15 Ekim 2015’te yayınlanan KPR kılavuzu hem AHA, hem de ERC tarafından yayınlandı. AHA kılavuzunda 13. bölüm olarak geçen ilgili bölümün adı “Yenidoğan Resüsitasyonu” olarak bir önceki kılavuza göre değişmeden devam etmekteyken, ERC muhtemelen resüsitasyona gerek kalmadan müdahalenin önemini vurgulamak için “geçiş sürecinin desteklenmesini” başlığa taşımış durumda.

Aslında yenidoğan resüsitasyonu uygulamaları ile ilgili günlük pratiğimizi büyük ölçüde değiştirecek bir değişiklik bulunmamakta. Bunun yerine özellikle ERC kılavuzu yukarıda bahsettiğimiz kaygı nedeni ile daha çok doğum sürecinde yenidoğan hayatın desteklenmesinin öneminin vurgusunu artıran kavramsal değişiklikler önermiş durumda. Bunları sizlere özetlemeye çalıştık.

2010 kılavuzundan bugüne kadar olan değişiklerin özeti;

1. Geçişin desteklenmesi: Genellikle yenidoğan bebeklerin resüsitasyonuna nadiren ihtiyaç duyulsa da, doğum sürecinde bazı durumlarda tıbbi destek gerekebilmektedir. “Geçişin Desteklenmesi” terimi ile bozulan vital organ fonksiyonlarının düzeltilme çabası (resüsitasyon) ve yenidoğanın hayata geçişinin desteklenmesi kavramlarının ayrımının daha iyi anlaşılacağı düşünülmüştür.
2. Kordun Klemplenmesi: Term ve preterm herhangi bir risk barındırmayan sağlıklı bebeklerde doğum eyleminden en az bir dakika sonra olacak şekilde gecikmeli kord klemplenmesi önerilmektedir. Doğumda resüsitasyon gerektiren bebekler için kord kelmplenmesi için uygun zamanın ne olduğuna dair henüz bir kanıt bulunmamaktadır.
3. Vücut Sıcaklığı: Asfiksisi olmayan yenidoğanların vücut sıcaklıkları doğumdan sonra 36,5-37,5 arasında olacak şekilde korunmalıdır. Bunu başarmanın önemi mortalite ve morbidite ile güçlü ilişkisinden dolayı öne çıkarılmış ve tekrar vurgulanmıştır.
4. Vücut Sıcaklığının Korunması: 32 haftadan önceki gestasyonlar için doğum sonrası vücut sıcaklığının korunmasında farklı müdahale tekniklerinin kombinasyonuna ihtiyaç duyulabilir. Bu yöntemler şunları içerebilmektedir;  ısıtılmış-nemlendirilmiş solunum havası, ısıtılmış oda havasıyla beraber vücut ve kafayı saran plastik giysiler, yine bunlara ek olarak veya tek başına termal yataklar. Hepsi hipotermiyi azaltmada etkin bulunmuşlardır.
5. Kalp hızının en uygun şekilde değerlendirilmesi: Resüsitasyon gerektiren bebeklerde, kalp hızının hızlı ve uygun şekilde değerlendirilmesinde EKG kullanılabileceği önerilmektedir.
6. Mekonyum: Mekonyum varlığında rutin trakeal entübasyon önerilmemektedir. Sadece trakeal obstrüksiyon şüphesinde önerilmektedir. Önemli olan nokta solumayan veya etkin soluyamayan infantlarda ilk nefesinin yaşamın ilk dakikası içinde olması ve gecikmemesi gerektiğidir.
7. Hava/Oksijen: Term infantlarda ventilasyon desteği hava ile başlamalıdır. Preterm infantlarda ise başlangıç olarak hem hava hem de düşük konsantrasyonlu oksijen (%30’a kadar) kullanılabilir. Etkin ventilasyona rağmen oksijenizasyon (takip yöntemi olarak oksimetre kılavuzluğu öneriliyor) kabul edilemeyecek sınırlardaysa, yüksek konsantrasyonlu oksijen seçeneği gözden geçirilmelidir.
8. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP): Spontan solunumu olan respiratuvar distresli preterm infantlarda başlangıç solunum desteği olarak entübasyondan ziyade CPAP tercih edilebilir. 

Yenidoğan Resüsitasyonu Kılavuzunun Geniş Özeti

Hazırlık

Doğumla beraber fetal hayattan neonatal hayata geçerken bazı fizyolojik ve anatomik değişiklikler gerçekleşmektedir. Bunun temel amacı intrauterin yaşamda gerçekleşen plasental gaz değişiminden doğumla beraber akciğerler ile soluma işinin başlamasına dönüşümün sağlanmasıdır. Akciğerlerdeki sıvının absorbsiyonu, akciğerlerin havalanması, solunumun başlaması ve plasental kan akımının kesilmesi bu geçiş sürecinin oluşturmaktadır.

İnfantların çok az bir kısmının resüsitasyon ihtiyacı olmakla birlikte bu perinatal geçiş döneminde bazı problemler yaşayabilirler. Bu problemlere destek verilmez ise resüsitasyona ihtiyaç duyar hale gelebilmektedirler. Bu destek tedavisi çoğu zaman sadece solunum işinin desteklenmesi şeklindedir. Çok daha az bir kısmı ise solunum desteğine ek olarak kısa süreli göğüs basısına ihtiyaç duyabilmektedirler.

İntrapartum dönemde önemli fetal distres bulguları gösteren durumlarda, 35 haftadan daha önce gerçekleşen doğumlarda, makat geliş ile gerçekleşen doğumlarda, maternal vajinal enfeksiyon olan ve çoklu gebelik durumlarında bebeklerin resüsitasyon ve geçiş döneminde destek tedaviye ihtiyaç duyma olasılıkları daha yüksektir. Ek olarak sezaryen ile gerçekleşen doğumlarda solunum problemi yaşama ihtimali yüksektir. Özellikle 39 haftadan önce gerçekleşen sezaryen ile doğumlarında medikal müdahale ihtiyacı olmaktadır. Ancak zamanında yapılan elektif sezaryenlerde başka bir risk faktörü yoksa yenidoğan resüsitasyon ihtiyacı artmamaktadır.

Bazı durumlarda resüsitasyon ihtiyacını önceden tahmin edebilmek mümkün olsa bile, bu her zaman mümkün olmamaktadır. Dolayısıyla her zaman için potansiyel medikal riskler taşıyan doğum süreci ve yenidoğanlara müdahale edebilecek, yenidoğan resüsitasyonu konusunda eğitimli personeller her doğum için ulaşılabilir olmalıdır. Özellikle yüksek riskli doğumlar için bu takımlarda mutlaka trakeal entübasyon konusunda deneyimli kişiler olmalıdır. Her klinik kendine ait protokoller geliştirmelidir.

Ekipman ve Çevre

Erişkin kardiyopulmoner resüsitasyonundan (KPR) farklı olarak doğumdaki resüsitasyon çoğu zaman tahmin edilebilir nedenlerden kaynaklanır. Bundan dolayı doğum öncesi ekipman ve çevrenin hazırlanması mümkündür. Resüsitasyon ısıtılmış, iyi aydınlatılmış ve radyan ısıtıcının altındaki düz ve yatay bir zeminde yapılmalıdır. Her türlü gerekebilecek malzeme ve ekipman ulaşılabilir olmalı ve belirli aralıklarla kontrol edilmelidir.

Doğum için tasarlanmamış mekanlarda gerçekleşen durumlarda minumum asgari set önerilmektedir. Bunlar akciğer havalanmasını güvenli şekilde asiste edecek ve takip eden solunumlar için yenidoğanlara uygun cihaz, sıcak, kuru havlu ve battaniye, umbilikal kordu kesecek ve klempleyecek steril araç ve müdahale edenler için temiz eldivendir.

Umbilikal kordun klemplenmesinin zamanlaması

En az bir dakika gecikmeyle birlikte kord klemplenmesi resüsitasyon gerekmeyen yenidoğanlarda önerilmektedir. Benzer şekilde doğum sonrası acil resüsitasyon ihtiyacı gerektirmeyen preterm bebeklerde de gecikmeli kord klemplenmesi uygulanmalıdır. Daha fazla kanıt elde edilene kadar, şimdilik solumayan veya ağlamayan infantlarda resüsitasyon işlemleri hemen başlayabilsin diye hemen kord klemplenmesi başlanabileceği belirtilmektedir. Rutin bir uygulama olarak önerecek kadar kanıt olmamasına rağmen bu infantlarda umbilikal kord sıvazlanması alternatif bir yöntem olarak kullanılabilir. Vajinal yol ile doğan bebeklerde belirgin bir farklılık görülmemekle birlikte, sezaryen ile doğan bebeklerde umbilikal kord sıvazlama yönteminin geç klemplenme (>30sn) yöntemine göre kısa dönem hematolojik sonuçları, başlangıç ateşlerini ve idrar çıkışını iyileştirdiği gösterilmiştir.

Vücut Sıcaklığı Kontrolü

Doğumla birlikte soğuk stresi yenidoğanlarda arteriyal oksijen miktarını düşürmekte ve metabolik asidozu artırmaktadır. Asfiksik olmayan infantlarda başlangıç vücut sıcaklığı tüm doğumlarda mortalite açısında güçlü bir prediktördür. Preterm infantlar bu duruma daha hassastır ve hipoterminin bu grupta solunum desteğine ihtiyaç duyma, intraventriküler hemoraji, hipoglisemi ve geç başlangıçlı sepsis gibi ciddi morbitidelerle ilişkili olduğu gösterilmiştir.

Asfiksisi olmayan yenidoğanların vücut sıcaklıkları doğumdan sonra 36,5^oC-37,5^oC arasında olacak şekilde korunmalıdır. Başlangıç ateşindeki her 1^oC düşüş mortalitede %28’lik artışla ilişkilidir.

Isı kaybını önlemek için;

• Bebekleri hava akımlarından koruyun. Pencerelerin kapalı olduğundan ve havalandırma sistemlerinin uygun olarak ayarlandığından emin olun.
• Term bebekleri doğumdan sonra hemen kurulayın. Yüzleri hariç başlarını ve vücutlarının ısı kaybını önlemek için ılık ve kuru bir havlu ile örtün. Alternatif olarak bebeği cilt cilde değecek şekilde annenin üstüne koyup havlu ile örtün.
• Doğumhane sıcaklığını 23–25 ◦C arasında tutun. 28 haftadan küçük bebekler için bu sıcaklık 25 ◦C üstünde olacak şekilde olmalıdır.
• Resüsitasyona veya geçiş desteğine ihtiyaç duyan bebekler için işlemler radyan ısıtıcılar ısıtılan yüzeylerde yapılmalıdır.
• 32 haftadan küçük preterm bebekler yüzleri hariç olacak şekilde baş ve vücutları kurutma yapılmaksızın polietilen örtülerle örtülmelidir ve radyan ısıtıcı altına alınmalıdır.
• Ek olarak 32 haftadan küçük preterm bebeklerin vücut sıcaklıklarını 36.5◦C ile 37.5◦C arasında tutabilmek için farklı müdahale tekniklerinin kombinasyonuna ihtiyaç duyulabilir. Bu yöntemler şunları içerebilmektedir; ısıtılmış-nemlendirilmiş solunum havası, ısıtılmış oda havasıyla beraber vücut ve kafayı saran plastik giysiler, yine bunlara ek olarak veya tek başına termal yataklar. Hepsi hipotermiyi azaltmada etkin bulunmuşlardır.

Vücut sıcaklığını korumak önemli olmakla birlikte hipertermiden de (>38^oC)kaçınmak için bu süreç yakından monitörize edilmelidir.  Yüksek ateşli anneden doğan bebekler perinatal solunum depresyonu, neonatal nöbetler, erken mortalite ve serebral palsi için yüksek insidansa sahiplerdir.

İlk Değerlendirme

Apgar skoru resüsitasyon ihtiyacı olan bebekleri tahmin etmek için geliştirilmiş bir skorlama sistemi değildir. Ancak bu skorlamanın öğeleri olan solunum hızı, kalp hızı ve bebek tonüsü hızlıca değerlendirilebildiği durumlarda bebeklerin resüsitasyon ihtiyaçlarının tahmin edebilir. Ayrıca özellikle kalp hızı ve daha az oranda solunum öğeleri tekrarlayan şekilde değerlendirilirse bebeğin yanıt verip vermediği veya daha fazla müdahaleye ihtiyacı olup olmadığı belirlenebilir.

Solunum

Bebeğin soluyup solumadığını kontrol et. Eğer soluyorsa hızını, derinliğini ve simetrisini değerlendir. Ayrıca bunlarla birlikte inleme ve gasping gibi anormal solunum paternlerinin varlığını değerlendir.

Kalp Hızı

Kalp hızının hızlı ve doğru bir şekilde değerlendirilmesi önemlidir. Değerlendir steteskop ile kalp apeksinden dinlemeyle veya EKG ile yapılmalıdır. Umbilikal kordu hissedilerek yapılan kalp hızı değerlendirmesi sıklıkla efektif olsa da yanılsamalara neden olabilmektedir. Çünkü sadece kalp hızı 100/dk üzerinde olduğu zaman güvenilirdir.

Renk

Oksijenizasyonun değerlendirilmesi açısında renk değerlendirmesi zayıf bir yöntemdir. Eğer mümkünse pulse oksimetre kullanılması önerilmektedir. Sağlıklı bir bebek doğduğunda mor renktedir ancak solunumla beraber yaklaşık 30 saniye sonra rengi pembeye dönmeye başlar. Periferal siyanoz yaygındır ve hipoksemiyi göstermez. Ventilasyona rağmen devam eden solukluk ciddi asidoz ve daha az olarak hipovolemi bulgusu olabilir. Renk değerlendirmesi oksijenizasyonun değerlendirilmesi açısında zayıf bir yöntem olmasına rağmen bebeğin rengi mor ise pulse oksimetre ile preduktal oksijenizasyon kontrol edilmelidir.

Tonüs

Tonüsü oldukça zayıf olan bebeklerin bilinçsiz olma ve solunum desteğine ihtiyaç duyma olasılığı vardır.

Taktil Uyarı

Kurulamanın kendisi genellikle efektif solunum için gerekli taktil uyarıyı sağlamaktadır. Fazla şiddetli taktil uyarı yöntemlerinden kaçınılmalıdır. Uyarıdan kısa bir süre sonra spontan ve efektif bir solunum sağlamayan bebeklerde ileri müdahale gerekecektir.

İlk değerlendirmeye göre sınıflandırma

Bebekler başlangıç değerlendirmesine göre üç grupta değerlendirilmektedirler;

1. Güçlü solunum veya ağlama + Tonüs iyi + Kalp hızı 100atım/dk üstünde; Kordun hemen klemplenmesine gerek yoktur. Bu bebeklerin havlu ile kurulama ve sarma harici ek bir müdahaleye ihtiyaçları yoktur.
2. Solunum yetersiz veya apneik + Normal veya azalmış tonüs + Kalp hızı 100atım/dk altında; Kurulayın ve sarın. Bu bebekler genellikle maske tutulmasıyla durumları düzelirler. Ancak yeterli kalp hızı sağlanamazsa, nadiren ventilasyon gerekebilir.
3. Solunum yetersiz veya apneik + tonüsü oldukça azalmış + düşük veya saptanamayan kalp atışı + Genellikle kötü perfüzyon düşündüren solukluk; Kurulayın ve sarın. Bu bebekler acil olarak havayolu kontrolü ve akciğer ventilasyon desteği ihtiyacı duyabilirler. Ayrıca eş zamanlı olarak göğüs kompresyonu ve ilaç kullanımı gerekebilir.

Preterm bebekler soluyabilirler ve solunum sıkıntısı bulguları gösterebilirler, bu bebekler öncelikle CPAP ile desteklenmelidir.

Yenidoğan yaşam desteği

Yenidoğanın ilk değerlendirilmesinde düzenli solunum yokluğunda  ya da kalp hızı 100 atım/dk ise yenidoğan yaşam desteği başlaması gerekir. Yenidoğan resüsitasyonunda havayolu açılması ve akciğerlerin havalandırılması çoğu zaman yeterlidir ve kompleks girişimler bu iki adımım başarılı olduğu durumlarda gereksizdir.

Hava yolu

Bebeği sırt üstü yatırılıp başa nötral pozisyon verin (Figür 2). Bebeğin omuzları altına yerleştirilecek 2 cm’lik bir battaniye baş pozisyonu vermeye yardımcı olabilir. Tonusu az olan bebeklerde çene itme manevrası ya da uygun bir airway hava yolunu açmada esastır.

Orofareknste akciğer sıvısını rutin olarak aspire etmeye gerek yok, sadece hava yolu tıkanıklığında aspire edin. Agresif faringeal aspirasyon, spontan solunumu geciktirebilir, laringeal spazma neden olabilir ve vagal bradikardiye neden olabilir.

Mekonyum

Hareketsiz bir bebekte ince, yapışkan mekonyumun saptanması durumunda orofarenksi görerek obstrüksiyona neden olan materyalin aspire edilmesi gereklidir. Bu durumun dışında aspirasyon önerilmez. Mekonyum görülmesi durumunda rutin entübasyon önerilmez. Bu bebeklerde amaç solunumun ilk 1 dakikada başlatılmasıdır. Aspirasyon için 12-14 G aspşrasyon katateri ya da Yankauer katateri kullanılmalı ve aspirasyon gücü -150 mmHg’yi geçmemelidir. Rutin sürfaktan ya da salinle bronşial lavaj önerilmemektedir.

İlk nefes ve yardımcı solunum

Doğumun ilk adımlarından sonra solunum eforu olmaması durumunda akciğer havalanması esastır ve geciktirilmemelidir (Figür 3). Term infantlar için solunum desteği oksijen ile başlanmalıdır. Akciğer havalanmasının birincil göstergesi kalp hızındaki düzelmedir. Eğer kalp hızında düzelme olmazsa göğüs duvarı hareketine bakılmalıdır.

Yeni doğanın akciğereri sıvı ile dolu olduğunda uygun resüsitasyon için 15-30 mm H₂O basınç gereklidir. Term infantlar için 30 mm H₂O, preterm infantlar için 20-25 mm H₂O basınç kullanın. Girişimin etkinliğini kalp hızındaki yükselme ya da göğüs duvarının hareketleri gösterir. Eğer bunlarda bir değişiklik yoksa muhtemel nedenler uygun olmayan maske, ı-uygunsuz pozisyon ya da hava yolu obstrüksiyondur.  Bu durumda maskeyi tekrar yerleştirin, pozisyonu kontrol edin ya da diren gerekse de daha fazla basınç kullanın. Eğer kalp hızında düzelme oluyorsa ancak normal bir solunum oluşmadıysa, normal solunum gelene kadar 30 solunum/dk hızında her bir solunum 1 sn olacak şekilde ventile edin.

Oksijen

Pozitif basınçlı ventilasyon ihtiyacı olan term infantlara %21 oksijen (hava) ile başlamak en iyisidir. Eğer kalp hızında ya da saturasyonda düzelme olmuyorsa daha yüksek konsantrasyonda oksijen kullanılabilir. Yüksek konsantrasyon O₂, mortalitede artışa ve spontan solunumun gecikmesine neden olur. 35 hafta doğan bebeklerde ise %21-30 O2 ile başlanıp 25. persentil sağlıklı bebeklerin saturasyonuna ulaşana kadar titre edilerek artırılmalıdır (Figür 4).

Pozitif basınçlı ventilasyon

Term ve preterm infantlar, ilk basamakların yapılmasına rağmen apneikse pozitif basınçlı ventilasyon (PPV) uygulanmalıdır. PPV alan preterm bebeklere 5 cm H2O ekspiryum sonu pozitif basınç (PEEP) önerilir.

İnfantlarda, ventilasyon için yüz maskesi ve nazal maske kullanımında etkinlik açısından fark yoktur. Bu yöntemler başarısız olduğunda ya da trakeal entübasyon uygulanamazsa, >2000 gr ve >34 gastasyonel hafta infantlarda laringeal maske (LMA) ventilasyonda kullanılabilir.

Endotrakeal entübasyon; trakeayı tıkayan bir tıkacı aspire etmek, diğer yöntemlerin etkisiz kaldığı durumlar, göğüs kompresyonu uygulanması, konjenital diyafragmatik hernive trakeal sürfaktan uyglanması gibi birçok durumda akılda tutulmalıdır. Uygun trakeal tüp boyutları tablo 1’de verilmiştir.

Trakeal tüp yerinin doğrulanması için kalp hızının yükselmesi iyi bir göstergedir. Ekspiryum havasında CO₂ tespiti ise düşük doğum ağırlıklı infantlar dahil güvenilir bir yöntemdir. Pulmoner kan akımının azalmış olması ya da hiç olmaması CO₂ tespitini engelleyebilir. Endotrakela tüpün yerinde olduğunu doğrulayan diğer faktörler ekspiryumda tüpün buğulanması ve göğüs hareketleri olsa da infantlarda sistematik olarak değerlendirilmemiştir.

Dolaşım desteği

Yenidoğan resüsitasyonunun en efektif ve en önemli basamağı ventilasyondur. Göğüs kompresyonu ile dolaşım desteği ancak akciğerler başarılı bir şekilde havalandırıldığında başarılı olur. Uygun ventilasyona rağmen kalp hızı <60/dk ise göğüs masajına başlanmalıdır.

Göğüs basısında en etkili yöntem; iki baş parmağın sternum alt yarısına konularak, diğer parmakların göğüs kafesini ve sırtı destekleyecek şekilde yapılmasıdır (Figür 5). Bu teknik, daha önceden kullanılan 2 parmak tekniğine göre hem daha fazla kan basıncı ve koroner arter kan akımı sağlar, hem de daha az yorucudur. Göğüs kafesin ön-arka çapının 1/3 oranında çöktürülecek şekilde basınç uygulanmalıdır. Kompresyon-ventilasyon oranı 3:1 olmalı ve dakikada 120 kez (90 kompresyon:30 ventilasyon) olacak şekilde yapılmalıdır. Burada dikkat edilmesi gereken husus orandan daha çok ventilasyon ve kompresyon kalitesinin daha önemli olduğudur. Arrestin kardiyak kökenli olduğu düşünülüyorsa bu oran artırılabilir (15:2).

Kalp hızı her 30 saniyede bir kontrol edilmeli ve spontan kalp atımı >60/dk olduğunda göğüs basısı sonlandırılmalıdır.

İlaçlar

Yenidoğan resüsitasyonunda ilaçlar nadiren gereklidir. Yenidoğanda bradikardinin en önemli nedeni yetersiz ventilasyon ve hipoksidir. Eğer uygun ventilasyon sağlanmasına rağmen kalp hızı <60 atım/dk ise ilaç başlanabilir. İlaçlar En uygun yol umblikal ven kateteridir (Figür 6).

Adrenalin

İnsan verileri kısıtlı olmasına rağmen yeterli ventilasyonla kalp hızı >60 atım/dk üzerine çıkarılamıyorsa adrenalin kullanılabilir. Başlangıç dozu 10 mcg/kg (1:10000 adrenalinden 0,1 ml/kg) ve sonraki dozlar 10-30 mcg/kg olmalıdır.

Trakeal yol önerilmez ancak uygulanacaksa 50-100 mcg/kg gereklidir.

Bikarbonat

Bikarbonat yenidoğan resüsitasyonunda rutin olarak önerilmez. Tüm tedavilere rağmen düzelme olmuyorsa ve uzamış kardiyak arrestte bikarbonat kullanılacaksa 1-2 mmol/kg dozunda yavaş infüzyon dozunda verilmelidir.

Sıvı

Çok nadir olsa da kan kaybından şüpheleniliyorsa ya da yenidoğanda şok tablosu varsa, uygun kan bulunamadığı durumlarda kristaloidler tercih edilmelidir. Başlangıç dozu 10 ml/kg olmalıdır.

Resüsitasyona başlamama ya da sonlandırma

Resüsitasyonu sonlandırmak için kesin bir ölçüt bulunmamaktadır. Eğer 10 dakikanın sonunda uygun resüsitasyona rağmen kalp atımı alınamıyorsa resüsitasyonu sonlandırmak için uygun bir belirteç olabilir. 10-15 dakikalık bir resüsitasyondan sonra <60 atım/dk kalp hızı olan hastalarda ise resüsitasyonu sonlandırma durumu net değildir.

Gestasyonel yaş <23 hafta, doğum ağırlığı <400gr, anensefali gibi hayat beklentisi olamayan hastalarda resüsitasyona başlanmayabilir. >25 hafta ve ciddi hastalığı olan bebeklerde yaşam beklentisi varsa resüsitasyona mutlaka başlanmalıdır.