Acil serviste pulmoner tromboemboli şüphesiyle değerlendirilen veya aynı şüpheyle size yönlendirilen gebe hastalarda tanı, tedavi ve yönetim basamakları genellikle sancılı geçer. Güncel kılavuzlar ise genellikle bu hastalara, diğer hastalara uygulanan tanı ve tedavi basamaklarına benzer yaklaşımlar önerirler. Aşağıdaki yazıyı son yıllarda yayınlanan araştırma ve kılavuzlar ışığında oluşturdum. İyi okumalar..

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli noktalara yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.

Gece nöbetteyken 30 haftalık ikiz gebeliği olan bir hasta, size ani başlayan nefes darlığı ve çarpıntı şikayetleriyle başvurdu. Son zamanlarda üst solunum yolu infeksiyonu olduğunu, ara ara çarpıntılarının olup geçtiğini söyledi. Aklınızdan d-dimer göndermek geçiyor, ama sonucunun pozitif gelmesinden de korkuyorsunuz. Tamamen negatif gelen bir d-dimer düzeyi emboliyi ekarte eder mi diye de düşünmeye başladınız. Arter kan gazında CO2’si düşük, hafif alkalozu var; ateşten mi, anksiyeteden mi, yoksa segmenter dallara oturmuş trombüsten mi diye düşünüyorsunuz; belki de pnömoniden diyeceksiniz ama hasta direkt grafi dahi istemeyecek gibi duruyor. Homans bakacak oldunuz, fakat bacaklarının eskiden beri şiş ve ağrılı ve ödemli ve hassas olduğunu öğrendiniz. Oturunca biraz taşikardisi kırıldı gibi oldu, çarpıntısı da geçti gibi. Her şey iyiye mi gidiyor acaba?

Bana “pretest probability” demeyin

Gebelikte pulmoner tromboembolinin atlanması %30’a varan oranlarda fatal, bu yüzden bir ön risk değerlendirmesine açıkça ihtiyaç var. Normalde pulmoner tromboemboli hastalarının tanısında kullandığımız birçok test öncesi skorlama sistemi var, bunlardan en yaygın kullanılanları Wells, Geneva ve benzeri skorlar. Fakat hastamız gebe bir hastaysa, bu skorların hiçbirinin işe yaramadığını biliyoruz. Gebelerde DVT tanısı için geliştirilen ve ek çalışmalara ihtiyaç hissettiğimiz LEFt skoru gibi sistemler olsa da, bu hastalarda güncel olarak işe yarayan bir skor yok.

D-dimer gönderelim; bir fibrin yıkım ürünü sonuçta…

Her tanısal açmazda, laboratuvarın arkasına saklanmak çocukluk hastalığımız. Sağlıklı anamnez alınamayan ve kliniği ortada duran hastalarda ise bazen oldukça yol gösterici olabiliyor, bazen de daha derin bir kuyunun içine düşebiliyoruz. EMJ’de yakın bir zamanda yayınlanan bir sistematik derlemede üç basamaklı soru şöyle oluşturulmuş: “Gebeliğinin 20. haftasında PTE şüphesiyle size başvuran orta risk grubundaki (orta risk grubu mu?) bir hastada, negatif d-dimer sonucu PTE’yi ekarte ettirir mi?”.

Cochrane, Embase ve Medline’dan yapılan taramanın sonucu 5 yazı üzerinden verilmiş, sonuçları vurgulayalım:

• Gebelikte d-dimer yükselir; artış genellikle gebelik trimesteri ve ikiz gebelikte daha belirgindir.
• Diğer hastalarda olduğu gibi gebelerde de, d-dimer bir klinik ön değerlendirme sonucu ile ele alınmalıdır. Fakat Wells skoru gibi test öncesi olasılık hesaplama yöntemlerinin, gebelik durumu için validasyonu yapılmamıştır.
• Derlemeye alınan Kline’ın bir çalışmasına göre (2005), 0.5 mg/dL’nin altında d-dimer düzeyleri sağlıklı kadınlarda %79, 1. trimester gebeliklerde %50 ve 2. trimesterde %22 olarak bulunmuştur. Son trimesterde d-dimer düzeyi normal saptanan hiçbir kadın yoktur.
• Güncel kanıtlar, d-dimerin negatif gelmesinin sadece 1. ve 2. trimesterde işe yaradığını; 3. trimesterde buna güvenilmemesi gerektiğini göstermektedir.

Burada hepimizin aklına her trimester için farklı cut-offlar belirlenerek, d-dimer’in bu evrelerde kullanılır hale getirilmesi geliyor. Chan ve arkadaşlarının gebelik ve DVT ilişkisini ele aldıkları birkaç çalışmaları var, fakat bunların da yeni çalışmalarla desteklenmeleri gerekiyor. Bunlarla birlikte, Britanya kökenli Royal Coll Obs Gynecol kurumların, d-dimerin bu hastaların tanısında hiçbir şekilde yeri olmadığını belirten kılavuzları da mevcut.

Görüntüleme

Akciğer grafisi, en zararsız ve en kolay ulaşılabilir görüntüleme metodu. Bariz bir lober pnömoniyi, tanı almamış başka bir akciğer parankim hastalığını veya bir akciğer tümörünü tanıma ve alternatif tanı geliştirme şansınız var.

Diğer görüntüleme tercihlerinde öncelikle DVT varlığının veya yokluğunun gösterilmesi akılcı bir yol olabilir. Akut DVT olduğu saptanan bir gebe, her durumda antikoagule edilecektir. Fakat sorun esas DVT’yi gösteremediğiniz zaman başlar, bu hasta hala pulmoner tromboemboli olabilir çünkü.

Ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi ve BT anjiyografi uzun zamandan beri gebe hastalarda tartışılan konulardan biri oldu. Gebelik döneminde fetus için önerilen maksimum/kümülatif radyasyon dozunun 5 rad (50 mSv) olduğunu düşünürseniz, akılcı olan yöntem aşağıdaki tabloya göre BT anjiyografi gibi duruyor. Fakat kılavuzlar buna rağmen V/P incelemesini bir kenara atmış değiller; bunun nedeni de fetuse olan değil annenin meme dokusuna verebileceği potansiyel zarar (uzun dönemde meme ca riski).

Burada V/P incelemenin tanısal başarısının %80’lerde olduğunu da eklemek gerekiyor, ayrıca AC grafisi normal gelen hastalarda ventilasyon incelemesi yapılması da gerekmiyor. 256-kesitli BT anjiyografi ve V/P inceleme kullanılarak fantom modeller üzerinde radyasyon maruziyeti incelendiğinde ise, BT anjiyografinin V/P incelemeye göre gebeye %30 daha fazla, fakat fetuse 3.4-6 kat daha az radyasyon verdiği izlenmiş.

Görüntülemeyle ilgili tüm verileri alt alta koyup bir sonuca ulaşmak gerekirse, bu hastalarda öncelikle AC grafisi çekilmesi, incelemenin temel taşlarından birini oluşturuyor, verilen radyasyon dozu sağladığı yararın yanında düşünülmeyecek kadar küçük. USG incelemesi de noninvaziv ve kolay erişilebilir yöntemlerden birisi. BT anjiyografi ve V/P scan arasında kalınması durumunda ise, hastanın durumu ve kurumun olanakları düşünülerek davranılması akılcı olabilir.

2014 ESC pulmoner tromboemboli kılavuzu, gebe hastalarda V/P inceleme ve BT anjiyografiye hemen hemen eşit önem atfederken (class IIb, kanıt düzeyi:C), AC grafisinin herhangi bir nedenden anormal olması durumunda BT anjiyografi çekilmesini öneriyor (class IIa, kanıt düzeyi:C).

American College of Radiology ise aşağıdaki gibi X-ray >> USG >> CTA <-> V/P inceleme sıralamasının izlenmesini öneriyor.

Tedavi

• Teorik olarak konvansiyonel heparin (uygulanabilir değil, önce standart heparin başlayıp sonra düşük molekül ağırlığına geçiş de uygun değil)
• Pratik olarak düşük molekül ağırlıklı heparin, aşırı kilolu veya son dönem böbrek hastalığı olanlarda sorunlu iken, diğer tüm hastalarda güvenle kullanılabilir. Rutin faktör Xa monitorizasyonu önerilmiyor. Eğer epidural anestezi uygulanacaksa, doğumdan önceki 12 saatte kesilmeli.
• Fondaparinuks: Gebelikte önerilmiyor; güvenirliğine dair yeterli veri yok.
• Warfarin gebeliğin her döneminde kontrendike
• Trombolitik ajanlar: Literatürde bugüne kadar 28 gebe hastada trombolitik tedavi uygulanmış, bunların 7’sini pulmoner tromboemboli hastaları oluşturmakta. Maternal risk gebe olmayanlara göre artmasa da, fetal riskin belirgin şekilde arttığı gösterilmiş, bu fark perinatal döneme yaklaştıkça daha belirgin. tPA’nın gebelik kategorisi C, kullanımıyla ilgili yeterli kanıt yok.

 Sonuçlar / Yorumlar

• Gebe hastalarda test öncesi olasılık hesabı için elimizde yeterince veri yoktur. Varolan kuralları uygulayabilirsiniz, fakat bu değerlendirmenin sadece sizin öngörünüze kaba bir katkı sağlayacağını bilin.
• Negatif gelen d-dimer ölçümleri ilk ve ikinci trimesterde embolinin ekartasyonunda kullanılabilir, son trimester için güvenilir değildir. “Çok yüksek” d-dimer değerleri normal hastalarda işe yaramadığı gibi, gebe hastalarda asla işe yaramaz.
• Güvenilir bir alternatif tanı bulunamıyorsa, emboli yönünde hareket etmek akılcı olabilir.
• Görüntüleme tercihlerinde öncelikle AC X-ray tercih edilmelidir. Bunun ardından doppler USG sonucuyla risk değerlendirmesi yapılabilir.
• Definitif görüntülemede eldeki verilerde; BT=V/P. Hastane olanakları, hız ve yorumlama göz önüne alınırsa BT anjiyografi bir miktar daha öne geçmektedir.
• Heparin ve DMAH gebelik döneminde güvenilirdir.

Referanslar

1. Authors/Task Force Members, Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galiè N, Gibbs JS, Huisman MV, Humbert M, Kucher N, Lang I, Lankeit M, Lekakis J, Maack C, Mayer E, Meneveau N, Perrier A, Pruszczyk P, Rasmussen LH, Schindler TH, Svitil P, Vonk Noordegraaf A, Zamorano JL, Zompatori M; Authors/Task Force Members. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2014 Aug 29 .

2. Perisinakis K, Seimenis I, Tzedakis A, Damilakis J. Perfusion Scintigraphy Versus 256-Slice CT Angiography in Pregnant Patients Suspected of Pulmonary Embolism: Comparison of Radiation Risks. J Nucl Med 2014;55(8):1273-1280.

3. Hunter F. BET 2: Current evidence does support the use of a negative D-dimer to rule out suspected pulmonary embolism in pregnancy. Emerg Med J 2014;31(11):946-7.

4. Chan WS, Lee A, Spencer FA, Chunilal S, Crowther M, Wu W, Johnston M, Rodger M, Ginsberg JS. D-dimer testing in pregnant patients: towards determining the next ‘level’ in the diagnosis of deep vein thrombosis. J Thromb Haemost 2010;8(5):1004-11.

5. Leonhardt G, Gaul C, Nietsch HH, Buerke M, Schleussner E. Thrombolytic therapy in pregnancy. J Thromb Thrombolysis 2006;21(3):271-6.

6. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG).Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management (updated 2007).

7. Le Moigne E, Genty C, Meunier J, Arnoult AC, Righini M, Bressollette L, Bosson JL, Le Gal G; OPTIMEV Investigators. Validation of the LEFt score, a newly proposed diagnostic tool for deep vein thrombosis in pregnant women. Thromb Res 2014;134(3):664-7.