyoruz (Triple POC-US).
Nazerian ve ark., bu 3 anatomik bölgeyi CT anjio öncesi taramışlar ve en az bir organ pozitifliğinde (sağ ventrikül dilatasyonu/sağ boşluklarda trombüs veya bacaklarda DVT veya en az 1 pulmoner subplevral enfarkt) APE tanısı için sensitivite %90, spesifite %86 saptamışlar.
APE’de EKO bulguları sağ boşluklara göre şekillenir;
Sağ ventrikül dilatasyonu (diyastol sonu sağ ventrikül oranı/sol ventrikül oranı > 1:1) ve D bulgusu.
Sağ ventrikül dilatasyonunun sıklıkla bulunduğu 3 önemli durum;
Sağ ventrikül disfonksiyonu (sağ ventrikül hipokinezisi, paradoksal septal duvar hareketi, McConnell bulgusu);
Paradoksal septal hereket, septumun sol ventriküle doğru yer değiştirmesi; McConnell ise, sağ ventrikül serbest duvarınının hipo/akinetik iken, apexin hiperkinetik olması olarak tanınır.
APE’de venöz tromboembolinin en sık nedeni alt extremite derin venleridir (%90). USG’de komprese olmayan venöz yapı tanısaldır. Sıklıkla yüzeyel prob ile bakılır.
USG’de plevral enfarkt; subplevral yerleşimli üçgen, yuvarlak veya beşgen şekilli >0.5 cm’ den büyük lezyonlar olarak tanımlanır. Mikro konveks veya konveks prob ile bakılır. Toraks ultrasonunda en sık saptandığı yer ise, postero-inferior alandır.
Pulmoner emboli ayırıcı tanısında EKG’ye bakarken neden bu 3 bölgeye de bakmayalım.. 🙂
Acil servislerde sıkça karşılaştığımız şiş ve ağrılı ekstremite yakınmasıyla gelen hastalarda DVT, sellülit vb ayrımı açısından USG son derece önemli ve hız kazandırıcı bir yere sahiptir. Bu eğitim videosu Acil Servis şartlarında USG’nın DVT tanısında kullanımının temel noktalarına değinmektedir. 17 dk’lık video’yu keyifle izlemeniz dileği ile…
Bu videoda kullanılan bazı görüntüler, youtube ve çeşitli internet sitelerinde yer alan sonosite tarafından hazırlanmış videolardır. Daha detaylı görüntüler için sonosite web sayfasına bakılabilir. İçerikte sonosite firmasının görüntüleri kullanılmış olmasına rağmen, firmayla herhangi bir maddi yada profesyonel ilişki söz konusu değildir. Görüntüler, eğitim içeriğine uygun örnekler olduğu için tercih edilmiştir. http://www.sonosite.com/education/
