Travma hastalarının yönetiminde, hastayı ilk değelendiren hekimler olarak acil servis hekimlerinin rolü oldukça önemli. Hastanın hemodinamik stabilitesinin sağlanmasının yanı sıra, mevcut patolojinin ivedilikle tanınması ve yönetimi de yine acil servis hekimlerinin görev tanımlamaları arasında.

Yoğun acil servislerde, hangi travma hastasının öncelikli olduğuna, hangisinin görüntüleme ihtiyacı olduğuna veya hangisinin sadece gözlem ihtiyacı olduğuna karar vermek, bazen sandığımızdan zor olabilmekte. Ancak zamanla yarışılan travma hastası yönetimi sürecinde bu kararları doğru ve hızlı bir şekilde vermek hem hasta hem de hekim için olmazsa olmaz bir durum.

Travma hastalarında servikal görüntüleme ihtiyacı belirlemede en sık kullanılan skorlama sistemleri; NEXUS ve KANADA skorlama sistemleridir. KANADA kriterlerinin kullanımı daha çok önerilmektedir. KANADA kriterlerinin herhangi birinin varlığında hastada görüntüleme önerilmektedir. Yine sık kullanılan NEXUS kriterlerinin ise hiçbirisinin olmaması durumunda görüntüleme yapılmaması önerilmektedir. Birçok klinisyen hata payını minimuma indirmek için, bu iki skorlama sistemi kombine etmektedir ki bu önerilmeyen bir uygulamadır. Çünkü bu iki skorlama sistemi, tamamiyle farklı hedef ve metodolojilerle yapılmış çalışmaların verilerine göre belirlenmiş skorlama sistemleridir. Birisi (NEXUS) hangi hastada görüntülemeye gerek olmadığı, diğeri ise hangi hastada görüntüleme yapılması gerektiği kararları üzerine sistemlerdir.

Ancak bahsi geçen kriterler arasında tanısal değerliliği en en az olanının; ‘hastanın ağrısının olup olmaması’ olduğunu speküle etmek mümkündür. Çünkü multipl travma ile gelen bir hastanın muayeneye koopere olup net bir şekilde ağrısını tariflemesi bazen mümkün olmayabilir. Bunun yanı sıra, ağrı hissi subjektifdir. Kişiden kişiye göre değişebilir. Yaşa ve altta yatan başka hastalıkların birlikteliğine (örn: DM) göre de değişebilir. Yine de acil servislerde en çok uygulanan ve klinisyenlerin çok güvendiği muayene bulgularının başında palpasyonla veya hareketle servikal ağrı olması gelmektedir.

Peki diğerlerine göre daha subjektif olabilecek olan ‘ağrı varlığı’ gerçekten de güvenilir olmayabilir mi?

Eğer öyle ise özellikle hangi hasta grubunda bu durumdan bahsedilebilir?

Yani acaba servikal bir kırık var olmasına rağmen hastaların ağrı tarif etmemesi mümkün müdür? Mesela yaşlılarda ağrısız servikal kırık olabilir mi? 

Bu konu ile alakalı yapılmış olan bir çalışmadan ve dikkat çekici sonuçlarından bahsetmek istiyorum.

Çalışma; EAST (eastern association for the surgery  trauma)’in önümüzdeki hafta düzenleyeceği assambleye gönderilmiş. Bahsedeceğim veriler bu çalışmanın assambleye gönderilmiş olan özet bildirisinden. Iowa Methodist Kliniği’nde yapılmış olan çalışmada; >55 yaş olan ve servikal kırık tespit edilmiş olan 173 hasta 4 yıl boyunca retrospektif olarak taranıp, ilk değerlendirmelerinde ağrıları olup olmadığı ve diğer ilgili bilgileri dökümente edilmiş.

Çalışmanın Sonuçları:

• Hastaların %22’si asemptomatik (palpasyon veya hareketle ağrı/hassasiyet tariflemiyor)
• Asemptomatik hastaların yaralanma ciddiyeti daha yüksek saptanmış
• En sık C2 kırığı saptanmış
• %30’unda multipl servikal fraktür tespit edilmiş

Sonuç olarak;

Servikal travmaları hastalarda uygun görüntüleme yapıldığında kırık tespiti rahatlıkla yapılabilmektedir. Ancak sorun kimlere görüntüleme isteyip istenmeyeceği gibi görünüyor. En sık kullanılan, Nexus veya Kanada skorlama sistemlerine göre; orta hat hassasiyeti/hareketle ağrı gibi kriterler de dahil tüm kriterler negatif olduğunda görüntüleme önerilmemektedir.

Ancak tüm travma hastalarının, özellikle yaşlı hastaların ağrı algılarının aynı düzeyde olmayabileceği akılda tutulmalıdır. Kanada skorlama sistemine göre, >65 yaş hastalarda zaten görüntüleme istenmesi önerilmektedir. Fakat, bahsi geçen çalışmada da gösterildiği üzere; >55 yaş hastalarda servikal kırık olmasına rağmen hastaların %22’si ağrı tariflememiştir. Yani 55-65 yaş arası servikal yaralanması olan, ağrı hissetmeyen yaşlı hastalarda Nexus veya Kanada skorlama sistemlerinden birini kullanıp ve kriterlerinin tümü negatif olması durumda, görüntüleme istemeyip, mevcut bir kırığı atlamak olası olabilir.

Bu sebeple belki de klinik uygulamada -çizginin güvenli tarafında kalmak açısından-, skorlama sistemlerinden Kanada skorlama sistemini tercih edip, >65 yaş kriterini 55 yaşa çekmek hem hasta hem de hekim için yararlı olabilir.