Skip to content

Venöz Tromboembolizmde Antitrombotik Tedavi – Kılavuz Güncellemesi

blank
Reklam

Merhabalar. Bundan yaklaşık 5 yıl önceki bir yazımızda, derin ven trombozu (DVT) için yeni nesil antikoagülanlar (NOAC) ve K vitamini antagonistlerini karşılaştıran çalışmalardan bahsetmiş ve DVT için Chest ve NICE önerileriyle yazımızı tamamlamıştık.

DVT ile ilgili genel bilgi için yazımıza göz atabilirsiniz.

NOAC’lar için genel bilgi, takip ve komplikasyon yönetimi ile ilgili yazılarımıza buradan ve buradan ulaşabilirsiniz.

Chest kılavuz ve uzman kurul raporu önerileri 2021 yılında tekrar güncellendi​1​. Bu yazımızda, güncel kılavuzu ele alacağız. Birçok öneri, 2016 kılavuzundakilere benzemekle birlikte, kapsamı genişletilenler ve öneri düzeyi değişenler olmuş. En büyük yenilik ise kanserin eşlik ettiği VTE’de düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH) yerine direkt etkili oral antikoagülan (DOAC) önerilmiş olması (NICE kılavuzu da aynı şekilde).

VTE’de Antitrombotik Tedavi İçin Güncellenmiş CHEST Kılavuz ve Uzman Kurul Raporu Önerileri (Özet)

İzole distal DVT

Bacakta akut izole distal DVT’si olan hastalarda:

(i) DVT’nin genişlemesi için ciddi semptomlar veya risk faktörleri yoksa, antikoagülasyona kıyasla 2 hafta süreyle derin venlerin seri görüntülenmesi (zayıf öneri, orta kesinlikte kanıt) veya

(ii) DVT’nin genişlemesi için ciddi semptomlar veya risk faktörleri olan durumlarda derin venlerin seri görüntülemesine kıyasla antikoagülasyon öneriliyor (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt).

blank
blank

Seri görüntüleme ile takip edilen akut izole distal bacak DVT hastalarında:

  • Trombüs büyümüyorsa antikoagülasyon yapılmaması (güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt) tavsiye ediliyor,
  • Trombüs yayılıyor ancak distal venlerde sınırlı ise antikoagülasyon yapılması (zayıf öneri, çok düşük kesinlikte kanıt) öneriliyor,
  • Trombüs proksimal venlere uzanım gösteriyorsa antikoagülasyon tavsiye ediliyor (güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt).
İzole subsegmental pulmoner emboli

Subsegmental pulmoner embolisi (PE) (daha proksimal pulmoner arterlere uzanım yok) olan ve bacaklarında proksimal DVT olmayan

  • Rekürren VTE için düşük riske sahip hastalarda, antikoagülasyondan ziyade klinik takip (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt),
  • Rekürren VTE için yüksek riske sahip olan hastalarda klinik klinik takipten ziyade antikoagülan öneriliyor (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt).
blank

Başka bir nedene bağlanamayan düşük kardiyopulmoner rezerv ve belirgin semptomlar da antikoagülan başlanması lehine iken, yüksek kanama riski antikoagülansız tedaviyi destekliyor.

İnsidental asemptomatik pulmoner emboli
  • Tesadüfen asemptomatik PE saptanan hastalarda, semptomatik PE’li hastalarla aynı başlangıç ve tedavi aşamalarında antikoagülasyon öneriliyor. (zayıf öneri, orta kesinlikte kanıt)
blank
Serebral ven trombozu
  • Serebral ven/sinüs ven trombozu olan hastalarda, antikoagülan tedavi uygulanmamasına kıyasla, en azından tedavi aşaması için (ilk 3 ay) antikoagülasyon tedavisi tavsiye ediliyor (güçlü öneri, düşük kesinlikte kanıt).
Bacakta akut DVT
  • Bacakta akut DVT’si olan hastalarda, girişimsel (trombolitik, mekanik veya farmakomekanik) tedaviye kıyasla tek başına antikoagülan tedavi öneriliyor (zayıf öneri, orta kesinlikte kanıt).
Akut pulmoner emboli
  • Yüksek kanama riski olmayan, hipotansiyon ile birliktelik gösteren akut PE hastalarında (örn. sistolik KB < 90 mm Hg), böyle bir tedavi uygulanmamasına kıyasla, sistemik olarak trombolitik tedavi uygulanması öneriliyor (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt).
  • Hipotansiyonun eşlik etmediği akut PE’li hastaların çoğunda, sistemik olarak uygulanan trombolitik tedaviye karşıt öneri mevcut (güçlü öneri, düşük kesinlikte kanıt).
  • Antikoagülan tedaviye başladıktan sonra kötüleşen ancak henüz hipotansiyon gelişmemiş ve kanama riski kabul edilebilir düzeyde olan seçilmiş akut PE hastalarında, böyle bir tedavi uygulanmamasına kıyasla sistemik olarak trombolitik tedavi uygulanması öneriliyor (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt).
  • Trombolitik ajanla tedavi edilen akut PE hastalarında, kateter ile  tromboliz (CDT) yerine periferik ven kullanılarak sistemik trombolitik tedavi öneriliyor (zayıf öneri, düşük kesinlikli kanıt).
  • (i) yüksek kanama riski, (ii) başarısız sistemik tromboliz veya (iii) sistemik trombolizin etkili olabilmesinden önce (örneğin saatler içinde) ölüme neden olması muhtemel şoku olan hipotansiyonun eşlik ettiği akut PE hastalarında, uygun uzmanlık ve kaynaklar mevcutsa, böyle bir müdahalenin olmaması yerine kateter destekli trombüsün çıkarılmasını öneriliyor (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt).
Inferior vena cava filtresi
  • Bacakta akut DVT’si olan hastalarda, antikoagülanlara ek olarak inferior vena kava (IVC) filtresinin kullanılması önerilmiyor (güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt).
  • Bacağında akut proksimal DVT’si olan ve antikoagülasyon kontrendikasyonu olan hastalarda, IVC filtresinin kullanılması öneriliyor (güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt).
Tedavi tercihleri
  • Düşük riskli PE’li hastalarında, ilaçlara erişim, ayakta tedavi hizmetlerine erişim ve ev koşullarının yeterli olması koşuluyla hastaneye yatış yerine ayakta tedavi tavsiye ediliyor (güçlü öneri, düşük kesinlikte kanıt).
  • VTE (bacak DVT veya PE) olan hastalarda, tedavi fazı (ilk 3 ay) antikoagülan tedavi olarak K vitamini antagonisti (VKA) yerine apixaban, dabigatran, edoxaban veya rivaroxaban tavsiye ediliyor (güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt).
  • Akut VTE’li hastalarda kanser (kanserle ilişkili tromboz) durumunda, tedavinin başlangıç ve tedavi aşamaları için düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH) yerine bir oral Xa inhibitörü (apixaban, edoxaban, rivaroxaban) tavsiye ediliyor. (güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt).

Antikoagülan tedavi ile tedavi edilen, doğrulanmış antifosfolipid sendromu olan hastalarda, tedavi aşamasında direkt etkili oral antikoagülan (DOAC) tedavisine göre ayarlanmış doz VKA (hedef INR 2.5) öneriliyor (zayıf öneri, düşük kesinlikli kanıt).

Hastaya VKA başlanırken, hastanın parenteral antikoagülan alıyor olması gerekir.

Yüzeyel venöz tromboz
  • Alt ekstremitede yüzeyel venöz trombozu (YVT) olan ve DVT veya PE’ye ilerleme riski yüksek olan hastalarda, antikoagülasyon yapılmamasına kıyasla, 45 gün süreyle antikoagülasyon kullanılması öneriliyor (zayıf öneri, orta kesinlikte kanıt).
blank
  • Antikoagülasyon ile tedavi edilen YVT’li hastalarda, (profilaktik veya terapötik doz) DMAH gibi diğer antikoagülan tedavi rejimlerine kıyasla, günlük 2.5 mg fondaparinuks öneriliyor (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt).
  • Parenteral antikoagülasyon kullanmayı reddeden veya kullanamayan YVT’li hastalarda, günlük 2.5 mg fondaparinuksa makul bir alternatif olarak günde 10 mg rivaroksaban öneriliyor (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt).
Antikoagülasyon Tedavi Aşaması Süreleri
  • Kontrendikasyonu olmayan akut VTE hastalarında 3 aylık antikoagülasyon tedavi tavsiye ediliyor (güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt).

Tedavinin 3 aylık tedavi aşaması tamamlandıktan sonra, tüm hastalar uzun süreli tedavi için değerlendirilmelidir.

Uzatılmış aşamalı tedavi
  • Majör bir geçici risk faktörü varlığında teşhis edilen VTE’li hastalarda, uzun süreli antikoagülasyon önerilmemesi öneriliyor (güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt).
blank
  • Minör geçici risk faktörü varlığında teşhis edilen VTE’li hastalarda, uzun süreli antikoagülasyon önerilmemesini öneriliyor (zayıf öneri, orta kesinlikte kanıt).
blank
  • Tetikleyen geçici risk faktörü olmaksızın (veya tetikleyen risk faktörü kalıcıysa) VTE tanısı konan hastalarda, DOAC ile uzun süreli antikoagülasyon tavsiye ediliyor (güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt).
  • Tetikleyen geçici risk faktörünün yokluğunda (veya tetikleyen risk faktörü kalıcıysa) VTE tanısı konan ve DOAC alamayan hastalarda, VKA ile uzun süreli antikoagülasyon önerilmekte (zayıf öneri, orta kesinlikte kanıt).

Uzatılmış aşamalı antikoagülasyon önerilmesi, risk faktörü tarafından provake edilmemiş VTE’li tüm hastaların otomatik olarak uzatılmış tedavi alacağı anlamına gelmiyor.

Hasta tercihi ve öngörülen tekrarlayan VTE veya kanama riski, aynı zamanda uzun aşamalı antikoagülasyon tedavisine devam etme kararını da etkilemelidir.

Uzatılmış fazda antikoagülasyon alan hastalar, bu kararın en az yılda bir kez ve sağlık durumunda önemli değişiklik olduğu zamanlarda yeniden değerlendirilmesini sağlamalı.

Genişletilmiş faz antikoagülasyonun önceden tanımlanmış bir bitiş tarihi yok. Bununla birlikte, uzun süreli antikoagülasyon çalışmaları, hastaları yaklaşık 2 ila 4 yıl süreyle izlemiş olduğundan, bu sürenin ötesinde uzun süreli antikoagülasyon tedavisine devam etmenin risk-fayda dengesi belirsiz.

  • Uzatılmış dönem (aşama) antikoagülasyon önerilen hastalarda, tam doz apiksaban veya rivaroksaban yerine azaltılmış doz apiksaban veya rivaroksaban kullanılması öneriliyor (zayıf öneri, çok düşük kesinlikte kanıt).

Azaltılmış doz, günde iki kez 2.5 mg apiksaban ve günde bir kez 10 mg rivaroksaban anlamına gelir.

  • Uzatılmış dönem antikoagülasyon önerilen hastalarda, aspirin veya tedavi uygulanmaması yerine düşük doz DOAC tavsiye ediliyor (güçlü öneri, düşük kesinlikte kanıt) ve aspirin yerine rivaroksabanı öneriliyor (zayıf öneri, orta kesinlikte kanıt).

Rivaroksaban, VTE’nin ikincil korunma için doğrudan aspirin ile karşılaştırılan tek DOAC’dir. VTE sonrası sekonder korunma (uzatılmış dönem tedavisi) için varfarinin yanı sıra diğer birçok DOAC da kabul edilebilir.

Risk faktörü ile tetiklenmemiş proksimal DVT veya PE’si olan, antikoagülan tedaviyi bırakan ve aspirin için bir kontrendikasyonu olmayan hastalarda, tekrarlayan VTE’yi önlemek için aspirin verilmemesi yerine aspirin verilmesi öneriliyor (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt).

Aspirinin, tekrarlayan VTE’yi önlemede antikoagülanlara göre çok daha az etkili olduğu gösterildiğinden ve bazı antikoagülanlar aspirine benzer  kanama riski taşıdığından, aspirin antikoagülan tedaviye makul bir alternatif olarak görülmüyor.

Bununla birlikte, bir hasta antikoagülanları kesmeye karar vermişse, tekrarlayan VTE’nin önlenmesi, aspirinin kanama riskine ve rahatsızlık riskine karşı dengelenmesi gereken faydalarından biridir. Antikoagülan başlandığında aspirin kesilmiş olabileceğinden, hastalar antikoagülan tedaviyi bıraktığında aspirin kullanımı da yeniden değerlendirilmelidir.

VTE komplikasyonları

Akut bacak DVT’si olan hastalarda, post-trombotik sendromu (PTS) önlemek için rutin olarak kompresyon çorabı kullanılması önerilmiyor (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt).

Referanslar
  1. 1.
    Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease. Chest. Published online December 2021:e545-e608. doi:10.1016/j.chest.2021.07.055

Bu Yazının Podcasti

blank

Gizem Coşkun Yüksel

Acilcinin Sesi

Acilcinin Sesi Podcast

blank

Yazar

Acilci.net çevirmeni ve ilk kadın yazarıdır. Melis, 1 yıldan kısa bir sürede LITFL EKG Kütüphanesi’nin tamamını çevirdi. LITFL ile ortak planlanan bu projenin tamamı onun eseri. Hala eski yazıların güncellenmesi ve bağlantılarının kalıcılığını sağlamak için sürekli çalışmaya devam ediyor. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden Acil Tıp uzmanlığını alan Melis, şu an yine Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniğinde uzman doktor olarak çalışmaktadır.

Henüz yorum yapılmamış, sesinizi aşağıya ekleyin!


blank
Yükleniyor..