Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı’ndan Doç. Dr. Serkan Yılmaz, acil serviste kontrast madde kullanımıyla ilgili güncel yaklaşımları acilci.net okurları için derledi. İyi okumalar..

Teknolojideki hızlı gelişmenin tıp dünyasına en büyük yansıması radyoloji alanında olmuştur. Hızla gelişen radyolojik görüntüleme metodları, gün geçtikçe tanı ve girişimsel uygulamalarda daha fazla yer alır olmaktadır. Bu durumun doğal sonuçlarından biri olarak radyokontrast madde kullanımı da bu oranda artmıştır. Üretildikleri 1950’li yıllardan beri tanısal işlemlerde kullanılmakla beraber bu ajanlar bugün dünya üzerinde en çok reçete edilen ajanlardan biri haline gelmiştir.

Bununla birlikte bütün diğer farmasötikler gibi bu ajanların kullanımı tamamen risksiz değildir. Üstelik bu yan etkiler yaşamı tehdit edebilir boyutlara ulaşabilir. Diğer diagnostik prosedürlerde olduğu gibi;

• Kontrastlı tetkikin potansiyel fayda ve zararları,
• Benzer veya alternatif daha zararsız bir tanı yönteminin olup olmadığı,
• Doğru klinik endikasyon olup olmadığı değerlendirilmelidir.

Bu yazının amacı acil servislerde kullanımı da hızla yaygınlaşan radyokontrast iyotlu ajan kullanılan görüntüleme teknikleri için doğru hasta seçimi, hastaların sahip oldukları riskleri ve bu risklerden korunma yöntemleri hakkında okuyucuların dikkatini çekmektir.

Hasta Seçimi ve Hazırlık

İodinize kontrast madde ile yapılan tetkiklerden önce hastanın bu açıdan değerlendirmesi için yardımcı olabilecek öykü, fizik muayene alınmalı, oluşabilecek yan etkilere karşı uygun farmakolojk ve diğer tıbbi cihaz hazır bulundurulmalıdır.

Oluşabilecek yan etkilerin çoğu minör ve kendini sınırlayabilen özellikte olsa da, nadir görülen şiddetli hayatı tehdit edebilecek yan etkiler herhangi bir risk faktörü olmaksızın da görülebileceği unutulmamalıdır.

Kontrast Madde Kullanım Endikasyonları

İntravasküler

• İntravenöz
  • Bilgisayarlı tomografi
  • İntravenöz ürografi
  • Venografi
    • Inferior vena kava ve dalları
    • Superior vena kava ve dalları
    • Ekstremiteler
    • Diğer venöz yollar
      • Epidural venografi
      • İntra-arterial
        • Kardiyoanjiyografi
        • Bilgisayarlı tomografi
        • Koroner and pulmoner anjiyografi
        • Aortografi
        • Visseral and periferal arteriografi

Santral sinir sistemi

• Serebral, vertebral ve spinal anjiyografi
• Intratekal
• Myelografi (sadece noniyonik myelografik çekim)
• Sisternografi (sadece noniyonik myelografik çekim)

Diğer

• Oral, rektal, veya ostomi – gastrointestinal sistem
• Konvansiyonel fluoroskopi
• Histerosalpingografi
• Artrografi
• Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi
• Kolanjiyografi
• Ureterografi
• Sistografi

Kontrast Madde Tipleri

Kontrast maddeler acil serviste PO, PR, IV olarak kullanılmaktadır. Kullanım yolu endikasyona göre değişmektedir.

Oral Kontrast Maddeler

Sıklıkla abdominopelvik işlemler sırasında kontrast opasifikasyonunu arttırmak ve barsak distansiyonu sağlamak amacıyla kullanılır. Özellikle barsak duvarında hematom, ödem, kitle ve laserasyonu tanımak için birçok radyolog tarafından tercih edilir. Bu amaçla sıklıkla iodine ve baryum bazlı, pozitif kontrast ajanlar kulllanılır. İodinize ajanlar suda çözünebilir ve barsak lümenine kaçsa bile daha az toksik oldukları için baryumlu ajanların ekstravazasyonunundan kaçınmak için tercih edilen ajanlardır.

Acil serviste kullanımları bazı nedenlerle kısıtlıdır:

• Barsakta yeterli şekilde dağılmaları için lümende 60-90 dk kalmaları gerekir. Bu da hastaların acil serviste daha uzun süre kalmalarına yol açar.
• Oral kontrast maddeler akut apandsit gibi inflamatuvar süreçlerin tanınması amacıyla tercih edilseler de, oral kontrastlı ve kontrastsız görüntüleme metodlarının karşılaştırıldığı çalışmalarda duyarlılık ve özgüllüğün benzer olduğu bulunmuştur.
• GI PO kontrast maddeler bir çok reaksiyona yol açabilir. Çok az miktarda (%1-2) oral kontrast GI absorbsiyona uğrar, ancak anaflaktoid reaksiyonlar doz bağımlı değildir. Klinisyen kullanmadan önce potansiyel fayda ve zararlarını değerlendirmelidir.

IV Kontrast Maddeler

Vasküler yapının düzgün bir şekilde görüntülenebilmesi için radyoopak IV kontrast ajan olarak iyot atomu (MA:127) kullanılmaktadır. Tümü 2.4.6 tri-iodinize benzen halkasının modifikasyonlarıdır. İyotlu radyokontrast ajanlar kimyasal yapıları, osmolaliteleri, iyot içerikleri gibi fiziksel ve kimyasal özelliklerine göre sınıflandırılırlar.

Kontrast maddelerin osmalalite dereceleri, sahip oldukları iyot atomları ile çözünmüş partikülleri arasındaki oran olarak ifade edilir. Yüksek oranlar x ışınının daha yüksek attenüasyonuna yol açarlar çünkü daha fazla sayıda iyot atomu ve daha az kontrast madde partikülü içerirler.

–       1,5:1 oranına sahip kontrast ajanlar iyonik monomer ve hiperosmolardır (1000-2000 mOsm/kg)

–       Noniyonik monomer ve iyonik dimerler 3:1 oranına sahiptir ve düşük osmolaliteleri vardır (500-1000 mOsm/kg)

–       6:1 oranına sahip kontrast maddeler noniyonik dimerlerdir ve isoosmolardırlar (290-300mOsm/kg)

Kontrast maddelerin iyonik, osmolar ve moleküler karakteristikleri

Kontrast maddenin ozmolaritesi kadar kullanılan miktarı da önem taşımaktadır. Kontrast nefropatisini önlemenin en önemli noktalarından biri uygulanan kontrast madde miktarının en fazla 100 mg ile sınırlanmasıdır.

IV Kontrast Maddeye Karşı Gelişen Yan Etkiler

İdiosenkratik Anaflaktoid Reaksiyon:

• En şiddetli ve fatal komplikasyondur.
• Önceden tahmin edilemez ve uyarıcı bir işareti yoktur. 
• İnjeksiyon sırasında veya hemen sonrasında meydana gelir.
• Doz bağımlı değildir. 
• Daha önce yan etki gelişen hasta, astmatikler, beta bloker ve metformin alan hastalar kalp ve böbrek yetmezliği olan hastalar, ileri yaştaki hastalar, allerjik ve atopik hastalarda yan etki sıklığı daha yüksektir.

Non-idiosenkratik Reaksiyon: İdiosenkratik reaksiyonların aksine doz, kimyasal kompozisyon, konsantrasyon, veriliş hızı ve dozun tekrarlanmasıyla ilişkilidir. Sıcaklık hissi, ağızda metalik tat, bradikardi, vazovagal reaksiyon ve nöropati bulardan bazılarıdır.

Allerjik reaksiyonlar, flushing gibi hafif şiddette veya hipotansiyon gibi orta şiddette olabileceği gibi bronkospazm, larinks ödemi, pulmoner ödem, disritmi, solunum ve dolaşım arresti gibi ağır formda da izlenebilir. Özellikle iyonik monomerler en sık yan etki oluşturan formdur. Sıklıkla bu ağır reaksiyonlar, ilk 20 dk içerinde gelişir.

Tüm yan etkiler iyonik kontrast ajanlarda non-iyoniklere oranla fazla görülürken, fatal reaksiyon riski her ikisinde de benzer bulunmuştur ve 170.000 iv enjeksiyonda 1 olarak rapor edilmiştir. Tedavi klasik anaflaksi tedavisi ile aynıdır.

Oluşacak yan etki önceden tahmin edilebilir mi?

• Daha önce kontrast nadde reaksiyonu (%8-25)
• Multiple allerji ve atopi (sıklığı bilinmiyor)

Mayo Clinic’te 33.000 hastalık bir çalışmada %1.72 hastada yan etki görülmüş, daha önce atopi öyküsü olanların olmayanlara oranı %3-%1.3 bulunmuştur. Oluşan yan etki şiddetleri ise benzerdir ve daha önce allerjisi olmanın kontrastlı inceleme için kontrendike olmadığını göstermektedir.

Çok nadir olsa da, hiçbir risk faktörü taşımayan hastada ciddi reaksiyon görülebilir. Risk faktörü olan hastalarda uygulama öncesi antihistaminik ve steroid kullanımı genel olarak önerilse de, üzerinde konsensüs olan bir protokol yoktur ve hiçbir protokol yan etkileri bütünüyle önleyebilmiş değildir. Üstelik bu protokoller acil servis için kullanışlı değildir.

Kontrast madde ekstravazasyonu

Hafif yanmadan ciddi doku ödemine ve kompartman sendromuna kadar değişebilir. Özellikle kompartman sendromu için iyonik materyalin 30 ml ve non iyonik materyalin 100 mL’den fazlası ekstravaze olursa risk yüksektir, bu hastalar yakın takip edilmelidir.

Kontrast Madde Nefropatisi (KMN) 

Kontrast madde verildikten 48-72 saat sonra gözlemlenen, serum kreatinin seviyesinde %25 veya 0.5 mg/dl’den (44 mikromol/L) fazla artış olmasıdır. Kontrast madde alındıktan sonra kreatinin 24-48 saat sonra yükselmeye başlar, 3. ve 5. günler arası pik yapar ve KMN gelişmeyen hastalarda 1-3 haftada serum kreatinin düzeyi normale döner. Ancak bazen bu normale dönüş olmaz ve tablo geri dönüşümsüz böbrek işlev bozukluğuna ilerleyebilir. Her ne kadar çoğu olguda kalıcı hasar olmasa da, çalışmalar KMN’nin hastanede yatış süresinde uzamaya, mortalite morbidite ve maliyet artışına neden olduğunu göstermiştir. Bugün KMN, hastane kökenli ABY’nin %12’sinden sorumludur ve ABY’nin en sık 3. nedenidir.

İyi hidrate olmuş normal renal fonksiyona sahip hastalarda genellikle iv kontrast materyali iyi tolere edilirken, altta yatan böbrek yetmezliği, diabetik nefropati nefrotoksik ajan alımı olan hastalarda KMN insidansı artmaktadır. Genel populasyonda KMN insidansı %2’den düşük olmakla birlikte kronik böbrek yetmezliği, konjestif kalp yetmezliği, diabetes mellitus gibi altta yatan ek hastalığı olan ve ileri yaştaki hastalarda bu insidansın %30’lara ulaştığı bildirilmiştir. Tam olarak patogenez anlaşılamamakla beraber renal perfüzyonun azalması, serbest oksijen radikalleri, direkt tubuler toksisite gibi mekanizmaların altta yer alabileği düşünülmektedir. 

KMN İçin Risk Değerlendirme

KMN Profilaksisi

Acil servislerin artan hasta yükü, kronik hastalıkların artması, kontrastlı radyodiagnostik işlemlerin hızla yaygınlaşması, kaçınılmaz olarak Acil Servis hekimini yüksek riskli hastalarda kontrastlı radyodiagnostik görüntüleme kararı ile karşı karşıya bırakacaktır. Bu durumlarda acil servis hekimi hastayı KMN’den korumak için zaman varsa KMN açısından risk değerlendirmesi yapmalı ve gerekli hallerde profilaksi protokollerini kullanmalıdır.

Acil serviste KMN’den korunmak için kullanılan farmakolojik tedavi protokolleri ile ilgili araştırmalarda normal salin ile hidrasyon, NAC ve NaHCO₃ öne çıkan ajanlardır. Farklı doz şemaları altında bu protokollerin etkinliği öne sürülmüştür. Bu doz şemaları 6-24 saat arası değişen sürelerde uygulanabilmektedir. Bu hastaların bir kısmı hastaneye yatırılsa da, önemli bir bölümü taburcu edilmektedir ve bu protokollerin kullanımı acil servislerde önemli bir zaman ve kaynak kullanımına yol açmaktadır. Ayrıca bu protokollerin birbirlerine üstünlüğünü gösteren randomize kontrollü bir çalışma bulunmamaktadır.

Günümüzde hastanın volüm durumunun değerlendirilmesi ve hidrasyonu KMN’den korunmada hala en geçerli stratejidir.

Metformin Birikimi

Metformin tip 2 diabetlilerde ve insülin direnci olan hastaların sık kullandıkları oral biguanidindir. Glukoz yapımını azaltır, intestinal absorbsiyonunu azaltır ve insülin duyarlılığını arttırır. Renal yolla atılan metformin özellikle kontrast madde alımı sonrası atılamayabilir ve fatal laktik asidoz tablosuna yol açar. FDA metformin alan hastanın işlemden 48 saat önce metformin alımını bırakmasını ve özellikle yüksek riskli hastalarda ancak işlem sonrası renal fonksiyonlar değerlendirildikten sonra başlanmasını önermektedir.

Özel Gruplarda Kontrast Madde Kullanımı

Gebe Hastada Kontrast Madde Kullanımı

• Kontrast madde kullanımının  mutajenik ve teratojenik etkisi konusunda kanıt düzeyi yüksek çalışmalar bulunmamaktadır. Hayvan deneylerinde özellikle düşük osmolaliteye sahip kontrast maddelerin mutajen ve teratojen olmadıkları bulunmuştur. 
• İntravenöz kullanılan kontrastlı maddelerin neonatal TSH düzeyleri üzerine bir etkisi bulunmamıştır. Bugüne kadar dökümante edilen neonatal hipotiroidi yoktur.
• Meydana gelen allerjik reaksiyon durumlarında difenhidramin kullanılabilir (FDA Kategori B).
• Emziren annelerde teorik olarak direkt toksisite ve allerjik reaksiyon riski bulunsa da, bildirilmiş bir vaka bulunmamaktadır.

Çocuk Hastada Kontrast Madde Kullanımı

• Genel olarak kontrast madde kullanımı ile prensipler ve ilişkili yan etkiler erişkinlerdeki ile benzerdir.
• Yenidoğan ve küçük çocuklarda kontrast madde miktarı özel olarak önem taşır.

SONUÇLAR

• Kontrastlı radyolojik işlemler öncesi hasta seçiminde dikkatli olunmalı ve potansiyel fayda ve zararlar değerlendirilmelidir.
• Düşük osmolariteli iyotlu radyokontrast ajanlar en sık kullanılan ve en az  yan etki insidansına sahip ajanlardır.
• Oluşabilecek yan etkilere karşı hazırlıklı olunmalıdır.
• Kontrast nefropatisinden hastaları koruyacak en önemli yaklaşım yeterli hidrasyonun yapılmasıdır.

KAYNAKLAR

1. ACR Committee on Drugs and Contrast Media. ACR Manual on Contrast Media. Version 9, 2013

2. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, ve ark. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation. J Am Coll Cardiol 2004.

3. Siddiqi NH. Contrast Medium Reaction. http://emedicine.medscape.com/article/422855-overview Erişim tarihi: Kasım 2013.

4. Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, ve ark. Prevention of contrast-induced  nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial JAMA 2004;291:2328–34.

5. From AM, Bartholmai BJ, Williams AW, ve ark. Sodium bicarbonate is  associated with an increased incidence of contrast nephropathy: a    retrospective cohort study of 7977 patients at Mayo Clinic. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:10-18.

6. Baker CS, Wragg A, Kumar S, ve ark. A rapid protocol for the prevention of contrast-induced renal dysfunction: the RAPPID study. J Am Coll Cardiol 2003;41:2114–18.

7. Traub SJ, Mitchell AM, Jones AE, ve ark. N-acetylcysteine plus intravenous fluids versus intravenous fluids alone to prevent contrast-induced nephropathy in emergency computed tomography. Ann Emerg Med 2013;62:511-20.

8. Traub SJ, Kellum JA, Tang A, ve ark. Risk factors for radiocontrast nephropathy after emergency department contrast-enhanced computerized tomography. Acad Emerg Med 2013;20:40-5.