Zehirli Balık Sokmaları

Yaşasın yaz geldi, denize karpuz kabuğu çoktan düştü. Plajlar şenlendi. Her acilcinin yapması gerektiği gibi her duruma hazırlıklı olmak için sizlerle zehirli balık sokmaları yazısını paylaşmak istiyorum. Aslında gayet masumane bir şekilde hayatlarını sürdüren bu zehirli balıkların tek amacı kendilerini korumaktır. Üzerine basmadıkça, elinize almaya çalışmadıkça kendi halinde hayatlarını geçirmektedirler.

Ülkemiz, zehirli balık sokmaları açısından nispeten güvenli olarak kabul edilir. Ancak havanın ve özellikle deniz suyu sıcaklığının artması ile Süveyş kanalı yoluyla okyanuslardan Akdeniz’e doğru yeni balık türlerinin geldiği, bu türlerden bazılarının da ölümcül sokmalara neden olabileceği, artık kabul gören bir görüştür. Dünyada bazı zehirli balık sokmalarına karşı antivenomlar üretilmiş olsa da İzmir Halk Sağlığı Müdürlüğü yetkilisinden aldığım bilgiye göre balık sokmalarına karşı ülkemizde herhangi bir antivenom bulunmamaktadır.

Bu yazıda omurgalı balıklarla zehirlenmeler ve sokmalar konusu üzerinde durulmuştur. Denizanalarına bağlı zehirlenmeler/sokmalar konusu daha önce sitemizde yer almıştır. Denizanalarına bağlı yaralanmaları da ayrıca merak ediyorsanız buraya tıklayabilirsiniz.

Deniz canlılarına bağlı ciddi zehirlenmeler yukarıda da bahsettiğim gibi genellikle canlının kendini koruma amacıyla gerçekleşir. Çoğu zaman ağrı veya birkaç küçük semptomla iyileşir. Ancak hipertansiyon, paralizi, rabdomyoliz veya ölüm gibi ciddi durumlara yol açabilir. Toksinler sıklıkla yüksek molekül ağırlıklı proteinlerle düşük molekül ağırlıklı bileşimlerin (histamin, bradikinin vb)  karışımıdır. Belirti ve bulgular üzerine hangi zehrin ne şekilde eşlik ettiği konusu net değildir.

Omurgalı Zehirli Deniz Canlıları

• Vatoz
• Dikenli Balıklar
  • Taş Balığı
  • Aslan Balığı
  • Trakonya
• Deniz Yılanları 

Vatoz

Kuyruğunda 1 ila 6 adet keskin dikeni olan bir omurgalı balık türüdür. İkisi Avustralya’da olmak üzere, bir derlemede 17 ölümcül yaralanmadan bahsedilmiştir. Sıcak denizlerde yaşar. Isıya dayanıklı olmayan, kardiyotoksik toksini hayvan modellerinde izole edilmiştir. Bu balıklar sığ denizin dibinde, kum altında oyuk açarak ilerler. Çoğu yaralanma genellikle balık avlarken yanlışlıkla üstüne basma ya da oltaya takılma ile gerçekleşir. Vatoz refleks olarak kuyruğunu bir kamçı olarak kullanır ve zehrini salar. Kamçısı ile lokal ciddi yara nekrozuna ve ciddi cilt kesilerine neden olur. Batın veya toraksa denk gelen yaralanmalar kesici alet yaralanması gibi yönetilmelidir.

Vatoz dikenlerinin batması ile 48 saate kadar devam edebilen, yaralanmadan sonraki 30-90 dakikada zirve yapan, şiddetli ağrı ve ödem görülür. Lokal şişlik, eritem ve siyanoz gelişir. Rüptüre olan çengel kılıfı yara içerisinde dikeninin, zehir taşıyan bezlerin kalmasına neden olur ki bu da nekroz ve enfeksiyona neden olur. Klinik bulgular halsizlik, bulantı, kusma, diyare, başağrısı ve kramplardır. Ciddi olgularda vertigo, senkop, nöbet benzeri fasikülasyonlar, hipotansiyon ve disrtimi görülebilir. Mortalite sıklıkla çarpmanın travmasına sekonder olarak gelişir.

Hemostazın sağlanması ve yaranın sıcak suya daldırılması ilk yapılması gerekendir. Ağrının şiddeti lokal anestezik ya da bölgesel blok ile azaltılabilir. Yabancı cisim kontrolü için görüntüleme kullanılmalıdır.Alginat bazlı bezlerin yarada kalmış zehri emmesi için yaranın üzerine 8-10 gün sarılabileceğinden bahsedilmektedir. Bildiğim kadarıyla alginat bazlı bez ülkemizde yok ancak alginat Diş Hekimlerinin kalıp için kullandıkları yosun özlü, toz bir madde ve hemen her Diş Hekiminden temin edebilinebilir, aklınızda bulunsun. Cerrahi debritmana sıklıkla ihtiyaç duyulmakla beraber tetanoz proflaksisi unutulmamalıdır. Özellikle geniş laserasyonlarda olmak üzere antibiyotik proflaksisi (trimoteprim/sulfametaksazol) önerilmektedir.

İskorpit ve Trakonya ailesi

İskorpit familyası Taş Balığı ve Aslan Balığını içerir. Trakonya ailesinin, en bilineni ve ülkemizde de en çok görülen balık sokmasına neden olan üyesi, Trakonya ya da halk arasında bilinen ismiyle Çarpan Balığıdır. Dikenli balık sokmalarına bağlı ölüm sadece 5 olguda bildirilmiştir. Bunların hepsi de Taş Balığına bağlı görülmüştür ancak bu konu ile ilgili olduça az miktarda veri bulunmaktadır.

Taş Balığı

Kızıldeniz, Doğu Afrika ve Avustralya’da yaşamaktadır. Özellikle Süveyş Kanalı yoluyla Akdeniz’e göç ettikleri savı, bazı akademisyenler tarafınca savunulmaktadır. Myotoksik, nörotoksik ve kardiyotoksik etkileri nadir de olsa insanlarda bildirilmiştir. Sığ denizde kurbanın, balığın üstüne basması ile dikenleri batar. Sokma ile birlikte ciddi ağrı, siyanoz ve ödem gelişir. Ağrı 30-90 dakikalarda en üst seviyeye ulaşır ve 6-12 saatte geçer.

Sistemik etkileri başağrısı, karın ağrısı, kusma, deliryum, nöbet, paralizi, hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği, solunum yetmezliği ve hipotansiyon nadirdir. Aslında en çok görülen senkop ve bulantı zehirden çok ağrının şiddetinden kaynaklanıyor olabilir. Diken yaralarının iyileşmesi aylar alabilir ve enfekte olursa nekroza dönebilir.

Aslan Balığı

Aslan balığı, Hint Okyanusu ve Büyük Okyanus’un batı kısımlarında mercan kayalıklarda yaşayan zehirli deniz balıklarından oluşan bir cinstir. İnsanlar için tehlike teşkil ederler. Kıyıya yakın yerler ile 50 metre derinlik arasındaki kısımlarda yaşarlar. Okyanuslar bize uzak olsa da akvaryumlarda bulunan bir balık türüdür ve akvaryum kaynaklı yaralanmalar heryerde görülebilir. Aşırı ağrı ve ciddi ödem görülür. Ağrı tüm ekstremiteye yayılır. Bazı hastalarda diyaforez, bulantı, göğüs ve karın ağrısı, dispne, hipotansiyon ve senkop görülebilir. Yara iyileşmesi uzun sürer ve nekroz oluşabilir.

Trakonya (Çarpan Balığı)

Avrupa’da kumlu ya da çamurlu, sığ, ılıman sularda yaşamaktadır. Zehiri olan Drakotoksin, fare modellerinde hemolize yol açmaktadır. Sıklıkla kahverengi olup, sırtındaki ilk dikenleri zehirlidir. Bu da diğer dikenli balıklarda olduğu gibi ciddi ağrı ile karakterizedir. Ağrı sıklıkla 24 saatte sonlanır. Ancak yaranın inflamasyonu 14 güne kadar uzayabilir.

İlk yapılması gereken kanama kontrolü ve etkilenen bölgeyi sıcak suya  daldırmaktır. Lokal anestezi ve gerektiğinde bölgesel blok yapılabilir. Yara yabancı cisim varlığı açısından kontrol edilmelidir. Anaflaksiye neden olabileceğinden adrenalin ve antihistaminikler hazır bulundurulmalıdır. Tetanoz proflaksisi önerilir.

Deniz yılanı

Sıklıkla 1 metre uzunluğunda parlak renkli ve küreğe benzer kuyrukları ile hareket ederler. Güneydoğu Asya ve Basra Körfezinde görülürler. Genellikle uysaldırlar ancak özellikle çiftleşme döneminde ele alınırlarsa agresifleşirler. Lokal deri reaksiyonu nadirdir. Çoğu ısırık zehirsizdir. Bir saat içinde başlayan ve 6-8 saat süren sistemik etkileri görülebilir. Sistemik etki yoksa antivenoma ihtiyaç yoktur. Bu noktada antivenom konusunu açmak isterim. Ülkemizdeki antivenomlar karayılanlarına özgüdür. Karşılaştığımız karayılanları zehirlenmeleri genellikle hematotoksik etkilere neden olur. Ancak deniz yılanı ısırıkları nörotoksiktir. Dolayısıyla karayılanına özgü antivenomun deniz yılanı ısırıklarında da işe yarayabileceği mantığı çok sağlam temele dayanmaz.

Ana sistemik tablo myotoksisiteye sekonder myaljidir. Myotoksisiteye bağlı kas güçsüzlüğü yanında nörotoksisiteye bağlı kas felçleri de olabilir. Hareket ile ağrıları olur, assending paralizi, konuşma bozukluğu, disfaji, trismus, pitoz, oftalmopleji, myoglobinüri ile beraber 3-4 saatte gelişebilir. Lokal deri reaksiyonu görülmediğinden sıklıkla tanısı gecikir. Hastalara yakın monitörizasyon uygulamalı ve özellikle havayolu ile solunum eforu yakından izlenmelidir. Isırılan ekstremite hemen sabitlenmeli ve arteryel dolaşım kontrol edilmelidir.

Sıcak suya daldırma

Çok az olan antivenom şansı (ki onlar da ülkemizde yok) nedeniyle alternatif tedavi yöntemleri literatürde yer almaktadır. Sirke, incir suyu, haşlanmış kaktüs, ısıtılmış taş, sıcak idrar, sıcak su ve buz bunlardan bazılarıdır ve çok düşük kanıtlara sahiptirler. Önceleri sadece dikenli balık yaralanmalarında önerilen sıcak uygulaması tedavileri, diğer deniz sokma/yaralanmalarında da gittikçe artan oranda önerilmektedir. Özellikle balık dikenine bağlı sokmalarda kullanılması çok eskiye, 1758 yılına dayanır. Alman bir balıkçı, Trakonya sokmaları için “en etkin tedavi” yönteminin  sıcak suya daldırma olduğunu öne sürmüştür.

Günümüzde önerilen standart yaklaşım, hastanın tolere edebileceği en yüksek sıcaklıktaki (42–45°C), kaynamayan suyun içinde etkilenen yerin 30-90 dakika veya ağrı kaybolana dek daldırılarak bekletilmesidir. Yaygın olarak kabul edilen bu uygulanma herhangi bir randomize kontrollü klinik çalışmaya dayanmamaktadır.

Özet Tablolar

Kaynaklar

1. Balhara KS, Stolbach A. Marine envenomations. Emerg Med Clin North Am. 2014;32(1):223-43
2. Atkinson PRT, Boyle A, Hartin D, McAuley D. Is hot water immersion an effective treatment for marine envenomation? Emerg Med J 2006;23:503–508
3. http://www.uptodate.com/contents/marine-envenomations-from-corals-sea-urchins-fish-or-stingrays?source=search_result&search=%E2%80%A2%09Marine+envenomations+from+corals%2C+sea+urchins%2C+fish%2C+or+stingrays&selectedTitle=1~150
4. Reese E, Depenbrock P. Water envenomations and stings. Curr Sports Med Rep. 2014;13(2):126-31.