Akademik yükselme için yeterlik kriterleri sağlamak SCI- SCI-E gibi endekslerde yayın yapmakla eşleştirildiğinden beri İngilizce ülkemizin resmi akademik dili haline geldi. Benim aslında buna bir itirazım yok. Acil Tıbbın ünlü mottosu “yazılmamışsa yapılmamıştır” benzeri bir düşünceyle akademik yayınlar için de “okunmamışsa yapılmamıştır” düşüncesinde olanlardanım. Ne yazık ki akademik dergilerde yayınlanan makalelerin, bırakın atıf almayı, büyük bir bölümü yazarı dışında kimse tarafından 1 kez bile okunmuyor! Yapım, yazım ve yayınlatılmasında bunca emek sarf edilen vaka raporu ve makalelerin daha fazla okunmasını ve bilimin yayılıp paylaşılmasını sağlayacak her türlü uygulamaya ben bu sebeple sıcak bakıyorum. Bu uygulamalar arasında İngilizce dilinde yazmak, ücretsiz açık erişimli yayıncılık, bloglar, sosyal medya gibi seçeneklerin kullanımı tartışmalı olsa da geçerlilikleri yadsınamaz. Vaka raporları da bu açıdan blog yazılarına, sosyal medya paylaşımlarına benzer. Vaka raporlarının şimdikine benzer ama çok daha fazla multimedya kullanılan bir şekilde blog yazıları halinde evrimleşerek dergi sayfalarından iyice kaybolacağına inanıyorum. Bu dönüşüm ile popülerliklerinin yeniden hem de çok hılzı bir şekilde yükseleceğini de düşünüyorum. İnsanlar diyalog kurmayı ve geri bildirim almayı sever. Diyalog kurup geri bildirim almak hatta tartışmak için online yayınlanmış bir vaka blogundan daha keyifli ve hızlı ne olabilir ki!

Vaka Raporlarının Tarihçesi

Genç bir hekim akademisyenin, mesleki yaşantısının henüz başında, akademik yayıncılıkla ilk tanışacağı ve yukarıdaki tartışmalara göbeğinden dahil olacağı makaleler, genellikle, bu yazının da konusu olan, vaka raporlarıdır. İlk kitap ve ilk tıbbi yayının aslında bir vaka raporu olduğunu size söylesem şaşırır mıydınız? Antik Mısıra ait bir papirüs üzerinde vaka raporları şeklinde yapılandırılmış Edwin Smith Papirüsü MÖ 1600 yılına tarihlense de aslında çok daha eski ama günümüze ulaşamamış vakaların yeniden yazımlarından birleştirilen bir kitaptır. Çeşitli yaralanmalar ile baş ve göğüs hastalıklarından oluşan 48 vakanın tartışılmasında her vakanın başlığında “pratik uygulamadan elde edilen bilgiler ışığında” anlamına gelen bir kelime kullanılmıştır. Dolayısıyla bu metin vaka raporları olarak değil, konuyu en iyi tasvir eden seçilmiş olgulardan oluşan bir ve ilk kitap olarak kabul edilir. Kitapta bir vaka üzerinden anlatılan çene redüksiyonu tekniği günümüzde uygulanan tekniğin birebir aynısıdır.

Edwin Smith Papirüsünden sonra Hipokratik, ardından da Galenik vaka raporları gelir. Claudius Galen 2. yy’da yazdığı vaka raporlarında daha sohbetvari bir dil kullanmıştır. Ayrıca vakayı tanımlarken kendini de tasvire katmış ve birinci tekil şahıs ile kendinden bahsetmiştir. Bu dil, bugün vaka sunumlarında kullandığımız dile benzerdir. Kendi karın ağrısını tasvir ettiği vakası ise ilk otobiyografik vaka sunumu olarak tarihte yerini almıştır.

Ardından İslam tıbbının yükseliği başlamış, El-Razi ve İbn’i Sina’nın vaka sunumları ve kitaplarıyla dolu yıllarda hemen hemen tüm önemli tespit ve tanılar arapça olarak neşredilmiş ve yayınlanmıştır. İslam dünyasında otopsi ve kadavra uygulamalarının hatta tıbbi çizimlerin giderek yasaklanmasıyla geri plana düşen islam tıbbında vaka raporlarının bilimsel içeriği yerini 12. yy sonrasında dini içeriklere bırakır ve özgün kayıt ve uygulamalardan uzaklaşılır.

17 ve 18. yy’a gelindiğinde vaka sunumları batı tıbbının en önemli iletişim araçları haline gelir. Halen Galenik ton devam etse de daha ilgi çekici ve okuyucuyu cezbedecek başlıklar kullanılmaya başlar. Ayrıca daha ağdalı, hasta tecrübelerinin daha subjektif ifade edildiği bir dile doğru kayma görülür. Çoğu hekim birliği bu dilin kullanımının sıkıntılarından bahseder ve bilimsel dilden kopulmaması gerektiğini öğütler

19. yy’a gelindiğinde vaka sunumlarının daha bilimsel ifadesi yönündeki uyarıların işe yaradığı görülür. Sunumlar daha teknik, subjektif ifadelerden kaçınan, daha net ve ölçülebilir kıstaslar kullanan şekilde yazılmaktadır. Ayrıca metinlerin Edwin Smith papirüsündeki gibi alt bölümlere ayrılmaya başlandığı görülür. Bu bölümler hastanın demografik özellikleri, vakanın klinik özellikleri ve gidişatı, ardından da otopsi bulguları şeklinde sıralanır ve günümüzdeki vaka raporlarının temelini oluşturur.

Vaka raporlarının popülerliği özellikle son 20 yılda giderek azalmıştır. Bilimsel kanıt piramidinin alt sıralarında yer aldığı kabul edilen, gözden düşmeye başladığı için bazı dergilerin yayınlamayı bıraktığı, hatta bir ara tamamen yok olacağına inanılan vaka raporları yine de varlığını ve gücünü sürdürmeye devam etmektedir. Halen, akademik hayatının başındaki hekimlerin ilk yayın tecrübesi vaka raporları aracılığıyla olup bu yönden bile eğitsel yönü son derece fazladır.

Bazı dergilerin vaka raporlarını yayınlamayı bırakması, bu makale tipinde yayıncılığı zorlaştırmaya başlamıştır. Bunun sebepleri arasında

• kanıta dayalı tıbbi bakım yönünden genel uygulama ve pratiğe etkilerinin düşük olması
• bazı vaka raprolarının bilime katkısının az olması
• dergilerin sayfa sayısı sınırları
• vaka raporlarının dergilerin etki gücüne (impact factor) negatif etkisi sayılabilir.

Vaka Raporu Nedir?

Klinik vaka raporu

• 1 ya da daha fazla hastanın tanı ve/veya yönetimini tanımlayıp inceler
• tıbbı kanıtların ilk basamağını oluşturur

Neden Vaka Raporu yazmalı?¹,²

• Yeni bilgiler sağlarlar
• Yeni bir durum ya da hastalığa dikkat çekerler
• Bir durum ya da olgunun tekrarlarını bildirerek daha kapsamlı çalışmalar yapılması için yeterli sebep olduğunu gösterirler

Bir vaka sunumunda, bu materyali bildirme sebebiniz mutlaka yer almalıdır. En sık kullanılan vaka sunumu sebepleri şu şekildedir:

• Nadir ya da bilinmeyen bir bozukluk/hastalığın bildirilmesi
• Bilinen bir hastalığın nadir bir sebebinin bildirilmesi
• Zor bir ayırıcı tanının tartışılması
• Tıbbi bir hatanın tanımlanması sebep ve sonuçlarının irdelenmesi
• Alışılmadık bir yerde tıbbi bakım uygulamasının bildirilmesi
• Etik sebeplerle tekrarlanamayacak bir duruma ait bilginin paylaşılması
• Klinik bir hipotezi açıklamak
• Yeni bir klinik hipotez sunmak
• Bir hipotezi reddetmek 

• Bir hipotezi desteklemek
• Daha ileri çalışmalara temel oluşturmak
• Yeni bir bilgi paylaşmak
• Bir hastalık patogenezine yeni bir bakış açısı sunmak
• Alışılmadık veya karmaşık bir klinik resmi tartışmak
• Yeni ya da geliştirilmiş bir tıbbi teknik ya da girişimi tanımlamak
• Nadir bir ilaç etkileşimini bildirmek
• Nadir ya da yeni bir advers etkiyi bildirmek
• Bir hastalık mekanizmasını tartışmak

Vaka Raporu Tipleri

• Tanı ve değerlendirme raporları
• Tedavi ve yönetim raporları
• Eğitsel raporlar

3 ana tip vaka raporu vardır. İlk ikisinin odağı zaten isminden de menkuldür. Eğitsel raporlar ise bir vakanın üzerinden aslında konuyu anlatmak ve literatür özeti vermek şeklinde tanımlanabilir. Eğitsel raporlara ilgi giderek azalmakta olup çoğu dergi artık bu tipte bir vaka raporunu sunmak istememektedir. Sistematik derleme ve meta-analizler bu konudaki açığı kapatmak adına kulkanılan yayın modelleri haline gelmiştir.

Vaka Raporunun Kısıtlılıkları

• Genellikle kontrolsüz bir ortamda yapılan hasta yönetimi söz konusudur
• Hastaların birçok karıştırıcı faktörü mevcut olup hastaların tedaviye yanıtları tamamen bireyselleşir
• Sebep sonuç ilişkisi bulanıktır
• Uygulanan tedavi ve girişimsel bir hastada fayda gösterirken bir diğerinden göstermeyebilir, bu nedenle de bulgular genellenemez
  • Tek bir hastanın gözlenmesiyle elde edilen veriye dayanarak belli bir tedavi/yönetim stratejisinin faydalı olduğu/olacağı söylenemez.
  • Ancak böyle bir hipotez oluşturulabilir.
• Hastalığın doğal seyri, vakanın zaman çizgisiyle örtüşerek çıkarımları değersizleştirebilir.
  • Mevsimsel olarak sonbaharda artan bir solunum yolu hastalığı, aynı zaman döneminde alınmış olan bir inhale materyal sebebiyle değil mevsimsel ilerleme sebebiyle görülmüş olabilir.
  • Kronik adhezif kapsülitteki iyileşme hastanın sürdüğü krem/ilaç/ot sebebiyle değil de hastalığı ataklar şekilnde gelip geçen yapısı nedeniyle gerçekleşmiş olabilir.

Vaka Raporunun Format ve Stili

• Yazarın ilk yapacağı iş, vaka raporunu göndermeyi düşündüğü derginin yazım kurallarını okumaktır. Derginin yazım kurallarına uygun olmayan bir vaka raporu çok nadir durumlar dışında hakemler tarafından değerlendirilmeden teknik editör ya da sekreterya tarafından reddedilir.
• Yazımda kullanılan dil objektif olmalı, vaka raporunun boyundan büyük fantastik çıkarımlar yapılmamalıdır.
• Vaka raporunun amacı klinik bir olayı tanımlamak ya da tartışmaktır. Birşey kanıtlamak gibi bir amacı yoktur.

Uzunluk

Vaka raporları 500-2000 kelime arasında uzunlukta yazılır. Literatürün medyan kelime sayısı 1000 civarındadır. Vaka raporları ve literatür derlemeleri farklı yayın tipleri olup birarada yayınlanmamalı, vaka raporları kısa tutulmalıdır.

Vaka Raporunun Yapısı ve Bölümleri³

• Başlık (Title)
• Yapılandırılmış özet (abstract)
• Giriş / Genel Bilgiler (Introduction)
• Vaka Raporu/Sunumu
• Tartışma (Discussion)
• Sonuç (Conclusion)
• Teşekkür (Acknowledgement)
• Kaynaklar (References)
• Tablolar
• Şekil, Resim ve Resim Yazıları

Başlık

Janicek tarafından bilgilendirici bir başlığın bileşenleri belirlenmiş olup sunulan konunun hemen anlaşılabilmesine olanak tanıyabilmek için kullanılması önerilmektedir.

Örneğin, “Acil serviste kardiyak arest sebebi ile resüsite edilen hastalarda yatakbaşı USG ile kardiyak duvar hareketi görülmesinin hastaneye yatana kadar sağkalımı öngördürücü değerliliğinin belirlenmesi” başlığının kırılımını aşağıdaki tabloda değerlendirelim:

Janicek'in Bilgilendirici Başlık Bileşenleri

• Vaka sunumlarında da benzer şekilde bilgilendirici başlıklar kullanmak dorğu bir yaklaşımdır.
• İlgi çekiciliği arttırmak adına gereğinden iddialı, bilgilendirici olmayan başlıklar kullanılması önerilmez. Altbaşlık olarak zekice ya da esprili bir dille tasarlanmış başlıklar eklenebilir.
• Başlıklar geniş klinik bir araştırma yapılmış havası vermemelidir.

Yukarıdaki başlığı ele alalım:

• Girişim olarak burada sistemik loksoselismi düşünebiliriz. Ancak aslında örümcek ısırığı buradaki esas girişimdir.
• Ölüm bu girişimin sonucudur
• Bu ölümün acil serviste gerçekleşmesi, beklenen toplumun acil servis hastaları olmadığı havası veriyor
• Durumun adı sistemik loksoselizm demiştik.

Bu başlığı daha bilgilendirici olarak yazmak istersek “Acil serviste hızla mortaliteyle sonlanan, örümcek ısırığına bağlı pediyatrik sistemik loksoselizm” diyebilirdik. İsmin bilgilendiriciliğiyle ilgi çekiciliği ve okunabilirliği arasında ters bir orantı olduğu aşikardır.

Yapılandırılmış Özet (abstract)

• Özetler 100-250 kelimeyi geçmemelidir.
• Genel yapı olarak giriş, vaka, tartışma sonuç şeklinde düzenlenebilir.
• Çoğu dergi vaka raporlarında özet istemez.

Giriş / Genel Bilgiler (Introduction)

• Yazının amacı net bir biçimde, yukarıda belirttiğim listeye uygun şekilde belirtilmelidir.
• Konuya dair genel bir bilgilendirme yapılarak okuyucunun hem kendini tazelemesi hem de vakanın literatüre katkısını değerlendirmesi sağlanır.
• Özellikle hastalığın insidansı, daha önce bildirilen olguların sayı ve özellikleri belirtilir.
• Giriş kısmı sadece vakaya altyapı hazırlamalı, konuyu derinlemesine incelememelidir.
• Yazar, konuyu derinlemesine incelemiş olmalı, ancak makalede sadece yetecek kadarını sunmalıdır.
• Nadir kullanılan terim, kısaltma, uygulama ve kelimeler yine bu kısımda belirtilerek açıklanır.

Vaka Sunumu (Case Presentation)

• Bu kısımda hasta, sonuç, ölçümler, değerlendirme, tanı ve tedavi bildirilir.
• Hastanın nasıl değerlendirildiği, yapılan girişimler, nadir girişimlerin tekniği kronolojik sırasıyla yazılır.
• Fotoğraf, radyografi, çizim, eskiz gibi görsel yardımcılarla girişim, tanı, ya da hastalığın anlatımı zenginleştirilmelidir. Görsel yardımcı kullanılmasına engel olmamasına rağmen kullanılmayan vaka raporlarının yayınlanma şansı düşüktür.
• Hasta verilerinin sunumu da bu kısımda yapılır. Tanıyı kesinleştirmek için istenen tüm testler, özellikle de ayırıcı tanıda düşünülen diğer tanıların ekartasyonu amacıyla uygulanma ve düşünme sırasıyla, verilmelidir.
• “Çok ağrısı vardı”, “hipertansifti” gibi subjektif söylemler yerine VAS skoru ya da MAP değeri gibi objektif ölçütler kullanılmalıdır.
• Hastalık ve ayırıcı tanıyla ilişki olan ve negatif çıkan testlerden de bahsedilmelidir. İlgili olmayan negatif testler ve sonuçlarının bildiriminden ise özellikle kaçınılmalıdır. Öncesi-sonrası şeklindeki ölçüm ya da test sonuçlarının bir tablo ile verilmesi daha bilgilendirici olabilir.
• Bu kısımda yazarlar herhangi bir yorum yapmamalı, objektif şekilde süreci bildirmelidir.

Tartışma (Discussion)

• Vaka, yayınlanmış literatür ile karşılaştırılmalıdır. Halihazırda konuyla ilgili bilinenler ve benzer vaka raporlarıyla karşılaştırmanın yapılması, sizin bildirdiğiniz vakanın kendine has özelliklerinin öne çıkarılmasına yardımcı olur. Özellikle bariz farklar üzerine gidilmeli müphem farklılıklar kişisel değişkenlik olarak kabul edilmelidir. Bu aşamada bitmek bilmeyen uzun literatür özetlerinden kaçınılmalıdır.
• Vakanın doğruluğu (tanının kesinliği, tedaviye yanıtın orjinalliği) tartışılmalıdır. Yazar, tarafsız olduğu hissini net bir biçimde vermelidir. Tanının nasıl konulduğu, ayırıc tanının nasıl ilerlediği, bu aşamada net olmayan ya da taraflı durumların söz konusu olup olmadığı mutlaka tartışılmalıdır.
• Hastanın yönetiminde kullanılan tedavi ve tekniklerin rasyoneli açıklanmalıdır. Özellikle tanının net olmadığı tartışmalı tedavilerin kullanıldığı durumda bu tartışma daha ayrıntılı olmalıdır. Bir girişim yerine diğerinin neden seçildiği de tartışılması gereken durumlardandır.
• Vakadan elde edilen yeni bilgi ya da pratiğe uygulama alanından bahsedilmelidir.
• Vakanın tanı ve yönetimindeki kısıtlılıklardan ve bu kısıtlılıkların her birinin öneminden mutlaka ayrı ayrı bahsedilmelidir.
• Vakanın yönetiminde yapılan hatalar belirtilmelidir.
• Bu vakanın bu şekilde sonlanmasına yol açacak başka sebepler/tanılar/hastalıklar varsa bunlardan da tartışmada söz edilmelidir.
• Sonucu ve değerlendirmeyi karıştıran hastaya özel değişkenlerden de bahsedilmelidir.

Sonuç (Conclusion)

• Vakadan ne öğrendiğimiz, vakayı yazım amacımız ile uyumlu bir şekilde kısaca belirtilir.
• Vaka sunumun kısaltılmış bir özeti şeklinde olmamalıdır.
• 1 paragraftan daha uzun olmamalıdır.
• Vakanın sonlanımı ve özelliklerinin önemine dair bir hipotez ile tartışma sonlandırılabilir. Bu aşamada vakanın ortaya koyması mümkün olmayan düzeyde fantastik çıkarımlar yapılmamalıdır.

Kaynaklar

• Değişken internet kaynakları, gazete haberleri gibi kaynaklar yerine iyi bir derleme tercih edilmelidir.
• Çok kaynak belirtmenin bir değeri yoktur. Önemli olan sizin vaka raporunu yazmadan önce literatür taramasını yapmanız ve bunu tartışma ile net bir biçimde hissettirmenizdir.

Vaka Raporunun Dergiye Gönderilmesi

Göndermeyi düşündüğünüz derginin yazım kurallarına uymak ilk ve en önemi kuraldır. Vaka raporu kabul eden dergilerin sayısının giderek azaldığı günümüzde, sizin makalenizi diğerlerinden ayıracak en önemli kriterlerden biri de makalenizi yayınlamasını istediğiniz dergiye ve karşılıksız çalışan editör ile hakemlere gösterdiğiniz saygıdır. Bu saygıyı göstermenin en doğru yolu metinlerinizi hem yukarda belirttiğimiz genel kurallara, hem de derginin kendi kurallarına uygun şekilde özenle hazırlamaktan geçer. Diğer vaka sunumları yerine neden sizin makalenizi yayınlasınlar sorusuna net bir yanıt kendiniz verebildiğiniz müddetçe editör ve hakemlerin de aynı sonuca ulaşabilme ihtimali artar.

Son Söz

Vaka raporu, yazımı önemsenmesi gereken, iyi yazıldığında atıf potansiyeli yüksek, yeni yazılara ilham veren, tarihteki en eski basılı tıbbi metin tipidir. Böylesi antik ve neredeyse mesleğimiz kadar eski bir geleneğe hakettiği saygıyı ve özeni gösterelim. İlk nöbetinizde en nadir vakaları görmeniz dileğimle.