Tekrardan herkese merhabalar. Voleybolda durmaksızın devam eden başarılarımızdan sonra bu yazı benim için lüzum haline geldi. Sık görülen voleybol travmaları üzerine bu yazımla karşınızda olmaktan dolayı mutluluk duyuyorum. Öncelikle derin bir nefes alıp ülkemiz adına gururlandıktan sonra keyifle okumaya başlayabilirsiniz. Tabiki podcast severler için de huzurlu dinlemeler..

Giriş

Voleybol 1885 yılında William Morgan tarafından basketbol,beyzbol,tenis ve hentbol ögelerini içeren ve basketboldan daha az fiziksel güç gerektiren bir oyun olarak gelişmiştir. Aslında başlangıçta eğlence amaçlı oynanan bu spor zamanla salon ve plaj voleybolu olmak üzere olimpik branşlara dönüşmüştür.

Reaksiyon, çeviklik, kuvvet, patlayıcı güç ve dayanıklılık gerektiren bir spor türüdür. Aynı zamanda ani, hızlı ve yüksek kuvvet gerektiren hareketleri içermektedir ve sürekli tekrar eden hareket kalıplarından oluşmaktadır. Bu özellikleri nedeniyle travmalara  zemin hazırlamaktadır^​1,2​. Rakip takım oyuncuları bir file ile ayrıldığı için direkt temas içermemektedir. Sonuç olarak travma insidansı temas ve direkt temas içeren spor türlerine göre daha düşük kalmaktadır.

Voleybol ve Travma

Yapılan çalışmalarda voleybol spor travmalarının insidansı ortalama 1000 oyun saatinde 1,7-10,7 olarak tespit edilmiştir. Bu oran müsabakalarda antrenmanlara göre daha yüksek saptanmıştır^​3​. Akut veya kronik olarak ikiye ayrılan bu yaralanmalar daha çok akut olarak görülmektedir. Ancak son yıllarda artan antrenman yükü ve müsabaka yoğunluğu aşırı kullanım travmalarında(kronik) artışa yol açmıştır^​4​.

Araştırma sonuçlarına göre voleybolcularda en sık görülen travmalar sıklık sırasına göre şu şekilde sıralanmıştır:

• Ayak bileği inversiyon burkulması
• Aşil Tendinopatisi
• Aşırı kullanıma bağlı diz travması (patellar tendinopati)
• Omuz (impingement sendromu, supraskapular nöropati)
• Bel ağrısı
• Akut parmak travması
• De Quervain tenosinoviti

Ayak Bileği Burkulması

Sık görülen bir travma türü olan ayak bileği burkulması, voleybol yaralanmalarının %41’ini oluşturmaktadır. Genellikle smaç vuruşu yapan oyuncunun sıçrama yörüngesi nedeniyle merkez hat çizgisini aşması ve karşı takımdan bloğa çıkan oyuncunun ayağına temas etmesi ile meydana gelmektedir^​5​.

Ayak bileği burkulmalarının büyük bir çoğunluğu inversiyonla olup özellikle anterior talofibular ligamentin (ATFL) travmasına yol açmaktadır. Ancak şiddeti arttıkça kalkaneofibular ve posterior talofibular ligament yaralanmalarına da neden olabilmektedir. Eversiyon tipi burkulmada ise daha az sıklıkta olup iç yan bağ ( deltoid ligament) zedelenme oranı %5’in altındadır.

Hangi bağın yaralandığının belirlenmesi ve derecelendirilmesi önemlidir. Hareketler ve bağ palpasyonu ağrılıdır. Daha sonraki bulgularda ise ekimoz ve ödem görülebilir. Fizik muayenede daha ayrıntılı bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.

Sınıflandırma

Voleybolda sık görülenlerden yaralanmalardan biri olan ayak bileği burkulması üç derecede sınıflandırılmaktadır:

• Grade 1: Bağda gerilme mevcut ancak bağ yapısının büyük bir kısmı korunmuştur. Kanama az veya yoktur. Minimal ödem ve ağrı olabilir, mekanik instabilite yoktur

• Grade 2: Liflerinin çoğu zedelenmiş veya gerilmiş olmakla birlikte bütünlük korunmuştur. Kanama daha fazladır. Orta şiddette ödem, ağrı ve ekimoz vardır. Eklem hareket açıklığı azalmıştır. Hafif veya orta şiddette instabilite olabilir.

• Grade 3 : Dokunun anatomik bütünlüğü bozulmuştur ve kanama fazladır. Yük vermekle ağrı olabilmektedir. Ciddi ödem ve ekimoz görülebilir.

Testler

Voleybol ve diğer tüm spor dallarında ayak bileği burkulması olan sporcularda yapılması gereken testler:

• Ön Çekmece : ATFL travmasında ayak bileği anterior instabilitesini ortaya koymak için yapılır. Bilateral yapılan bu muayenede genelde 3 mm’den fazla öne hareket pozitiftir.

• Arka Çekmece : Posterior talofibular ligaman(PTFL) hasarını göstermekte olup ön çekmece testindeki pozitiflik bulguları ile benzerdir.

• Talar Tilt : Kalkaneofibular ligaman(CFL) hasarını göstermektedir.

• Eversiyon stres test: Bir elle alt tibia lateralden sabitlenirken diğer elle kalkaneusun tutulması ve ayağın eversiyona zorlanması şeklinde uygulanmaktadır. Böylece medialde palpe edilen bir aralık ve aşırı eversiyon varlığı deltoid bağ travmasını gösterebilmektedir.

Tedavi

Amaç tam ve ağrısız eklem hareket açıklığını sağlamaktır^​6​. Aynı zamanda stabiliteyi sağlamak ve rekürrens riskinin azaltmak ta amaçlar arasındadır. Tedavide mobilizasyon ve immobilizasyon içeren seçenekler mevcut olup PRICE(protect, rest, ice, compression, elevation) veya POLICE (protect, optimal loading, ice, compression , elevation) protokolleri uygulanır.

Rehabilitasyon akut, subakut, orta ve fonksiyonel olmak üzere dört fazdan oluşmaktadır. Travma şiddetine göre fazların başlangıcı ve geçişi değiştirilebilir.
İyileşme süreci en yavaş grade 3 olup nadir de olsa cerrahi rekonstrüksiyon gerektirebilmektedir. Voleybolcu gidişata bağlı olarak 4-6 hafta aralığında eski kuvveti ile yeniden müsabaka ve antrenmanlara dönebilmektedir.

Aşil Tendinopatisi

Aşil tendinopatisi bir diğer sık görülen voleybol yaralanmasıdır. Özellikle sert zeminde tekrarlanan eksantrik yükler tendon içerisinde mikrotravmalara neden olabilir ve fleksibilitesi azalmış hamstring , gastroknemius-soleus kas kompleksi ile tibia vara gibi anatomik bozukluklar patolojilere zemin hazırlayabilmektedir.

Voleybol özelinde bakıldığında daha sık görülen semptom sıçrama ve koşma sırasında ortaya çıkan ağrıdır. Tendinopatinin akut evresinde yapılan muayenede tendon çevresinde yaygın bir effüzyon, krepitasyon , orta 1/3’ünde hassasiyet, eritem ve ısı artışı görülebilir. Fakat kronik evrede egzersiz ile artan ağrı daha ön plandadır. Aynı zamanda krepitasyon ve effüzyon azalmış olup çevresinde nodüler ve diffüz kalınlaşma görülebilmektedir. Plantar fleksiyon kuvveti zayıflamıştır.

Rehabilitasyon programları kademeli olarak arttırılarak tedavisi yapılan aşil tendinopatisinde 6-12 haftalık konservatif tedaviye rağmen düzelme gözlenmediyse cerrahi tedavi düşünülmektedir.

Diz Travmaları

Voleybol diz travmalarının %88’i aşırı kullanıma bağlıdır ve çoğunu patellar tendinopati oluşturur. Aslında bağ yaralanmaları da görülmekle birlikte araştırmalar futbol ve basketbola oranla oldukça az olduğunu göstermektedir.

Jumper’s Knee(Patellar Tendinopati)

Patellar tendinopati voleybolda aşırı kullanıma bağlı diz hasarlarının büyük çoğunluğunu oluşturur. Bu yaralanma sıçrayıcı dizi olarak ta bilinir. Tekrarlayan yüklenmelere bağlı olarak tendonun inflamasyonu ve yapısal bozulması sonucu ortaya çıkmaktadır. Voleybola uzun süre ara verilmesini gerektirebildiği için oldukça önemlidir. Elit voleybolcuların %40-50’sinde kariyerlerinin bir döneminde mutlaka patellar tendinopati gelişmektedir^​7​. Bahsi geçen bu travmanın risk faktörleri ise şunlardır^​8​:

• Erkek cinsiyet
• Kilo fazlalığı
• Uzun boy
• Yüksek ve aşırı sıçrama aktivitesi
• Yanlış teknik( tek bacak üzerine düşme vb.)

Patellar tendonun yapışma yerinde ağrı ile karakterize olan patellar tendinopatide semptom çok palpasyon ve dirençli ekstansiyon ile oluşmaktadır. Optimal tedavi halen tartışmalı olup konservatif tedavi maliyet ve komplikasyon riski açısından daha avantajlıdır. Konservatif yaklaşım kuadricepse uygulanan eksantrik egzersiz programı ile sağlanmakta olup en az 3 ay uygulanması gerekmektedir.

Ön Çapraz Bağ Travması

Ön çapraz bağ travması amatör sporcularda %3 oranında görülürken elit oyuncularda %15’ten fazladır^​9​. Bu yaralanma voleybolda genellikle hücum veya blok sonrası dengesiz düşme sonrası meydana gelir. Kadınlarda insidansı daha fazladır. Önceki ön çapraz bağ travma öyküsü, interkondiler çentik genişliği, genel bağ laksitesi ve artmış BMI risk faktörleri arasındadır.

Tedavide spora devam etme isteği ve bağın hasarının şiddetine göre konservatif yaklaşım ya da cerrahi rekonstrüsiyon şeklinde planlama yapılmaktadır. Cerrahi rekonstrüksiyon tedavisinde başarı sporcuya bağlı olup araştırmalarda %35’inin operasyon sonrası 2 yıl içinde önceki seviyeye geri dönemediği tespit edilmiştir^​10​.

Omuz Travmaları

Voleybolda omuz eklemi servis, smaç ve blok sırasında tekrarlayan strese maruz kalmaktadır. Bu durum aşırı kullanıma bağlı travmalara zemin hazırlamaktadır. Daha önce omuz yaralanmalarını anlattığım önceki yazıya buradan ulaşabilirsiniz.

İmpingement(Sıkışma) Sendromu

Bu sendrom humerus başı ile korakoakromial ark arasındaki subakromial boşluğun rölatif olarak daralması sonucu gelişir.

Subakromial oluktan supraspinatus kasının tendonu geçer ve omuz elevasyonu boşluğu bir miktar daraltır. Böylece tekrarlayan baş üstü kol hareketleri supraspinatus tendonunda strese yol açar. Örneğin smaç ve servis sırasında glenohumeral eklemde yaklaşık 150° elevasyonun meydana gelmesi yaralanmanın smaçörlerde daha sık gözlenmesine sebep olmaktadır. 

Baş üstü aktiviteler ağrılıdır. Özellikle supraspinatus patolojilerinde deltoid kasın yapışma bölgesine doğru yayılmaktadır. İmpingement testleri pozitiftir ve omuzun fleksiyon, abduksiyon ve internal rotasyonunda ağrı ve eklem hareket açıklığında sınırlanma olabilmektedir.

Testler:

• Neer’s : En önemli tanısal testtir. Bir el ile skapular rotasyon engellenirken diğer elle hastanın kolu internal rotasyonda, fleksiyon ve abduksiyon arasında bir açıda öne doğru elevasyona zorlanır. Böylelikle subakromial boşluğu sıkıştırır ve ağrı oluşur.

• Hawkin’s : Omuzun 90 ° fleksiyon ve zorlu iç rotasyonunda ağrı olması durumunda pozitiftir.

• Empty Can(Supraspinatus İzole Testi): Kol skapular planda 90 ° fleksiyon ve iç rotasyondayken aşağı doğru direnç uygulanır. Dolayısıyla supraspinatus tendonunda yırtık varsa hasta kuvvete karşı koyamaz.

Tedavi rehabilitasyon programları içermekte olup akut, subakut, güçlendirme ve spora dönüş olmak üzere dört fazdan oluşmaktadır. Konservatif tedaviden fayda görmeyen sporcularda cerrahi serbestleştirme düşünülebilir.

Supraskapular Nöropati:

Supraskapular sinir C5-C6 sinir köklerinden çıkarak brakial pleksusun üst trunkusundan ayrılan, motor ve duyusal lifleri bulunan periferik bir sinirdir. Supraspinatus ve infraspinatus kaslarını innerve eder. Sinir tuzağı skapular çentik etrafında meydana geldiyse supraspinatus ve infraspinatus kasları , spinoglenoid çentikte meydana geldiyse sadece infraspinatus kası etkilenmektedir.

Voleybolcularda daha çok spinoglenoid çentikte sıkışma görülmektedir. Elit sporcularda özellikle servis sırasında sinirin gerildiği ve bunun tekrarı sonucunda tuzak nöropati oluştuğu bilinmektedir^​1​. 

Sıklıkla omuz lateral ve posteriorunda künt ve iyi lokalize edilemeyen bir ağrı mevcuttur. Etkilenen taraf dış rotasyonu ve abduksiyonu zayıflamıştır. Fizik muayenede supraskapular çentik bölgesinde hassasiyet saptanabilir. Kronik olgularda ise supra-infraspinatus kaslarında atrofi görülmektedir. Ayrıca deltoid kasın normal olması tanıyı destekleyen önemli bir bulgudur. 

Sporcuların semptomatik olması durumunda tedavi ; rotator manşet, perikapsüler kasları kuvvetlendirme ile baş üstü vuruşların sınırlandırılmasından oluşmaktadır.  Ancak çoğu olguda konservatif tedaviye yanıt olmakla beraber iyileşme 1 yıla kadar sürebilmektedir.

Bel Ağrısı

Bel ağrısı gövdenin tekrarlayan fleksiyon, ekstansiyon ve rotasyon hareketleri nedeniyle voleybolda sık görülmektedir. Pas atma ve smaç vuruşu sırasında gövdede meydana gelen hiperekstansiyon lumbal vertebralarda yüksek stres oluşturmaktadır. Bu durum voleybolcularda bel ağrısının sık görülen nedenlerinden spondilolizis olarak bilinen stres kırıklarına yol açabilmektedir^​6​. Özellikle adolesan sporcularda lumbal vertebranın nispeten zayıf yapıda olması bu travmaya yatkınlığı arttırmaktadır.

Spondilolizis genellikle L4-5 te görülmekte olup erken tanı ve tedavi ile spondilolistezise dönüşümü engellenebilir. Radyografideki kırık görüntüsü lezyonun kronik olduğunun işaretidir ve iyileşme şansı azdır. Fakat kırık görülmediyse bazı BT-MRG ile tarama yapılması gerekir. 

Sporcularda ekstansiyon aktiviteleri en az 6 hafta sınırlandırılmalı, gövde kasları güçlendirilmeli ve hamstring germe egzersizleri yapılmalıdır. Aynı zamanda lumbal vertebraların hareketlerini azaltan rijit ortez kullanımı da önerilmektedir. 

El-Parmak Travmaları

El ile oynanan ve top gibi obje teması içeren spor türlerinde de olduğu gibi voleybolda da sık görülen bir travmadır. Blok, plonjon ve pas atma gibi aktiviteler içerdiği için doğası gereği parmak yaralanması riski yüksektir. Blok sırasında meydana gelen hiperekstansiyon yaralanma için risk oluşturmaktadır. Kırık, dislokasyon, tendon ve ligament yırtıkları görülebilmektedir.

Travmaların büyük bir kısmı PİF(proksimal interfalangeal eklem)’te  meydana gelmektedir. Genellikle kısa süreli immobilizasyon sonrası parmak desteklenerek sporcunun oyuna erken dönmesine izin verilir. Ancak metakarpofalangeal(MKP) eklemde meydana gelen hasarda ise daha uzun immobilizasyon ve atelleme gerekir.

Herhangi bir kırık veya dislokasyon durumunda radyografik değerlendirme yapılır. Sonucunda deplase ve instabil kırıklar tespit edilirse cerrahi müdahale gerektirir.

Travmalarda oyuna dönüş süresi sporcunun oyundaki pozisyonuna göre değişmektedir. Örneğin liberolarda pasör ve blokörlere göre daha hızlı dönüş sağlanmaktadır.

El travmaları için daha ayrıntılı bilgilere sitemizde yer alan El Travmaları yazısından ulaşabilirsiniz.

De Quervain Tenosinoviti

Ekstansör pollicis brevis ve abduktor pollicis longus tendonlarında meydana gelen inflamasyondur. Manşet alırken top ön kol volar yüzü ile karşılanmaktadır ve bu sırada top el bileği radial kısma denk gelebilmektedir. Bu travmanın tekrarı sebebiyle bağ dokuda direk hasara bağlı olarak inflamasyon oluşabilmektedir^​10​.

Muayenede baş parmak dirençli ekstansiyon ve abduksiyon ağrılıdır. Tendon kılıflarında kalınlaşma, palpasyonda hassasiyet ve hareket sırasında krepitasyon ile karakterizedir. Finkelstein testi pozitiftir. Bu test için, baş parmak avuç içine alınarak el yumruk yapılır ve el bileği ulnar deviasyona zorlanır ve ağrı olması durumunda pozitif olduğu saptanır. Tedavide genellikle konservatif yaklaşım uygulanmaktadır. Baş parmak abduksiyon ve 15-20 ° ekstansiyonda stabilize edilmelidir. Ancak şikayetleri devam eden olgularda tendon kılıfına kortikostreoid enjeksiyonu yapılmaktadır.

Bu yazı vesilesiyle Avrupa Voleybol Şampiyonasında 3.olan ve Olimpiyatlarda 5.olan Filenin Sultanları’na , Avrupa Voleybol Şampiyonasında bizleri gururlandıran Filenin Efeleri’ne teşekkürlerimle..