Klinik Önemi

• Wellens sendromu sol ön inen arterde (LAD) tıkanıklık için hayli spesifik olan V2-3’te derin olarak ters dönmüş bifazik T dalga patternidir.
• Hastalar EKG çekildiği zaman ağrısız olabilmekte ve kardiyak enzimleri normal ve hafifçe artmış olabilmektedir; buna rağmen birkaç gün veya hafta içerisinde yaygın anterior duvar MI için çok yüksek risk altındadırlar.
• Kritik LAD darlığına bağlı, bu hastalar genellikle invaziv tedaviye ihtiyaç duyarlar, medikal tedaviden fayda görmezler ve uygunsuz olarak stres testi yapılırsa MI veya kardiyak arrest geçirebilirler.

Tanı Kriterleri

Rhinehart ve ark. (2002) Wellens Sendromu için aşağıdaki tanı kriterlerini tanımlamıştır:

• V2-3’te derin ters dönmüş veya bifazik T dalgaları (V1-6’ya kadar yayılabilir).
• İzoelektrik veya minimal eleve ST segmenti (< 1mm).
• Prekordiyal Q dalgası olmaması.
• Prekordiyal R dalga progresyonunun korunmuş olması.
• Yakın zamanlı anjina öyküsü.
• EKG patterninin ağrısız dönemde mevcut olması.
• Normal veya hafif yükselmiş kardiyak enzimler.

Wellens sendromundaki T dalga anormalliğinin iki patterni mevcuttur:

• Tip A = Başlangıçta pozitif ve bitiş kısmında negatiflik ile birlikte bifazik (vakaların %25’i).
• Tip B = derin ve simetrik olarak ters dönmüş (vakaların %75’i).

T dalgaları zaman içerisinde Tip A’dan Tip B’ye dönüşmektedir (bunun örneğine buradan bakabilirsiniz).

Bifazik T dalgaları (Tip A)

Derince ters dönmüş T dalgaları (Tip B)

Önemli. Kimi otörlerin ters T dalgaları için Tip 1’i ve bifazik için Tip 2’yi kullanması ile birlikte, literatürde T dalga patternlerini isimlendirmeye ilişkin karışıklık mevcutur. Sadece T dalga paternini tanımlamak daha iyi olabilir!

T Dalga Değişikliklerini Anlamak

Wellens sendromlu hastalarda aşağıdaki olaylar dizisinin ortaya çıktığı düşünülmektedir:

1. Geçici anterior STEMI’ye neden olan, LAD’nin geçici tıkanıklığı. Hastada göğüs ağrısı ve soğuk terleme mevcuttur. Bu evre EKG’de başarılı şekilde yakalanamayabilir.

2. LAD’nin reperfüzyonu (ör. pıhtının kendiliğinden erimesi veya hastane öncesi asprine bağlı). Göğüs ağrısı geçer. ST elevasyonu düzelir ve T dalgaları bifazik veya ters hale döner. T dalga morfolojisi başarılı PCI (perkütan koroner girişim) sonrası reperfüzyon sağlanan hastalarınkiyle aynıdır.

3. Arter açık kalırsa, T dalgaları zaman içerisinde bifazikten derince terse döner.

4. Koroner perfüzyon anstabildir, ve ancak LAD her an tekrar tıkanabilir. Eğer bu olursa EKG’de ilk bulgu T dalgalarının belirgin şekilde normale dönmesidir – “psödo-normalizasyon” adı verilir. T dalgaları bifazik/tersten yukarı doğru ve belirgin hale gelir. Bu hiperakut STEMI’nin bulgusudur ve EKG değişikliklerinin semptomlardan önce gelmesine rağmen, tekrar eden göğüs ağrısı eşlik eder.

5. Eğer arter tıkalı kalmaya devam ederse, hastada yeni gelişen anterior STEMI meydana gelir.

6. Alternatif olarak, intermittan reperfüzyon ve tekrar tıkanma ile birlikte “kekeleme” patterni gelişebilir. Bu durum Wellens ve psödonormalizasyon/STEMI patternlerini gösteren değişken EKG olarak görülebilir.

Olaylar dizisi anterior derivasyonlar ile sınırlı değildir  – benzer değişiklikler inferior veya lateral derivasyonlarda da görülebilir, ör. RCA veya sirkumfleks oklüzyonu ile. Ayrıca, alevlendiren olay illa ki  trombüs formasyonu olmak zorunda değildir: Wellens sendromu, kokain-aracılı bu vazospazm vakasında olduğu gibi,  vazospazmı takiben normal koroner arterlerde de meydana gelebilir. Buna rağmen, en kötüsünü (kritik LAD darlığı) varsayıp hastayı anjiografi work up’ına almak daha güvenlidir.

Örnek EKG’ler

Örnek 1

Wellens Sendromu (Tip A Patterni)

• En belirgin V2-3’te, bitişinde negatiflik ile birlikte bifazik prekordiyal T dalgaları.
• Minor prekordiyal ST elevasyonu.
• R dalga progresyonu korunmuş (V3’te R dalgası > 3 mm).

Örnek 2

Wellens Sendromu (Tip A Patterni)

• V2-3’teki bifazik T dalgaları Wellens sendromu karakteristiğidir.

Örnek 3

Wellens Sendromu (Tip B Pattern)

• Anterolateral derivasyonlar boyunca (V1-6, I, aVL) derin, simetrik T dalga inversiyonları mevcut.

Örnek 4

Wellens Sendromu (Tip A Patterni)

• V1-5’teki minimal ST elevasyonu ile birlikte bifazik T dalgaları Wellens sendromu ile uyumlu.
• Bu hasta hastaneye varmadan hemen önce iskemik göğüs ağrısı yaşamış ve EKG çekildiği zaman ağrısı yoktu.

15 dakika öncesine ait hastane öncesi EKG’de açıkça anterolateral STEMI görülmektedir:

• Bu hastane öncesi EKG hastada hala göğüs ağrısı ve soğuk terleme semptomları mevcut iken çekildi.
• belirgin prekordiyal ST elevasyonları ve inferior resiprokal değişiklikler ile birlikte anterolateral STEMI’nin aşikar belirtileri görülmektedir.
• Hastaneye varışta semptomların gerilemesi Wellens EKG’sine dönmesi LAD’nin reperfüzyonuna işaret etmektedir.

Örnek 5

Bu fantastik EKG dizisi (paramedik Andrew Bishop tarafından gönderildi) göğüs ağrısı olan orta yaşlı bir hanımda LAD tıkanıklığı, reperfüzyon ve tekrar tıkanıklığının kekeleme patternini göstermektedir. Hastane öncesinden kateter laboratuvarına kadar geçen 45 dakikalık dönemde EKG’ler kronolojik olarak sunulmuştur.

(a)Hastada göğüs ağrısı ve soğuk terleme mevcut

• Bu EKG’de inferior resiprokal değişiklik ile birlikte açıkça anterolateral STEMI görülmektedir.
• Bu noktada arter tıkalı.

(b)Ağrının gerilemesi

• EKG’de şimdi Wellens patterninin tipik V2-3’te bifazik T dalgaları artı anterolateral ST elevasyonunda düzelmesi görülmektedir.
• Bu LAD’nin kendiliğinden reperfüzyonuna işaret etmektedir – arter yeniden açılmıştır.

(c) Göğüs ağrısı ve soğuk terlemenin tekrar etmesi

• Ağrının tekrar etmesi ile birlikte prekordiyal T dalgalarında psödonormalizasyon mevcut: önceden bifazik olan T dalgaları belirgin olarak yukarı dönük hale gelmiş (= ‘hiperakut’ T dalgaları).
• T dalgalarının bu belirgin normalizasyonu LAD arterinin yeniden tıkandığına işaret etmektedir.

(d) Süregelen iskemik semptomlar

• Arterin yeniden tıkanmasını takiben genişmekte olan anterior STEMI ile birlikte anterolateral ST değişikliklerinde daha da artış mevcut.

(e) Semptomlar düzelirken

• Bir kere daha arterde reperfüzyon mevcut, yalnız bu sefer ST değişikliklerinde düzelme daha yavaş.

(f) Şimdi ağrısız

• Şimdi T dalgaları tekrar bifazik olmaya başlıyor (Wellens Pattern A).

Bu EKG dizisi çekildikten kısa süre sonra, hasta defibrilasyona dirençli VF arresti geçirdi. Mekanik CPR aygıtına yerleştirildi ve kateter laboratuvarına alınarak burada proksimal LAD’sinde %100 darlık olduğu ortaya çıktı. Stent takıldı, hastaya başarılı şekilde kardiyoversiyon yapıldı ve bunu takiben nörolojik iyileşme gerçekleşti!

Wellens Sendromunda Ayırıcı Tanı

Wellens sendromunda T dalga morfolojisi sıklıkla yeterince ayırt ettirici olmakla birlikte, prekordiyal T dalga inversiyonuna benzer patternler ortaya çıkartabilen şunlar dahil diğer birkaç durum da mevcuttur:

• Pulmoner emboli
• Sağ dal bloğu
• Sağ ventriküler hipertrofi
• Sol ventriküler hipertrofi
• Hipertrofik kardiyomiyopati
• Kafaiçi basınç artışı
• Normal pediatrik EKG
• Persistan juvenil T dalga patterni
• Brugada sendromu
• Hipokalemi

Wellens mi?

Bu EKG ilk olarak Wellens sendromu örneği olarak yüklendi. Ne diyorsunuz?

Cevap:

Bu EKG pulmoner emboli tanısı ile daha uyumludur!

Aşağıdaki özelliklere dikkat edin:

• Taşikardi (-100 vuru/dak)
• Sağ aks (+90)
• Sağ prekordiyal derivasyonlarda (V1-4) artı III. derivasyonda T dalga inversiyonu.
• ST / T dalga morfolojisi pulmoner embolinin şu örneği ile aynıdır.

Bu örnek için ne düşünüyorsunuz?

Bu sol ventriküler hipertrofiye bağlı Psödo-Wellens sendromuna örnektir.

Dikkat edilmesi gereken:

• Voltaj kriterine göre sol ventrikül hipertrofisi (SV1 + RV6 > 35 mm)
• V2-3’ten çok multipl derivasyonları (uzun R dalgası olan tüm derivasyonlar) etkileyen, ters ve bifazik T dalga patterni Wellens sendromundan farklıdır.
• Bu vakada, Wellens-benzeri T dalgaları sadece, sol ventrikül hipertrofisinde görülen repolarizasyon anormalliğinin (sol ventrikül “gerilme” patterni) bir varyantıdır.

Bu T dalga değişikliği patterni:

• En yaygın olarak lateral derivasyonlarda (V5-6, I, aVL) görülür.
• Tipik olarak yüksek QRS voltajlı hastalarda görülür, ör. sol ventrikül hipertrofisine bağlı veya benign erken repolarizasyonlu siyahi erkeklerde.

Yazar Katkıları

Metin: lifeinthefastlane.com

EKG’ler: lifeinthefastlane.com

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

• de Zwaan C, Bär FW, Wellens HJ. Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction. Am Heart J. 1982 Apr;103(4 Pt 2):730-6. PMID: 6121481.
• Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP and Rosen PR. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier 2005.
• Doevendans PA, Gorgels AP, van der Zee R, Partouns J, Bär FW, Wellens HJ. Electrocardiographic diagnosis of reperfusion during thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1995 Jun 15;75(17):1206-10. PubMed PMID: 7778540.
• Haines DE, Raabe DS, Gundel WD, Wackers FJ. Anatomic and prognostic significance of new T-wave inversion in unstable angina. Am J Cardiol. 1983 Jul;52(1):14-8. PubMed PMID: 6602539.
• Mattu A, Brady W. ECGs for the Emergency Physician 1, BMJ Books 2003.
• Mattu A, Brady W. ECGs for the Emergency Physician 2, BMJ Books 2008.
• Edhouse J, Brady WJ, Morris F. ABC of clinical electrocardiography: Acute myocardial infarction-Part II. BMJ. 2002; 324: 963-6.
• Rhinehardt J, Brady WJ, Perron AD, Mattu A. Electrocardiographic manifestations of Wellens’ syndrome. Am J Emerg Med. 2002 Nov;20(7):638-43. PubMed PMID: 12442245.
• Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice (6th edition), Saunders 2008.
• Tandy TK, Bottomy DP, Lewis JG. Wellens’ syndrome. Ann Emerg Med. 1999 Mar;33(3):347-51. Review. PubMed PMID: 10036351.
• Wehrens XH, Doevendans PA, Ophuis TJ, Wellens HJ. A comparison of electrocardiographic changes during reperfusion of acute myocardial infarction by thrombolysis or percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am Heart J. 2000 Mar;139(3):430-6. PubMed PMID: 10689257.