Acil servise başvuran hastanın klinik durumu ne olursa olsun ilk yaptığımız şey ABC’nin devamlılığını sağlamaktır. Acil tıp hekimlerinin gerek servislerinde gerekse de servis/hastane dışı vakalarındaki en önemli uğraş alanı; hava yolunu açmak ve güvenli bir şekilde devamlılığını sağlamaktan geçer. 

En çok kullandığımız ve en iddialı olduğunu düşündüğümüz endotrakeal entübasyon yöntemi bazı durumlarda çok da kolay değildir.
Toplumda sık kullanılan “ağzının içine bakmak” deyiminin acilci için anlamı; “bu hasta kolay mı entübe olur yoksa zor mu?” desek çok mu abartmış olurum.  

ZOR HAVAYOLU deneyimli bir doktorun, hastasını maske ile havalandırmada veya trakeal entübasyonda ya da her ikisinde birden karşılaştığı zorluk olarak tanımlanmaktadır.  

Tüm bunlar bir yana ister kritik olsun isterse planlı entübasyon olsun, bir hastanın zor entübasyon olduğunu sadece öngörüye bırakmadan, işlem esnasında ne kadar zorlanacağımızı tahmin ettiren bazı formüller geliştirilmiştir.

Zor havayolu tesbitinde acil serviste en çok kullandığımız yöntemler arasında; “LEMON”, Cormeck-lehane sınıflaması ve tiromental mesafe ölçümü yer alır.
L (Look), inspeksiyon ile hastayı değerlendirme ( obezite, kısa boyun, küçük çene, büyük dil vb), 3-3-2 kuralı, mallampati skoru, obstrüksiyon ve boyun hareketliliğini değerlendirir.

Acil serviste hasta başında zor havayolunu tanımlamak için başucu testi yapmak klinik uygulamanın bir parçasıdır.

Bu testler tarama testleri olarak kabul edilir; yani, tüm zor hava yolu vakalarını tanımlamak için yüksek hassasiyete sahip olması (duyarlılığı yüksek), ancak zor hava yolu olmayanları tanımlamak için daha düşük özgüllüğe (spesifitesi düşük) sahip olması beklenmektedir.

Bugün sizlerle kritik hastada kullanırken zorlanabileceğimiz ama uyanık hastanın havayolunu değerlendirirken bize hız katabileceğini düşündüğüm farklı bir testten; Üst Dudak Isırma Testi (ÜDIT)’ nden bahsetmek istiyorum.

2003 yılında Khan ve ark çalışmasında oluşturulan bu testin sınıflaması şu şekilde; hasta alt kesici dişleri ile üst dudağını vermillion’un üstünden ısırılabiliyorsa sınıf 1, alt kesicileri ile üst dudağını vermillion’un altından ısırabiliyorsa sınıf 2, alt kesiciler ile üst dudağı ısıramıyorsa sınıf 3 olarak yapılmış. Rakam arttıkça zorluk da doğru orantılı olarak artıyor.

11 ay boyunca, genel anestezi alacak olan, 16 yaş ve üzeri ardışık hastalar çalışmaya dahil edilmiş. Dişi olmayan hastalar, ağız açıklığını sağlayamayanlar, laringeal kitlesi olanlar ve boyun hareketi kısıtlı olan hastalar çalışmadan çıkartılmış. 

Entübasyon sürecinde yer almayan iki anestezist, hastaları ÜDİT ve Modifiye Mallampati Testine (MMT) göre değerlendirmiş. Hastaların preoperatif değerlendirilmesinde yer almayan diğer anestezistler ise, entübasyon esnasında entübasyon zorluğunu Cormack-Lehane sınıflamasına göre değerlendirmiş. Entübasyon öncesi ve entübasyon esnasındaki değerlendirmeler karşılaştırılarak söz konusu skorların doğruluğu açısından analiz edilmesi hedeflenmiş. 

300 hasta çalışmaya dahil edilmiş. 17’si (%5.7) entübasyon esnasında zor havayolu olarak değerlendirilmiş. MMT sınıf III veya IV olanlar ve UDIT sınıf III olanlar zor entübasyon olarak kabul edilmiş.

300 hastadan MMT sınıf III-IV olan hasta sayısı 108 iken, ÜDIT sınıf III olan hasta sayısı 45 olarak tespit edilmiş.

Bu iki sınıflamanın McNemar testiyle özgüllükleri (%95 GA; 66.8 ‘ye 88.7 )ve doğrulukları (%95 GA; 67.7 ‘a 88 ) arasında ÜDİT lehine istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmış (p<0.001). 

Fisher’s exact testi ile bakılan duyarlılık (%95 GA; 82.4 ‘a 76.5 ) ve McNemar testi ile bakılan pozitif prediktif değer (%95 GA; 13 ‘e 28.9 ) ve negatif prediktif değerleri (%95 GA; 98.4 ‘e 98.4 ) arasında ise anlamlı bir fark saptanmamış (p>0.05).

Aynı ekibin 2007 yılında 31 yaşında Cushing sendromlu bir hastanın entübasyon öncesindeki değerlendirilmesinde MMT class IV, ÜDIT class I olarak değerlendirilmiş ve hasta kolaylıkla entübe edilmiş. Aynı yıl içinde Hester ve ark yapmış olduğu çalışmada yüzde değerleri azalsa da ÜDIT, MMT’ye göre daha üstün bulunmuş.

Faramarzi ve ark. tarafından yayınlanan sistematik derlemede ÜDİT’in Cormack-Lehane sınıf III-IV’e göre doğruluğunu inceleyen 27 çalışma incelenmiş. Buna göre 26 çalışmada ÜDİT’in özgüllüğünün >%85, 24 çalışmada ise doğruluğunun >%85 olduğu gösterilmiş (Şekil).

Acil servis, kötü senaryolar için her zaman hazır olmamız gereken ve en kritik birkaç dakikalık süre içerisinde en etkin müdahaleyi yaptığımız yerdir. Güncel algoritmalar ve yardımcı testler sayesinde kazanacağımız her saniye çok değerlidir. Zor havayolu öngörüsünde yatak başında kullanılan değerlendirmelerin arasından ÜDIT hızlı bir test gibi görünüyorken; yukarıdaki çalışmaların çoğunda farklı sonuçlara ulaşılmıştır. Daha çok preop hastalarda değerlendirilebilen bu testin kullanımı, acil serviste karşılaştığımız kritik hastalarının kooperasyonu zor olabileceğinden, kısıtlı olabilir; ama denemeye değer.

Teşekkürler

^1–9​