Bu yazı non-ST eleve akut koroner sendromlardaki EKG bulgularını kapsamaktadır. ST elevasyonu / Q dalga miyokard infarktı paternlerinden başka yerde bahsedilmiştir.

Özet

Non ST elevasyonlu akut koroner sendrom (NSTEACS) iki temel öğeyi ihtiva eder:

• Non ST eleve miyokardiyal infarktüs (NSTEMI).
• Anstabil anjina (UA).

Bu iki durumun birbirinden ayrımı genellikle geriye dönüktür, göğüs ağrısının başlangıcından 8-12 saat sonra artmış kardiyak enzim varlığı/yokluğuna bağlıdır. İkisi de aynı EKG değişikliği ve semptom yelpazesini oluşturur ve bunlar acil serviste aynı şekilde yönetilir.

Miyokardiyal İskemi Paternleri

NSTEACS ile birlikte görülen iki temel EKG anormalliği mevcuttur:

• ST segment depresyonu
• T dalga düzleşmesi veya inversiyonu

Miyokardiyal iskemiyi taklit eden birçok durum olmakla birlikte (ör. sol ventriküler hipertrofi, digoksin etkisi), dinamik ST segment ve T dalga değişiklikleri (bazal EKG’den farklıdır veya zaman içerisinde değişir) miyokardiyal iskemi açısından son derece anlamlıdır.

İskeminin diğer EKG paternleri

• Hiperakut (sivri) T dalgaları veya önceden ters olan T dalgalarının yalancı şekilde normale dönmesi (ör. yukarı dönük olması) (psödonormalizasyon) hiperakut STEMI’yi düşündürür.
• Diğer, daha az bilinen miyokardiyal iskemi EKG özelliği ise U dalga inversiyonudur.

ST Depresyonu Morfolojisi

• ST depresyonu yukarı eğimli, aşağı eğimli veya horizontal olabilir (aşağıdaki diagrama bakınız).
• ≥2 birbirini takip eden derivasyonda J noktasında ≥ 0.5 mm horizontal veya aşağı doğru giden ST depresyonu miyokardiyal iskemiye işaret etmektedir (2007 Task Force kriterlerine göre).
• ≥ 1 mm ST depresyonu daha özgüldür ve daha kötü prognozu ifade eder.
• ≥ 3 derivasyonda ≥ 2 mm ST depresyonu yüksek NSTEMI olasılığı ile birliktedir ve anlamlı bir  mortaliteyi gösterir (30 gün içerisinde %35 mortalite).
• Yukarıya eğimli ST depresyonu miyokardiyal iskemi için özgül değildir.

ST Segment Depresyonunun Dağılımı

Miyokardiyal iskemiye bağlı ST depresyonu derivasyon sayısı ve morfolojisi değişken olabilmektedir:

• Subendokardiyal iskemiye bağlı ST depresyonu genellikle yaygındır – tipik olarak I, II, V4-6’da ve değişken sayıda diğer derivasyonlarda mevcuttur.
• Yaygın ST depresyonu artı aVR’de > 1mm ST elevasyonu patterni sol ana koroner arter tıkanıklığı için anlamlıdır.
• Belirli bir bölgeye lokalize ST depresyonu (özellikle sadece inferior veya yüksek lateral derivasyon) STEMI’ye bağlı resiprokal değişikliği göstermesi daha olasıdır. Karşılığındaki ST elevasyonu belirsiz ve görmesi güç olabilir ancak muhakkak aranmalıdır. Bu durum burada daha detaylı olarak anlatılmıştır.

T Dalga İnversiyonu

T dalga inversiyonu miyokardiyal iskeminin kanıtı olarak kabul edilebilir eğer:

• En az 1 mm derinliğinde.
• Baskın R dalgaları olan (R/S oranı >1) ≥ 2 birbirini takip eden derivasyonda mevcut.
• Dinamik – eski EKG’de yok veya zaman içerisinde değişiyor ise.

Önemli. T dalga inversiyonu sadece yukarı dönük QRS kompleksleri olan derivasyonlarda (dominant R dalgaları) görülürse anlamlıdır. III, aVR ve V1’de T dalga inversiyonu normal bir varyanttır.

Wellens Sendromu

• Wellens sendromu, sol anterior inen arterde kritik darlık için yüksek oranda spesifik olan, V2-4’te ters veya bifazik T dalgaları patternidir.
• Hastalarda EKG çekildiğinde ağrı mevcut olmayabilir ve kardiyak enzimleri normal veya hafif artmış olabilir; buna rağmen, ilerideki 2-3 hafta içerisinde yaygın anterior duvar MI için son derece yüksek risk altındadırlar.

Wellens sendromunda iki adet T dalga anormalliği patterni mevcuttur:

• Tip 1 Wellens T dalgaları derin ve simetrik olarak terstir.
• Tip 2 Wellens T dalgaları başlangıçta pozitif sapma ve sonundaki negatif sapma ile bifaziktir.

Wellens Tip 1

Wellens Tip 2

Non spesifik ST segment ve T dalga değişiklikleri

Aşağıdaki değişiklikler miyokardiyal iskemi ile birlikte oluşabilir ama göreceli olarak non spesifiktir:

• < 0.5 mm ST çökmesi.
• < 1 mm T dalga inversiyonu.
• T dalga düzleşmesi.
• Yukarı eğimli ST çökmesi.

Daha Fazla EKG Örnekleri

Örnek 1

Subendokardiyal iskemi:

• En dikkat çeken anormallik I, II ve V5-6’da görülen yaygın ST çökmesidir. Bu yaygın subendokardiyal iskemi ile uyumludur.
• Ayrıca, yaygın iskeminin nedeninin proksimal LAD tıkanıklığı olduğunu destekleyen, V1-2’de küçük Q dalgaları ile birlikte, V1-2 ve aVR’de hafif ST elevasyonu da mevcuttur.

Örnek 2

Resiprokal değişiklik:

• En  bariz anormallik III ve aVF’de horizontal ST çökmesidir.
• Bu “inferior iskemi” olarak yanlış yorumlanabilir – buna rağmen, subendokardiyal iskemi lokalize olmaz.
• Bölgesel ST çökmesi sizi resiprokal ST elevasyonu bulguları için EKG’yi dikkatle incelemeye yönlendirmelidir. Bu vakada aVL’de hafif ST elevasyonu mevcuttu.
• Bu bir yüksek lateral STEMI’dir!

Örnek 3

Wellens sendromu

• V1-4’te anormal T dalgaları mevcuttur – V1-3’te bifazik ve V4’te ters.
• Bu patern Tip 2 Wellens Sendromu olarak bilinir ve proksimal LAD arterinde kritik darlık için yüksek oranda spesifiktir.

Örnek 4a

Göğüs ağrısı olan hastada dinamik EKG değişiklikleri:

• Yaygın ST çökmesi (I, II, V5-6 derivasyonları) subendokardiyal iskemiye işaret etmektedir.
• Hafif eleve ST segmenti ile birlikte III. derivasyondaki Q dalgası erken inferior MI olasılığını akla getirmektedir.

Örnek 4b

Oksijen, nitratlar, heparin ve antiplateletler ile tedaviden sonra aynı hastanın EKG’si:

• ST değişiklikleri şimdi düzelmiş.
• İnferior ST segmentleri ve Q dalgaları stabildir – bu hastada geçirilmiş inferior MI öyküsü mevcuttu.
• Troponin yükselerek başlangıçta ST çökmesinin NSTEMI’ye bağlı olduğunu doğrulamıştı.

Örnek 5

İzole U dalga inversiyonu ile görülen NSTEMI:

• V5-6 derivasyonlarında en belirgin olmak üzere ters U dalgaları mevcuttur.
• Bu nadiren tanınan ancak miyokardiyal iskeminin çok spesifik bir bulgusudur – bu hastada 12 saat troponin düzeyi 4.0 ng/mL idi.

Yazar Katkıları

Metin: Ed Burns

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

• Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP, Rosen P. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier Mosby 2005.
• Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice (6th edition), Saunders 2008.
• Thompson, Peter L. Coronary Care Manual, 2nd edition.  Elsevier, 2011.
• Thygesen K, Alpert JS, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2007 Oct;28(20):2525-38. PubMed PMID: 17951287. Full text.
• Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007.