Dikkat edilmesi gereken noktalar

• Yanlış yüksek INR ölçümünün en sık sebebi kan örneğinde heparin kalmasıdır. Bunu önlemek için kateter yerine periferik kandan örnek alınmalı, örnek alınan enjektör bu işi için hazır mamül bir ürün değilse iyice heparinin “flush”landığından emin olunmalıdır.
• Yanlış yüksek INR ölçümünün en sık ikinci sebebi örnek tüpüne gereğinden AZ örnek alınmasıdır. Böylece tüpteki antikoagülan sitrat / hasta plazması oranı artar.
• Kanama riski INR 4’ün üzerine çıkınca ciddi derecede artar.
• Varfarin tedavisi altındayken kafa travması geçiren TÜM hastalar acil servise başvurmalı ve kranyal BT ile değerlendirilmelidir. Bu hastalara hafif kafa travması geçiren ve asemptomatik olan hastalar da dahildir.

INR yüksekliğine müdahale gerekliliği ve bu müdahalenin ne hızla yapılacağını belirleyen faktörler

• Hastanın neden antikoagüle edildiği
• İstenen terapötik INR aralığı
• Kanamaya eğilim yaratan lokal patoloji ya da sistemik hastalık olup olmadığı
• Eğer kanama varsa yeri ve ciddiyeti

Antikoagülasyonun hemorajik komplikasyonları

• İntrakranyal kanama
• Gastrointestinal kanama
• Hemartroz
• Kompartman Sendromu
• Hematüri
• Hemotoraks
• Hemoperikardiyum
• Spinal epidural hematom – orta hat bel ağrısı olan hastada bu tanı özellikle akla getirilmelidir. Rektal tuşenin eşlik ettiği tam bir nörolojik muayene ile kauda equina sendromu ekarte edilmelidir.
• Retroperitoneal kanama – batında çok az ya da hiç hassasiyet olmamasına rağmen devam eden yan, sırt ya da bel ağrısı olan hastalarda bu tanı akla gelmelidir. Parestezi ve ağrı bası sebebiyle lomber pleksus ya da femoral sinir dağılımı boyunca ilerler.
  • Periumbilikal (Cullen belirtisi),
  • Yan (Turner işareti),
  • Inferior inguinal ligamanın altında kalan üst bacak (Fox işareti)
  • Skrotal (Bryant’ın mavi skrotum işareti) ekimoz olup olmadığına dikkat edilmelidir.
• Rektus kılıf hematomu

Risk Faktörleri

• İlaç etkileşimi
  • Antibiyotikler
    • Sulfanomid
    • Amoksisilin
    • Metronidazol
    • Florokinolonlar (levofloksasin de dahil)
    • Doksisiklin
  • NSAİİ
  • Parasetamol
  • Antiepileptikler
  • Amiodaron
  • Fibratlar
  • Proton pompa inhibitörleri
• Yiyeceklerle etkileşimler
  • Alkol
  • Bitkisel destek ürünleri
    • Ginseng
    • Gingko biloba ekstreleri (Ginkobil)
    • A ve E vitaminleri
    • Sarmısak ekstreleri
    • Zencefil
    • Çuha çiçeği yağı (evening primrose oil)
    • Sarı (kokulu) yonca (melilot = sweet clover)
• Eklenen diğer hastalıklar
  • Karaciğer hastalığı
  • Ateş
  • Diyare
  • Malabzorpsiyon
  • Kalp yetmezliğinin kötüleşmesi
• K Vitamin eksikliği
  • Yetersiz alım
  • Malabzorpsiyon

Yönetim

• Gerektiğinde K vitamini oral ya da intravenöz şekilde uygulanabilir. Her ikisi de etkindir.
• Oral K vitamini INR’yi 24 saat, IV K Vitamini 6-8 saat içerisinde düşürür.
• IV K vitamini, yavaş infüzyon ve dilüsyon gibi önlemler alınmasına rağmen ciddi anafilaktoid reaksiyon, kardiyak ve solunum aresti yapma riskine sahiptir. ASLA 1 mg/dk hızından daha hızlı infüze edilmemelidir. SF ya da %5Dektroz içinde dilüe edilebilir.
• Ciddi riskleri yüzünden oral form IV forma tercih edilir. Oral form GİS kanama dışında iyi emilir.
• Yüksek doz (10 mg) K vitamini hastayı varfarin tedavisine dirençli hale getirir. Antikoagülasyon gerekliyse K vitamini etkileri gerileyene kadar heparin ya da DMAH ile tedaviye deva edilmelidir.
• Oral 1 mg K vitamini alan hastalarda varfarin direnci ya da trombotik episodlar gelişmez.
• TDP gerektiğinde beraberinde K vitamini de verilmelidir. Çünkü tek başına TDP verildiğinde INR rebound olarak tekrar yükselebilir.
• TDP için de kan grubu ve cross yapılmalıdır. TDP erime süresi 30-45 dk’dır. Dozu 10-15 ml/kg’dır. Ciddi sıvı yüklemesine neden olur.Alternatifleri protrombin kompleks konsantresi (PCC) ve rekombinan faktör VIIa’dır.
• Eğer hayatı tehdit edici kanama mevcut ise K vitamini ile beraber TDP, PCC ya da Faktör VIIa da verilebilir. PCC’ler ülkemizde mor reçete ile hayati tehdit edici kanama varlığında acil tıp hekimlerince yazılabilmektedir.

Özel durumlar

• Süpervarfarinler (kumafuril ve bromadiolon) uzun etkili rodentisitler olup varfarinden 100 kat daha etkindir.
• Yarı ömürleri haftalar ila aylar seviyesinde olup varfarinden çok daha uzundur (40 saat).
• Zehirlenen hastalara uzun sürede masif dozlarda K vitamini uygulanmalıdır (50-800 mg/gün Oral).
• INR ve klinik takibe göre K vitamini tedavisinin devam edip etmeyeceğine karar verilir.

Taburculuk

• Kanama yoksa, varfarin tedavisi başlayan ve INR’leri takip eden klinik tarafından hastanın yatırılıp yatırılmayacağı kararı verilerek onların takibine hasta devredilmelidir.
• Kanama varsa hastaya tedavi başlandıktan sonra kanama ile ilgili branş tarafından takip edilir.

Türkiye’deki K vitamini preparatları

• Konakion 10 mg ampul, K1 vitamini (fitomenadion).
• Konakion MM 2 mg / 0.2 mL pediyatrik ampul, K1 vitamini; oral, İM, İV, mikst misel solusyon.
• Libavit K 20 mg ampul, K3 vitamini (menadion).
• Vi-plex K 10 mg ve 20 mg ampul, K3 vitamini (menadion).

Bu tabloyu aşağıda yer alan Shirley Ooi’nin yeni kitabından alıntıladıktan sonra Doç. Dr. Özlem Güneysel hocamız daha pratik olabilecek bir başka yaklaşımı hatırlattı. Onun da izniyle bu yaklaşımı da buraya koyuyorum:

Kaynaklar

• Overwarfarinization. Guide to essentials in Emergency Medicine. Ed: Shirley Ooi, Peter Manning, 2e, 2015. p500-3
• Holbrook A et al. 9th Edition American College of Chest Physicians (ACCP) treatment guidelines for managing supratherapeutic INR (2012): Evidence-Based Management of Anticoagulation Tx. Chest. 2012; 141(2)S:e152S-e184s.