2013 Sepsis kılavuzunu açıp önünüze koydunuz ve ilk 6 saatteki sepsis hedeflerini okumaya başladınız; CVP’nin 8-12 mmHg, MAP>65 mmHg, idrar çıkışı >0.5 cc/kg/s, ScvO2>%70 ve “laktatın normalize edilmesi” gibi hedefler çıktı karşınıza. Rivers’in ünlü çalışması; önce intravasküler alanı doldur (CVP hedefi), sonra vazoaktif ajanlarla kan basıncını düzelt (MAP hedefi), sonra da transfüzyon gereksinimini değerlendir (ScvO2 hedefi) diyordu. Peki şok denilen klinik durum, hücresel düzeyde gelişen bir arz talep dengesizliği ise neden bu kadar makro ölçütlerle ilgileniyorduk? Bu yazıda biraz doku oksijenizasyonu ve bununla ilgili belirteçlerden bahsedeceğim.

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli noktalara yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.

Şoku kısaca oksijen sunumu (DO2) ve oksijen kullanımı (VO2) arasındaki dengesizlik olarak tarif edebiliriz.

• DO2 = + (0.003 x PO2)] x Kardiyak output x 10
  • Buna göre şokun mekanizmasından ayrı olarak, tüm şok tiplerinde dokulara oksijen sunumunu artırmanın yolları; 1. Hb’ni düzeltmek 2. Oksijen saturasyonu ve parsiyel oksijen basıncını optimize etmek 3. Kardiyak outputu artırmaya çalışmak
• VO2 = Kardiyak output x Hb x 1.38 x (SaO₂ – SvO₂) x 10
  • VO2 ise ekstrakte edilen / kullanılan oksijen miktarını ifade eder. Normal şartlar altında sağ kalbe dönen kan %75 satüredir, doku düzeyinde %25 desatürasyon gerçekleştirilmiştir.
• Her şok tipinin kendine özgü patofizyolojik mekanizmaları vardır ve hepsi ayrı ayrı yöntemlerle bu “dengesizliğe” katkıda bulunurlar. Örneğin eşitliklerdeki kardiyak output ele alındığında; kardiyojenik şoktaki myokard depresyonunun etki mekanizmasıyla septik şoktaki mekanizma birbirinden oldukça farklıdır (mekanik yetersizlik vs myokard deprese edici faktörler gibi).
• Bu bilginin yanı sıra, şoktaki hastalarda iyi hemodinamik hedeflere yaklaşmış olmanız, doku düzeyinde de işlerin iyi gittiğini göstermez. Örneğin normotansif bir hastanın ciddi doku hipoperfüzyonu olabilir. Bunun için verilen tipik örneklerden biri Rivers’in Early Goal Directed Therapy çalışmasında, ağır sepsiste olduğu halde tansiyon değerleri tamamen normal sınırda seyreden hastalardır (hastaların beşte birinde MAP>100 mmHg). Doku düzeyinde sorun olup olmadığını anlamamız için elimizde iki belirteç vardır: Bunlardan biri laktat, diğeri de santral venöz oksijen saturasyonudur (SvO2).

ScvO2

• Superior vena cava aracılığıyla ölçülen santral venöz oksijen saturasyonudur; ölçülmesi için santral kateter takılması gerekir.
• Bulunan değer SvO2’den (pulmoner arterden ölçülen venöz saturasyon) daha düşüktür. SvO2, inferior vena cavadan gelen dolaşımdaki saturasyonu da kapsadığı için daha yüksektir. ScvO2, çok daha invaziv olan SvO2 ölçümü yerine kullanılabilir.
• ScvO2 > SvO2 olan durumlar: MSS depresyonu (anestezikler, kafa travması gibi) ve oksijenin ekstrakte edilmeden geri dönmesini sağlayan diğer durumlar (doku düzeyinde şant)
• ScvO2, Rivers’in çalışmasıyla acil servis / yoğun bakım pratiğinde önemli bir yere sahip oldu. Rivers’e göre, septik şoktaki hastalarda ScvO2 değeri ölçülmeli ve hedef değer olarak %70 alınmalıydı. Bu değerin altında kalınması durumunda Htc %30’un üzerine çıkacak şekilde transfüzyon sağlanmalı, eğer hala ScvO2<%70 ise inotropik ajanlar tedaviye eklenmeliydi.
• Ne yazık ki, iş bununla bitmemekte: Çünkü tedavi hedefi olarak koyduğunuz ScvO2 (veya SvO2), şok durumunda mikrovasküler şant belirginleşince (ekstrakte edilemediği için) yine yükselmekte. Kısacası siz dokulara oksijen sunumunu artırdığınızı düşünürken, aslında doku düzeyinde şant artmış da olabilir. Örneğin ciddi perfüzyon bozukluğuna rağmen eğer ScvO2’yi %85 ölçüyorsanız, bu çok iyiye işaret değil.
• ScvO2 ölçümünün bir sorunu daha var: Yakın dönemde yayınlanan ProCESS çalışması ve diğer birçok çalışmanın sonuçlarına göre, artık ScvO2 ölçümüne, yani klasik sepsis protokolüne alternatifler yaratılmaya çalışılıyor. Bunun nedeni de hastaya santral kateter takılması ve bunun takibiyle ilgili zorluklar. Kısacası hastaya santral kateter takmıyorsunuz, bu nedenle santral venöz oksijen satürasyonunu ölçmüyorsunuz ve elinizde sadece incelenebilir parametre olarak laktat düzeyi kalıyor.

Laktat

• Laktat dokulardaki anaerobik metabolizmanın ürünü, fakat şoktaki laktat düzeylerindeki artışın tek nedeni doku düzeyinde hipoksi değil. Laktat aynı zamanda adrenerjik stimulusa yanıt olarak ortaya çıkan bir “akut faz reaktanı”, burada endojen katekolaminler ve bakteri toksinleri de devreye giriyor. Şokta devreye giren bu mekanizmanın sonucunda glukoz metabolizması ve laktat döngüsü de değişiyor. Fakat güncel olarak iyi bilinen mekanizma, oksijen sunumunun doku düzeyinde ekstraksiyonla ortaya çıkan oksijen tüketimine yetişememesi.
• Laktatın resusitatif prosedürlerin herhangi bir aşamasında 4 mmoL/L üzerinde ölçülmüş olması artmış mortaliteyle ilişkilendirilmiş. Bu nedenle artık laktatın point-of-care/yatakbaşı ölçümü ve çok erken dönemde (belki triaj aşamasında) erken mortalite tahmininde işe yarayabilir olması da işin bir diğer yönü.
• Yükselmiş laktatın tanı koymakta veya mortalite tahmini yapmakta anlamlı olması, fakat normal-normale yakın laktat düzeylerinin yetersiz olacağı düşüncesi, laktatın temizlenme hızını (klirensini) daha ön plana çıkarmış durumda.
  • Laktat klirensi = x 100 ; Kontrol ölçümün en az 2 saat sonra yapılması gerektiği belirtiliyor.
• ScvO2’nin elde edilmesindeki zorluklar ve laktatın kolay elde edilebilir olması klinisyenleri bu iki parametreye dayalı algoritmler kurmaya itiyor. 2010 yılında JAMA’da yayınlanan Jones ve arkadaşlarının çalışması, ağır sepsis ve septik şoktaki hastalar üzerinden bu soruyu soruyor. Bu çalışmada iki randomize grubun birinde hastaların ScvO2’si, diğerinde hastaların laktatları düzeltilmeye çalışılıyor (laktat klirensi). Sonuçlara bakacak olursak normal ScvO2’yi hedefleyerek resusitasyon girişimlerinin yapılması (CVP ve MAP hedeflerinin tutturulmaya çalışılması) ile %10’luk bir laktat klirensi hedefi belirlenmesi arasında mortalite açısından fark yok (%23 vs %17).

Son Söz: Ne yapalım?

• Acil serviste şoktaki hastaların kalıcı sağkalım parametresi olabilecek, diğer nedenlerden etkilenmeyen, doku hipoperfüzyonunu bize anlık bildiren ve ekipman – işgücü kaybına neden olmayan ideal belirteç hala yok. Hatta ScvO2 ve laktatın kendi aralarında doğrudan bir ilişkisi de yok. Akılcı düşünüldüğünde, en hızlı ulaşılabilir ve değerlendirilebilir parametrenin laktat klirensi olduğu belirtiliyor, fakat J Emerg Med’de yeni baskıya giren bir makale bize her iki belirtecin farklı farklı boşlukları doldurduğunu söylüyor. Aşağıda ScvO2 ve laktatla ilgili farklı klinik senaryolar üzerinden geliştirmiş oldukları algoritmi alıntılıyorum:

Bu algoritm aslında bir öngörüyü sunsa da, söyledikleri çok da mantıksız değil. Son söz olarak, şokta resusitasyon hedeflerinden en net seçilebilen parametrenin şu an itibariyle laktat klirensi olduğunu söylemek mümkün. Algoritm oluşturmaya çalışan araştırmalar mevcut olsa da, Rivers ve arkadaşları hala atıf almaya devam ediyor. Üstteki algoritme benzer protokolleri olan ve iyi dizayn edilmiş çalışmalar, önümüzdeki yıllarda bizleri meşgul edecek gibi görünüyor.

Referanslar

1. Park JH, Lee J, Park YS, Lee CH, Lee SM, Yim JJ, Kim YW, Han SK, Yoo CG. Prognostic value of central venous oxygen saturation and blood lactate levels measured simultaneously in the same patients with severe systemic inflammatory response syndrome and severe sepsis. Lung 2014;192(3):435-40.

2. Joshi R, de Witt B, Mosier JM. Optimizing oxygen delivery in the critically ill: The utility of lactate and central venous oxygen saturation (ScvO2) as a roadmap of resuscitation in shock. J Emerg Med 2014 Aug 7.

3. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345(19):1368-77.

4. ProCESS Investigators, Yealy DM, Kellum JA, Huang DT, Barnato AE, Weissfeld LA, Pike F, Terndrup T, Wang HE, Hou PC, LoVecchio F, Filbin MR, Shapiro NI, Angus DC. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med 2014;370(18):1683-93.

5. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013;39(2):165-228.

6. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA; Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. JAMA 2010;303(8):739-46.