Dünyada birçok hükümetin Covid-19’un bittiğine karar verdiği şu günlerde acil servisler eski hasta popülasyona kavuşmaya başladı. Çevrimiçi toplantıların konuları da yavaş yavaş değişiyor.

Heart dergisinde yayımlanan ve LODED (limit of detection and ECG discharge) stratejisi olarak adlandırılan, acil serviste düşük riskli göğüs ağrısı hastalarının tek troponin değeri ile hızlı taburculuğunun standart hasta yönetimi ile karşılaştırıldığı çalışma İngiltere acil tıp camiasında geçtiğimiz birkaç haftanın popüler tartışma konusu oldu. İlgili çalışmaya bağlantıdan ulaşabilirsiniz.

Bu yazıda LODED stratejisinden ve bu stratejinin temel dayanağı olan yüksek duyarlıklı troponinden bahsetmek istedim.

37 yaşında Kadın hasta, 3 saat önce başlayan sol kola vuran, sıkıştırıcı göğüs ağrısı ile başvuruyor.  Ağrı evde otururken birden başlamış 20 dk şürmüş, kendiliğinden geçmiş. Hastanın bilinen hastalığı yok ama teyzesine 67 yaşında stent takılmış. Geliş vitalleri normal, EKG’sinde akut iskemik değişiklik yok.

Bu gibi hastalar, kalabalık acillere saatte bir başvuruyor desek çok abartmayız herhalde.

Ayırıcı tanıda AKS olunca hastaları çabuk ve güvenle taburcu etmek oldukça zor. Bu yüzden hastaları risklerine göre sınıflamak ve güvenle taburcu edebilmek için TIMI, GRACE, HEART gibi skorlama sistemleri kullanıyoruz. Bu skorların hepsi troponin sonucunu da içerdiğinden, skorla risk sınıflaması yapmak için ve hastanın ileri tedavisini belirlemede faydalıyken, çabuk taburculuk için pek katkı sağlamıyor.

Daha önce bu risk skorlama sistemlerinin karşılaştırıldığı bir çalışma ile ilgili bir yazı yazmıştık. Bu yazıya bağlantıdan ulaşabilirsiniz.

LODED stratejisi bahsettiğimiz hasta gibi hastaların hızlı taburculuğunu amaçlayan bir strateji. Çalışmaya değinmeden önce yüksek duyarlıklı troponin (YDT) ile ilgili birkaç noktadan bahsedelim.

Yüksek duyarlıklı troponinin kullanımı hem bu skorların parçası olarak hem de kendi başına karar verdirebilebileceği düşünülerek 2009’dan beri tüm acillerde giderek yaygınlaşıyor.

Yüksek Duyarlıklı troponin nedir?

Yüksek duyarlıklı troponin, günlük hayatta kullanırken ne anlama geldiğini anlıyor gibi hissettiğim, ancak üzerine düşününce anlamından pek o kadar da emin olamadığım bir söz grubu.

Yüksek duyarlıklı denince hemen aklıma en küçük troponin miktarını ayırt edebilen bir test geliyor. Bu yanlış olmasa da klinikteki kullanımını anlamak için biraz daha karmaşık boyutlarını da bilmek gerekli.

Yüksek analitik duyarlık, çok küçük miktarlardaki troponini ölçebilme özelliğini anlatıyor. Buna göre testin normal insanlarin %50’sinde troponini ölçmesi gerkiyor. YDT olmayan eski testlerde eğer kanda troponin ölçüldüyse bu anormal bir bulguydu. Bu özelliği dışlama testi olarak kullanmak için faydalı.

Diğer bir gereksinim ise daha kesin sonuçlar verebilmesi. Buna göre yüksek duyarlı olabilmesi için testin değişim katsayısının  %10’un altında olması gerekiyor. Bu katsayıyı elde etmek için testle aynı numuneyi bir çok defa ölçüp, sonuçların standart sapmasını, sonuçların ortalamasına bölmek gerekiyor. Özetle tekrar edilen ölçümlerde %10’un altında değişim görülmesi gerekiyor.

Bir hastanın aynı numunesinin arka arkaya yapılan iki ölçümü arasında %10 fark olması laboratuvar testleri için kabul edilebilebilir bir durumken, bir klinisyen için eşik değerin altında veya üstünde 2 değer çıkmasına neden olabilir. Bu durum hasta ile ilgili karar verirken laboratuvar testlerinin belirsizlik miktarını göz önüne almamız gerektiğini hatırlatıyor.

Ayrıca baska bir not, normal  değer belirlenirken, herhangi bir miyokard hastalığı olmayan kişilerin değerlerinin 99. Persentili kullanılıyor. Yani hastaların %1’inde, hastalık olmamasına ragmen, test eşik değerden yüksek çıkabilir anlamına geliyor.

Bilmemiz gereken 2 tanım daha var:

Kör numunedeki sınır (limit of blank), troponin içermeyen bir numune test edildiğinde, testin ölçebileceği en yüksek değer. İnsana YDT, troponin içermeyen bir sıvıda sıfır sonucunu vermeli gibi gelse de, biyokimyasal analizlerin tekniklerine bağlı olarak, adeta arka plan gürültüsü gibi, içerisinde aranan madde olmayan numunelerde küçük bir miktar pozitif ölçüm olabiliyor.

Tespit limiti (limit of detection) burada devreye giriyor. Bu limit de testin kör numunenin sınır değerinden ayırt edebileceği en düşük troponin miktarını kastediyor.

LODED stratejisinde kullanılan troponin ölçümü bu sınırın altında olan mıktarlar.

LODED stratejisi ile standart bakımın karşılaştırılması: randomize kontrollü çalışma

Amaç

Çalışmanın amacı LODED stratejisinin, göğüs ağrsının ne zaman başladığına ve hastanın risk tabakalandırılmasına bakılmaksızın, acil servisten çabuk taburculuğa imkan verip vermediğini incelemek.

Metodoloji

Bu karşılaştırmayı yapmak için İngiltere ve Galler’de 8 merkez belirlenmiş..

18 yaş üzerinde, 6 saatten kısa süre içerisinde göğüs ağrısı başlayıp acile başvuran, non iskemik EKG’si olan ve klinisyenin AKS tanısını dışlamak için troponin gönderdiği hastalar çalışmaya dahil edilmiş.

Hastalar troponin sonuçları çıkmadan once 1:1 oranında web temelli bır portalda randomize edilmiş.

LODED stratejisinde semptomların başlama zamanından bağımsız olarak alınan YDT değeri saptanamayacak kadar küçük olan, EKG’sinde iskemik değişiklik olmayan ve klinik olarak endişe duyulmayan hastalar hemen taburcu edilmiş.

Bu kriterlere uymayan hastalar ise kontrol grubuna alınmış, yani normal AKS dışlama protokolü uygulanmış.

Burada ilginç bir not olarak hastanelerin lokal protokollerin AKS dışlamakta farklılık gösteriyor olması.

Çalışmanın birincil amacı güvenli erken taburculuk oranını saptamak ki güvenli taburculuk, ilk 4 saate taburcu olup 30 gün içerisinde MACE (major advers kardiyak olay) oluşmayan hastalar olarak tanımlanmış.

MACE’in uluslararası genel geçer bir tanımı olmadığından, bence acil tıp için gerçekçi bir tanımlama yaparak Tip 1 MI, ani kardiyak ölüm ve acil revaskülarizasyon gereksinimi olarak belirlemişler.

Sonuçlar

Haziran 2018 – Mart 2019 araında 632 hasta randomiza edilmiş. 629 hasta 30 gün sonuna kadar takip edilebilmiş.  Hastalarin 316’sı (%46) LODED stratejisi ile ilk 4 saatte taburcu edilmiş ve 30 gün sonunda hiçbirinde MACE görülmemiş. 

Ortalama semptom başlama zamanı 2.3 saat (IQR 1.5 – 2.6), ve ilk troponin gönderilme zamanı ortanca değeri ise 3.3 saat IQR (2.3 – 4.5) olarak gözlenmiş.

42 hastada (%7) 30 gün sonunda MACE görülmüş.

Primer sonlanıma bakıldığında, LODED stratesjisi ile hastaların 141/309 (%46) hastanın ile 4 saaate taburcu olduğu, standart yaklaşımla ise 114/311(%37) hastanın taburcu olduğu bildirilmiş.

Bu aşamada bahsetmeden geçemeyeceğim başka bir detay da sağlık çalışanları ve 11 hasta ile yapılan görüşmelerle LODED stratejisi ile ilgili genel görüşmeleri de toplayıp kalitatif bir değerlendirme yapılmış olması.

Buna göre hastalar klinisyenin kararına güvendiklerini ve erken taburcu olma fikrine sıcak baktıklarını bildirirken, sağlık çalışanlarının konuya biraz şüphe ile baktıklarını belirtmişler. Buna ragmen çalışma dizaynına bağlı kalarak, LODED stratejisi uygulanan hastaların %88’ini taburcu etmişler.

Tartışma

LODED stratejisi ile hastaların %40’ı acilden ilk 4 saate taburcu edilmiş.

YDT saptanamaz olan hastalardan hiçbiri 30 gün içerisinde MACE geçirmemiş.

Bununla birlikte LODED mevcut ekartasyon stratejisi ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir erken taburculuk oranı sağlayamamış.

İkincil bir sonuç olarak, iki strateji arasında sebep oldukları sağlık sistemi harcamaları açısından bir fark görülmemiş. Yani hastalar acilde az kalıyor ve daha az tetkik yapılıyor diye bir kar da sağlanmamış, taburcu edilen hastalar yeniden yatış veya PCI gerektiren MACE yaşamadıklarından ekstra bir masrafa sebep de olmamış.

Bu çalışmanın güçlü olduğu noktalar olsa da altı çizilmesi gereken bir nokta hastaların göğüs ağrısı başladıktan 6 saat sonraki troponin değerlerine bakılmamış olması. Bu değerlerin saptanamaz değerlerin üzerinde ancak normal ölçülmüş olmasının  1 yıllık MACE üzerinde etkili olduğu daha önceki çalışmalarda bildirilmiş.

Sonuç olarak aslında bu çalışma negatif çıkmış olsa da yazarlar özellikle bu yaklaşımla hastaların %40’ının acilden ilk 4 saate taburcu edilmiş olmasının altını çizerek LODED’in acil servis kalabalığını etkileyebileceğini bildiriyor.

Makalenin baş yazarı Dr. Carlton’ın katıldığı bir çevrim içi toplantıyı dinleme fırsatım oldu. Kendisi çalışmanın yapıldığı merkezlerin heterojenitesinin sonuçların bu şekilde çıkmasına neden olduğunun altını çizdi. Kendi çalıştığı Bristol Hastanesi’nde taburculuk süresinin klinisyen için fark yaratacak kadar kısaldığını belirtiyor. Bu yorum, LODED stratejisinin kurallarının her hastanenin koşullarına göre modifiye edilirse erken taburculuk üzerinde anlamlı bir etki yaratabileceği ihtimalini düşündürüyor.

Son söz

EKG’sinde iskemik değişiklik olmayan hastalarda YDT kullanımı çabuk taburculuğa olanak sağlayan ve göğüs ağrısı nedeniyle gelmiş yeşil-sarı trıaj alan hasta grubunda kullanılabilecek bir strateji olabilir. Ancak bu konunun rutin kullanıma girmesi için daha çok  çalışma gerekiyor gibi gözüküyor.

LODED ve troponin ile ilgili detaylı bilgi için St. Emlyn’s Blog’daki “Are we fully LoDED?” yazısı ve yazı içerisindeki 4 podcasti incelenebilir.