Stroke dergisinin Mart 2013 sayısında, iskemik inmenin acil yönetimiyle ilgili yeni kılavuz yayınlandı. Sözkonusu kılavuz uzun zamandan beri beklenen iskemik inmenin akut bakımıyla ilgili ayrıntıları içeriyor. Varolan önerilerin çoğu, eski kılavuzdaki önerileri tekrarlamakla birlikte, öneri düzeylerindeki değişimler dikkati çekiyor.

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde öncelikle, bu kılavuzda yeni olan önerilere yer verilmiştir. Dikkat çekici olan noktalar bold karakterle belirtilmiştir. Aşağıdaki yazı, kılavuzun birebir çevirisi veya özeti olmayıp, yazarın önemli gördüğü noktaları ve yorumlarını içermektedir.

Hastane öncesi yönetim:

• Hastane öncesinde Cincinnati ve Los Angeles stroke skalalarının kullanımı önerilmektedir (cI, LOE B).
• Stroke kliniği olan hastalar en yakın / uygun stroke merkezine, eğer bu yoksa en yakın acil servise götürülmelidir (cI, LOE A). Bu durumda hava transportu da düşünülmelidir.
• FDA tarafından onaylanmış olan teleradyoloji sistemleri, BT ve MR’ın hızlı raporlanmasında kullanılmalıdır (cI, LOE B).

Acil servis yönetimi için genel prensipler:

• Amaç, hastanın acil servise başvurusunu takip eden 60 dakika içinde değerlendirmenin bitirilmesi ve trombolitik tedavinin başlanmasıdır (cI, LOE B). BT’nin başvuru sonrası ilk 25 dakika içinde çekilmesi önerimektedir.
• Başvuran hastalardan EKG ve troponin istenmelidir, fakat istemler trombolitik başlanma süresini uzatmamalıdır (cI, LOE B ve C).
• Görüntülemede kanamanın dışlanması için kontrastsız BT VEYA MR istenmelidir (cI, LOE A).
• Trombolitik tedavi, büyük hipodens alanların varlığı yerine erken iskemik değişiklikleri olan vakalarda düşünülmelidir (cI, LOE A).
• Trombolitik adayı olan hastalarda BT veya MR raporlaması konunun uzmanı olan kişilerce 45 dakika içinde gerçekleştirilmelidir (cI, LOE C).
• CT perfüzyon, MR perfüzyon veya difüzyon görüntüleme ek yararlı bilgiler sağlayabilir (cIIb, LOE B).
• MCA sulama alanının üçte birinden fazlasını kaplayan belirgin hipodansite izlenmesi durumunda trombolitik uygulanmamalıdır (cIII, LOE A).

Genel yaklaşım:

• Atrial fibrilasyon veya diğer ölümcül aritmilerin tanınması için hastalara en az 24 saatlik kardiyak monitorizasyon önerilmektedir (cI, LOE B).
• Trombolitik alacak olan hastalar için arteryel tansiyonla ilgili önerilerde değişiklik yoktur (<185/110 mm Hg sağlanmalı). Trombolitik almayacak olan hastalarda, arteryel tansiyonun ilk 24 saatte %15 kadar düşürülmesi hedeflenmelidir; bu hastalarda tansiyon için müdahale sınırı >220/120 mm Hg’dır.
• Kan basıncını düşürmek için kullanılacak olan antihipertansif ilaçlarla ilgili genel kabuller olmakla birlikte, kesin önerilerde bulunulması için yeterli veri yoktur (cIIa, LOE C) (labetalol ve nikardipin öncelikli ilaçlar).
• SaO2 > %94 sağlanması için destek oksijen uygulanmalıdır (cI, LOE C). Hipoksik olmayan hastalarda destek oksijen uygulanması önerilmemektedir (cIII, LOE B).
• Hastalarda öncelikle normoglisemi hedeflenmelidir, hiperglisemisi olan hastalarda ise hedef kan şekeri değeri 140 – 180’dir (cIIa, LOE C).

İntravenöz trombolitik tedavi:

• Trombolitik adayı olan hastalarda kapı – iğne zamanı 60 dakikayı geçmemelidir (cI, LOE A).
• 3 ve 4.5 saatlik pencere içinde trombolitik uygulanma endikasyonu olan hastalar açısından farklılık yoktur.
• Tenekteplaz, reteplaz, desmoteplaz ve ürokinaz gibi ajanların kullanımı rutin olarak önerilmemektedir, uygulamalar klinik çalışmalar kapsamında gerçekleştirilebilir (cIIb, LOE B).
• İskemik strokta streptokinaz kullanımı önerilmemektedir (cIII, LOE A).
• Direkt trombin inhibitörleri veya faktör Xa inhibitörleri kullanan hastalarda, tPA kullanımı önerilmemektedir (cIII, LOE C).

Endovasküler girişimler:

• Öncelikle iv tPA düşünülmelidir (cI, LOE A).
• iv tPA adayı olamayan, fakat 6 saatin altında başvurusu olan ve MCA oklüzyonu düşünülen seçilmiş hastalarda intraarteryel tromboliz düşünülebilir (cI, LOE B). iv tPA gibi, tedavinin erken başlanması başarı şansını artırır (cI, LOE C).
• Merci, Penumbra System, Solitaire FR ve Trevo gibi mekanik rekanalizasyon cihazları; seçilmiş hastalarda iv tromboliz seçeneğiyle birlikte kullanılabilir. Rutin kullanım önerileri için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır (cIIa, LOE B).

Antikoagulan tedavi:

• Acil antikoagulasyon önerilmemektedir (cIII, LOE A).
• İlk 24 saatte antikoagulan tedavi başlanması önerilmemektedir (cIII, LOE B).

Antiplatelet tedavi:

• Oral 325 mg aspirin başlanması önerilmektedir (cI, LOE A).
• İntravenöz trombolitik uygulanması durumunda, ilk 24 saatte aspirin kullanılması önerilmemektedir (cIII, LOE C).
• Klopidogrel kullanımıyla ilgili yeterli kanıt mevcut değildir (cIIb, LOE C).
• İntravenöz tirofiban ve eptifibatidin kullanımını destekleyen yeterli kanıt yoktur (cIIb, LOE C).
• Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörlerinin kullanımı önerilmemektedir (cIII, LOE B).

Diğer tedaviler:

• Yüksek doz albümin veya serebral kan akımını artıracağı öngörülen diğer tedavilerin faydası tespit edilememiştir (cIIb, LOE B).
• Hemodilüsyon (SF verilerek hemodilüsyon sağlanmaya çalışılması) uygulanmamalıdır (cIII, LOE A).
• Hipotermi uygulamalarıyla ilgili yeterli düzeyde kanıt yoktur (cIIb, LOE B).
• Şu ana kadar belirgin olumlu etkisi gösterilmiş olan nöroprotektif ajan yoktur (cIII, LOE A).

Yatış sonrası öneriler (acil bakımı ilgilendirebilecek olanlar):

• Hasta yiyip içmeye başlamadan önce, yutma refleksi olup olmadığı kontrol edilmelidir (cI, LOE B).
• Yatış sonrası erken mobilizasyon ve DVT proflaksisi için subkutan antikoagulan kullanımı önerilmektedir.
• Hastanın beslenmesi ve ilaçlarının verilmesi nazogastrik, nazoduodenal tüpler yoluyla veya gastrostomi açılarak sağlanmalıdır (cI, LOE B). Nutrisyonel mayilerin rutin verilmesinden kaçınılmalıdır (cIII, LOE B).
• Stroke sonrası serebral veya serebellar ödem gelişen hastalarda dekompresyon cerrahisi ve beyin cerrahisi konsultasyonu düşünülmelidir (cI, LOE B).
• Artmış enfeksiyöz komplikasyon oranları nedeniyle, beyin ödeminin tedavisinde steroidlerin kullanımı önerilmemektedir (cIII, LOE A).
• Proflaktik antiepileptik kullanımı önerilmemektedir (cIII, LOE C).

YORUMLAR:

• Yeni iskemik stroke kılavuzu acil bakımla ilgili ciddi değişiklikler getirmiyor, bununla birlikte önceki kılavuza göre bazı önerilerin öneri / kanıt düzeylerinin değiştiğini görüyoruz.
• MR’ın acil servislerde ulaşılabilirliğinin artması ve akut inme görüntülemesindeki önemi, “ilk görüntüleme yöntemi kontrastsız BT’dir” düşüncesini değiştirmiş durumda. Kılavuzda difüzyon ağırlıklı görüntülemeden de önemle bahsediliyor. Fakat buradaki kritik nokta, MR çekilme süresinin uzaması durumunda, MR’ın bir “ekartasyon aracı” olarak kullanılmamasının gerekliliği. Her trombolitik adayı olan hastada BT çekilmesinin yeterli görülmeyip MR beklenmesi süreyi uzatacağı için uygun bir yaklaşım değil.
• Kılavuzlarda giderek daha az yer kaplamakla birlikte hala belirtilen, akut fazda antikoagulan kullanımı ve SF’le hemodilüsyon gibi yararsız hatta zararlı tedavilerden hızla vazgeçilmesi gerekiyor.
• İntravenöz trombolizle ilgili süre ve uygulamalarda ciddi değişiklik yok.
• Mekanik tromboliz cihazlarıyla ilgili hala yeterli ilerleme kaydedilmiş değil.

Kılavuzun tam metnine bu adresten ulaşabilirsiniz: bit.ly/12iO2Ej

Dr. Nurettin Özgür Doğan

27/02/2013