İlk videlaringoskopun (VL) patent almasının üzerinden 20 yıl geçti. Bugün zor havayolu müdahalelerinde öncelikli yöntem olarak kullanılsa da, bu seneye kadar ülkemizde direkt laringoskopinin yerini alamamıştı. Bu seneye kadar maliyetini yüksek bulan idarecilerin direnci COVID-19 hastalarında rutin kullanım önerisiyle kırıldı. Günlük pratikte sık kullananlarımız için bir sorun olmadı ancak daha önce kullanmayan hekimlerin zorlandığını bu dönemde sık sık duydum. Bu nedenle VL kullanımında zorlanmanın nedenlerini ve çözüm önerilerini yazmak istedim. Bu yazıda herbiri birbirinden farklı olduğundan markalardan da bahsedeceğim. Herhangi bir firma ile çıkar ilişkim olmadığını söylerek başlamak istiyorum. 

 Halen direkt laringoskopiden vazgeçemeyenlerin temel argümanı defalarca tecrübelerinin olması, kolay taşınabilmesi, sekresyonlardan, buğudan etkilenmemesi ve elbette ucuz olması. Ancak direkt laringoskop ile her zaman iyi görüntü almak mümkün olmaz, ayrıca hastanın pozisyonunun uygun olması gerekir. Videolaringoskoplar ise bize önemli avantajlar sunar;

• Daha az manüplasyon gerektirir (Nötral pozisyonda ya da servikal immobilizasyonla entübasyon mümkündür)
• Daha iyi görüntü sağlar (Normal bakış açısına göre daha geniş görüş açısı sunar)
• Daha az komplikasyona neden olur (Özofagus entübasyonu daha az, servikal hareketlenme daha az vb.)
• Herkes görebilir (Bu eğitimde kullanılabilmesi yanında deneyimsiz kişilerin denetlenmesine de olanak sağlar)
• Direkt laringoskop olarak kullanılabilir (En önemli eleştirilerden biri buğulanma sorunudur. Ancak bir VL bleydi aynı zamanda direkt laringoskop olarak kullanılabilir ve işleme devam edilebilir)

 Tüm bunlara karşın ben direkt laringoskopla daha başarılıyım diyenler olabilir. VL başarısını artırabilmek için neler yapabiliriz biraz da bunu açalım:

1. Eğitim alın ve pratik uygulama yapın

Tüm avantajlarına karşın çalışmalarda VL ile entübasyonun başarı oranı ve entübasyon süresi değişkendir. Entübasyonda tecrübeli kişiler, bu girişimde de direkt laringoskopi kadar başarılı olabileceklerini düşünebilirler ancak bu yanlıştır. VL tecrübe gerektiren bir girişimdir. Başarı tecrübe ile orantılıdır. Servikal immobilizasyon yapılan olgularda video ve direkt laringoskopi kullanımını değerlendiren çalışmaların metaanalizinde bilinen cihazların birçoğunun görüntüyü iyileştirmelerine karşın entübasyon başarısızlığı ve süresine olumlu katkı sağlamadığı bildirilmiştir^​1​. Ama bu karşılaştırmalarda önemli bir bias olduğunu söyleyebiliriz. Entübasyonu direkt laringoskopla öğrenen kişiler için videolaringoskop daha yavaş bir uygulamadır. Oysa tecrübesiz kişilere videolaringoskop eğitimi ile başlandığında bu kişiler VL ile daha hızlı entübasyon yapabilmektedir.^​2​ Kısa bir eğitimle kullanılabileceği düşüncesi de tartışmalıdır. Tecrübeli anestezistlerin dahi ancak VL ile 76 entübasyon sonrasında yeterli beceriye sahip olabildikleri gösterilmiştir.^​3​

2. Kullandığınız cihazı tanıyın ve doğru bleydi seçin

Videolaringoskopların farklı versiyonları bulunmaktadır ve bu nedenle ilk yapmanız gereken kendi kullandığınız cihazı ve bleydi tanımaktır. Genel olarak cihazlar üç gruba ayrılmaktadır;^​4​

• Macintosh benzeri bleydi olan cihazlar
  • Storz C-MAC (Karl Storz Endoskopi)
  • GlideScope MAC (Verathon Medical)
  • AP Advance (Venner Medical International)
• Zor havayolu için dizayn edilmiş ön açısı kavisli (Curve) bleydi olan cihazlar
  • GlideScope (Verathon Medical)
  • Storz C-MAC D bleyd
  • McGrath Mac; X Bleyd (Aircraft Medical)
  • AP Advance zor havayolu bleydi (Venner Medical International)
  • King Vision standart bleydi (Ambu)
• Kanallı cihazlar (bu cihazlarda entübasyon tüpü önce kanala yerleştirilir)
  • Airtraq (Teleflex)
  • Pentax AWS (Ambu)
  • King Vision (Ambu)

NOT: Günümüzde ülkemizde çok sayıda farklı VL satılmaktadır. Yukarıda sayılanlar en bilinen cihazlardır. Cihazların bir kısmında monitör bleydin üzerinde bir kısmında ise ayrıdır. Ayrıca bu sınıflayamaya bir grup daha eklenebilir; Tek kullanımlık VL’lar. Buna örnek olarak i-view VL (Intersurgical) verilebilir.

Pratikte uygulamayı etkileyen en önemli şey seçtiğiniz bleydin hangisi olduğudur. İlk VL’lar ön açısı kavisli olarak zor hava yolu için dizayn edilmişlerdir. Ancak sonraları hemen her firma klasik Macintosh bleyd açısında VL bleydi üretmiştir. Kavisli bleydler özellikle zor havayolunda size avantaj sağlar. En önemli avantajı anatomik zorluğa karşın -manivela yapmadan- size daha iyi görüntü sağlayabilmesidir (Resim 1). Ancak bu önemli bir dezavantajı beraberinde getirir. İyi görüntü almanıza karşın, bleyd ucunun pozisyonu nedeniyle larinksin fazla anteriorda olmasından dolayı tüpü yerleştirmekte zorluk çekebilirsiniz. Bu konudan daha sonra bahsedeceğiz. Öncelikle aşağıda görülen bleydlerin açılarına dikkat edin. Diğer yandan her bir bleydi kullandığınızda vokal kordun hangi seviyeye yükseleceğini düşünün. 

Bleydler arasında farklılıklar olduğu için hastanın durumuna ve havayolu uygulamanın zorluğuna göre en doğru bleydi seçmek önemlidir. Tabi en iyisi tüm bleydlere sahip olmak ama çoğumuzun yeterli sayıda bleydi yok. Yine de normalde ‘hangisini seçelim?’ sorusunun yanıtı en iyi bildiğinizle yani -Macintosh benzeri VL bleydi– ile- başlayın olmalı. Açılandırılmamış bleylerle entübasyon tüpünün yerleştirilmesi daha kolaydır, havayolu daha kolay temizlenir ve zorda kalırsanız direkt laringoskop gibi kolaylıkla kullanabilirsiniz. Zor havayolu olduğunu düşündüğünüz hastalarda bile ilk tercihiniz macintosh benzeri bleyd olmalı. Ancak çene ve boyun hareketi kısıtlanmış kişilerde hiperangule bleydleri tercih edebilirsiniz.^​5​

3. Videolaringoskop bleydini doğru kullanın

Öncelikle VL bleydini hızlı yerleştirmek için açısına uygun davranmanız gerekiyor. Eğer hiperangule bir bleyd kullanıyorsunuz hastanın ağzının içerisine yerleştirirken zorlanabilirsiniz. Açısını düşünerek buna uygun bir geçiş işinizi kolaylaştırır. Normal Macintosh gibi yerleştirmeye çalışırsanız dili altına almakta zorlanırsınız. Ben bir elimle dili sabitlerken VL bleydini üst damak kavsinde çevirerek yerleştirmeyi tercih ediyorum.

 Bleyd kullanımında en önemli ipucu ise bleydi ne kadar derine gönderdiğinizdir. Eğer bleydi vallekulaya yerleştirdikten sonra çok derinde tutarsanız kameranın pozisyonu nedeniyle görüntünüz çok iyidir ancak tüpü yerleştirmeniz çok zor olur. Çünkü bleydin ön açısının çok dik olması nedeniyle larinksin yukarı açısı dikleşir, bleyd ucundan larinkse olan mesafe kısalır ve tüpün geçtiğini göreceğiniz alan daralır. Bleyd çok fazla içerideyse vokal kordların arasında krikoid halka görünür hale gelir (Richard Levitan buna ‘Kovacs’ bulgusu adını veriyor). Bu, çok dik bir yaklaşmınızın olduğunu gösterir ve muhtemelen tüp girişini zorlaştıracaktır. Tersine, yaklaşım açısı çok dik olmadığında, krikoid halka görülmez, bleyd ucu ve larinks arasında daha fazla alan vardır ve tüp geçişini gözlemlemek için monitörün alt tarafında daha fazla boşluk olacaktır (Resim 2). ^​6​

VL kullanımında ağzın sağ tarafından girmeye gerek yoktur. Tam ortadan yaklaşımla bleyd yerleştirilebilir. Yine geleneksel bilgi laringoskop dil ve epiglot arasına (vallecula) yerleştirmek zorunda değilsiniz der. Yani epiglot bleydin altında bırakılabilir. Şahsen ben bunun tüp yerleştirmesini zorlaştırdığını düşünüyorum ve bu nedenle geleneksel yerleşimi tercih ediyorum. Her durumda yukarıda bahsettiğimiz gibi bleyd ucunun çok derinde olması entübasyonu güçleştirir. Görüntüde kusursuzluk aramayın. En iyi görüntü en kolay entübasyon değildir. Yine vokal kordun size daha yakın görünmesi daha kolay değil daha zor entübasyon olacağını gösterir. Bu durumda bleydi hafifçe geri çekip işleme devam etmelisiniz (Resim 3). ^​7​ Bleyd ile manivela yapmaya zorlarsanız aynı durum gerçekleşir. Özellikle hiperangule bleydler makul bir görüntü aldığı taktirde, daha iyi görüntü için zorlanmadan kullanılmalıdır.

4. Doğru Stileyi, doğru şekilde kullanın

VL ile entübasyonda stile kullanmak zorundasınız. Bunun için iki tip stile kullanabilirsiniz: (1) VL için üretilmiş olan rijid stile (bugün hemen her üretici cihazı için bir rijid stile de üretiyor) (2) Klasik bir stilenin ‘hokey sopası şeklinde kullanımı (3) Klasik bir stilenin bleyd açısına göre kıvrılarak hazırlanması ile (Resim 3).

Klasik bir stilenin ‘hokey sopası’ şeklinde distal 8 cm’lik kısmından 90 derecelik bir açı verilerek kullanımı yaygın bir kullanım şeklidir (Alttaki resimde ortada; HS). Özellikle hiperangule bleyd ile klasik stile kullanılıyorsa, stile bleydin kavsine göre açılandırılabilir (Resimde en soldaki kullanım; DS).

VL’nin gum elastik stile ile kullanılması başarılı değildir. Çünkü ön açısı uygun değildir ve çok esnek olması kullanımında sorun oluşturur. Biz bunları karşılaştırdığımız çalışmada üstteki resimde görünen üç yöntemin en başarılı uygulamalar olduğunu saptadık.^​8​ Ancak benim tercihimi sorarsanız ‘rijid stile’ diye yanıtlarım. Bence doğru kullanımda VL ile entübasyonu en fazla kolaylaştıran rijid stileler.

VL ile stile kullanımında önemli birkaç ayrıntı var:

1. Direkt laringoskopide sıklıkla entübasyon tüpü ortasından tutulur. Bu VL ile entübasyonda tüpe uygun pozisyon verilmesini zorlaştırır. Tüp mümkün olduğunca proksimalden tutulmalıdır. Bu şekilde distale yön vermeniz kolaylaşır.
2. Tüpün ucu çok açılandırılmış olduğundan vokal kord geçişi sonrası stileyi geri çekmezseniz stilenin çıkması zorlaşır. Bunun için tüp vokal kordu geçtikten sonra stileyi hafifçe (3-5 sm) geri çekin. Özellikle rijid stile veya Hokey Sopası şeklinde stile kullanıyorsanız bunu mutlaka yapmalısınız
3. Tüpü yerleştirdikten sonra tüpü doğrudan çekerseniz yine zorluk yaşayabilirsiniz. Stileyi dairesel bir hareket yaparak, zorlamadan çıkarın.

Rijid yada hiperangule stile kullanımı sırasında işlemi kolaylaştıran diğer bir uygulama tüp kordu geçtikten sonra, tüpün 90 derece sağa doğru döndürülmesidir. ^​6​

Son olarak COVID-19 hastalarının entübasyonu ile ilişkili bir not yazmak istiyorum. Entübasyonun bu hastalarda en fazla aerosol oluşumuna neden olan girişimlerden biri olduğunu biliyoruz. Bu hastalara yaklaşma mesafenizin olabilecek en uzun mesafe olmasına dikkat etmelisiniz. Bu nedenle mümkünse monitörü üzerinde değil, ayrı olan bir VL tercih edin. Her durumda bir aerosol box kullanımı bulaş riskini azaltabilir. Ancak hem VL hem de aerosol box kullanımı için daha öncesinde yeterince pratik yapmalısınız. Her hasta için ilk seferde başarılı entübasyon önemlidir. Ancak bu hasta grubunda hem personel hem hasta için en iyisi ilk denemede entübasyonun başarılı olmasıdır. Lütfen tüm cihazları öncesinde defalarca test edin.

İşinizde kolaylıklar ve SAĞLIKLI günler dilerim.

Kaynaklar