Editör: Dr. Nurettin Özgür DOĞAN

2007 ACCF/AHA Kılavuzu ve 2012 ACCF/AHA güncellemesinden sonra, American Heart Association’ın (AHA) Non-ST Elevasyonlu Akut Koroner Sendrom (NSTE-AKS) yönetim kılavuzu 23 Eylül 2014’te yayınlandı. Kılavuzun ilk üç bölümü NSTE-AKS hastalarına acil yaklaşım ve erken hastane bakımından bahsederken; myokard revaskülarizasyon önerileri ve geç hastane bakımıyla ilgili başlıkları da 4. ve takip eden bölümlerde bulmanız mümkün. Kılavuzun geniş özeti ve ayrıntıları Dr. Melis Efeoğlu çeviri ve yorumlarıyla aşağıda yer almakta. İyi okumalar..

Orjinal tam metin için tıklayınız.

Bu yazıda, miyokard infarktı, risk derecelendirilmesi, medikal tedavi, özel gruplar ile ilgili güncellemelerin özetine; akut koroner sendromlara genel bakış, ilk değerlendirme, erken hastane bakımı, miyokardiyal revaskülarizasyon, geç hastane bakımı, taburculuğu, ve taburculuk sonrası bakım, özel hasta grupları ve AKS’de bakım kalitesi ve sonuçlar ile ilgili başlıklara detaylı şekilde yer verilmiştir.

Özet

• Anstabil anjina ve NSTEMI’nin prezentasyonları birbirine benzer olduğundan, yeni kılavuzda terminoloji UA/NSTEMI’den NSTE AKS’ye güncellenmiştir.
• Bu kılavuzda, acil tıp ile en ilgili olan bölüm “İlk değerlendirme ve yönetim” bölümüdür. Kılavuzların çoğu genellikle aynı şeyleri öneriyor: AKS şüphesi olan hastayı acil serviste takip edin, aspirin verin, EKG çekin.
• Ancak Sınıf I Öneri olarak, AKS şüphesi olan hastalarda yatış ihtiyacı kararı verilmesi için, AKS olasılığına dayalı risk derecelendirilmesi yapılabileceği belirtilmekte.
• TIMI ve GRACE risk sınıflamalarına, Vancouver Kuralları, HEART skoru, ve HEARTS3 skorları eklenmiş, bu skorlamaların acil serviste kullanılabileceğinden bahsedilmiş.
• Güncel troponin ölçüleri ile, kreatin kinaz miyokardiyal izoenzim (CK-MB) ve myoglobinin AKS tanısı için kullanışlı olmadığı belirtilmiştir (Kanıt Düzeyi A).
• Kılavuzlarda ayrıca, eğer semptomların başlangıç zamanı belli ise, başlangıçtan +6 saat sonrası için tek troponin düzeyinin yeterli olduğu, veya daha kısa başlangıç süreleri için başvuru anında troponin ve düşüş veya yükselişi görmek için 3 saat sonrasında kontrol troponin düzeyi bakılması önerilmiştir.

Neler Yeni

Miyokard İnfarktı Tanısı:

• MI tanısında troponin ölçümüne ek olarak CK-MB ölçümünün faydası olmadığı gösterilmiş (Sınıf III Öneri).
• Miyokard infarktı tanısı troponin düzeylerinin yükselmesi veya düşmesiyle konur. İlk troponin artmış ise, kontrol troponinde >%20 artış veya düşüş meydana gelmesi ile tanı konur.
• 3 veya 4. günde troponin ölçülerek infarkt büyüklüğünün tayin edilmesi önerilmiş (Sınıf IIb Öneri).
• Ek prognostik gösterge olarak B-tipi natriüretik peptid (BNP) ölçümü önerilmiş (Sınıf IIb Öneri).

Risk Derecelendirilmesi:

• 12 derivasyonlu EKG’si normal olan, troponini negatif olan, koroner arter hastalığı öyküsü olmayan  AKS olması muhtemel hastalara koroner BT anjiografi önerilmiş (Sınıf IIa Öneri).
• “Geleneksel başlangıç tedavisi” teriminin yerini “iskemi kılavuzlu strateji” almış. Düşük risk skorlu hastalar (TIMI 0 veya 1, GRACE < 109) için iskemi kılavuzlu yaklaşım önerilmiş.
• Erken invaziv strateji önerileri zamanlamaya gore derecelendirilmiş:

1. Acil invaziv girişim (2 saat içerisinde): Başlangıç tedavisi ile refrakter ve rekürren anjinası olan, kalp yetmezliği semptom ve bulguları olan, yeni veya kötüleşen mitral regürjitasyon olan, hemodinamik olarak anstabil hastalarda uygulanması önerilen strateji.
2. Erken invaziv girişim (24 saat içerisinde): Yukarıdaki özellikleri taşımayan; ancak yeni ST segment değişikliği, >140 GRACE risk skoru veya troponinde değişiklik olan hastalar.
3. Geç invaziv girişim (24-72 saat içerisinde): Acil veya erken karakteristiklerinden hiçbiri olmayan; ancak renal yetmezlik, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) < %40 olması, erken infarkt sonrası anjina, geçmiş 6 ayda perkütan koroner müdahale (PCI) öyküsü, geçirilmiş koroner arter bypass grefti (CABG) olan, 109-140 arası GRACE risk skoru olan, 2 veya daha yüksek TIMI skoru olanlar.

Medikal Tedavi:

• Anjiotensin-Dönüştürücü-Enzim (ACE) İnhibitörleri: Öneri düzeyinde hafif değişiklik oldu. LVEF < %40 olan, hipertansiyonu olan, kalp yetmezliği olan, veya diabetes mellitusu olan hastalara ek olarak stabil kronik böbrek hastalığı olan hastalarda ACE inhibitörleri Sınıf I öneri haline gelmiş. Sınıf I endikasyonu olmayan NSTE-AKS hastalarında ACE inhibitörleri sınıf IIa öneriden IIb öneriye gerilemiş.
• Erken başlangıç oral antiplatelet tedavisinde, ticagrelor klopidogrelden üstün olmak üzere, sınıf IIa öneri olmuş. Daha önceki kılavuzlarda, hem ticagrelor hem de klopidogrel, klopidogrel daha yüksek kanıt düzeyine sahip olmakla birlikte, sınıf I öneriye sahiplerdi.
• PCI’den önce hem ticagrelor hem de prasugrel, klopidogrelin üzerinde sınıf IIa öneri olarak belirtilmiş. Prasugrel kullanımında kanama komplikasyonu konusunda dikkatli olunması gerektiği belirtilmiş.
• İkili antiplatelet tedavisi (DAPT) önerisi hem çıplak metal stent (BMS), hem de ilaç salınımlı stentler (DES) için 12 ay olarak belirtilmiş (Sınıf I Öneri). İlaç salınımlı stentlerde daha uzun kullanım süresi düşünülebilir (Sınıf IIb öneri).
• Eğer hastaya 300 mg yükleme dozunda klopidogrel verildiyse, PCI’den önce ikinci 300 mg doz verilmeli.
• Yaşlı hastalar dahil, yüksek kanama riski olan hastalarda PCI için bivalirudin, anfraksiyone heparin artı glikoprotein IIb/IIIa reseptör antagonistinin üzerinde, sınıf IIa öneri olarak belirtilmiş.
• Hastanede veya hastane sonrası dönemde kanama riski değerlendirilmesi için somut bir metod önerilmemiş.
• AKS durumunda, CABG öncesi aspirin verilmesi/devam ettirilmesi gerektiği; aynı zamanda klopidogrel ve ticagrelorun kesilmesi gerektiği netleşmiş.
• Üçlü oral antitrombotik tedavi alan hastalarda proton pompa inhibitörleri (PPI) önerilmekte. FDA’in esomeprazol ve omeprazolden kaçınılmasını önerdiği de belirtilmiş.
• Post MI hastalarında NSAID’in riskleri bilindiğinden, hastalara kronik tedavi ihtiyacına yönelik basamaklı yaklaşım önerilmiş. Buna göre, ufak dozlarda narkotikler reçete edilmeden önce; parasetamol, nonasetil salisilat veya tramadol denenmeli. Ufak dozda narkotikler etkili olmazsa, naproksen gibi selektif olmayan NSAID’ler önerilmiş. COX-2 selektif ajanların kullanımının, ağrı yönetiminde son seçenek olarak tutulması önerilmiş.
• Sekonder korunma amaçlı folik asit, E vitamini, C vitamini ve beta karoten kullanımının faydası gösterilememiş (Sınıf III Öneri). Homosistein düzeylerini düşürmesine rağmen, MI’ı takiben folik asit ve vitamin B12 kombinasyonunun rekürren kardiyovasküler olay, stroke, mortalite ve kanser tanısında azalma sağlamadığı gösterilmiş.

Özel Hasta Grupları:

Kadınlar:

• Düşük risk özellikleri ile başvuran hastalarda erken invaziv stratejinin faydası gösterilememiş. (Sınıf III Öneri)

Yaşlılar:

• 75 yaş ve üstü hastalarda, uygun adaylarda (özellikle DM olanlar, SYNTAX skoru 22 veya daha yüksek olanlar), LAD ile ilişkili olsun veya olmasın; CABG, PCI’nin üzerinde Sınıf IIa öneri olarak belirtilmiş.

Kokain veya Metamfetamin İntoksikasyonu Şüphesi:

• Öfori, taşikardi, ve/veya hipertansiyon gibi akut intoksikasyon bulguları tanınmalı, ve eğer bu bulgular mevcut ise, tek başına benzodiazepinler veya nitrogliserin ile kombinasyonu sınıf IIa öneri olarak verilmelidir. Beta blokerler koroner vazospazm riskinden ötürü zararlıdır ve beta blokerlerden kaçınılmalıdır. Eğer akut intoksikasyon bulguları yok ise, kokain veya metamfetamin kullanım öyküsü olan hastalar diğer hastalar ile aynı şekilde tedavi edilmelidir (Sınıf I Endikasyon).

Stres Kardiyomiyopatisi:

• Stres (takotsubo) kardiyomiyopatisi ile başvuran hastalarda; ACE inhibitörleri, beta blokerler, aspirin gibi ilaçlarla geleneksel sekonder korunmanın yanısıra, semptomatik iyileşme için diüretikler önerilmiş (Sınıf I Öneri). Sol ventrikül trombüsü olan hastalarda stroke profilaksisi (Sınıf IIb Öneri) olarak oral antikoagülan tedavi önerilmiş (Sınıf I Öneri).

Asemptomatik Anemisi Olan Hastalar:

• Hemodinamik olarak stabil hastalarda hemoglobin 8 g/dL veya daha yüksek ise rutin kan transfüzyonunun faydası gösterilememiş.

 2014 AHA Non-STEMI Kılavuzu Özet

1. Akut koroner Sendromlara (AKS)Genel Bakış

AKS terimi, koroner kan akımında ani azalmaya bağlı gelişen, akut miyokard iskemisi ve/veya infarktı ile uyumlu çeşitli durumları tanımlayan bir terim olarak geliştirilmiştir.

2. İlk değerlendirme ve Yönetim : Öneriler

2.1. Klinik Yaklaşım ve İlk Değerlendirme

Sınıf I Öneri:

1. AKS şüphesi olan hastalarda, hastanede yatış ihtiyacı kararı ve tedavi seçeneklerinin seçimine yardımcı olması için, AKS olasılığı ve meydana gelebilecek sonuçlara bağlı olarak risk derecelendirmesi yapılmalıdır (Kanıt Düzeyi:B).

2.2. Acil Servis veya Ayaktan Tedavi İmkanı

Sınıf I Öneri:

1. AKS şüphesi olan ve devam eden göğüs ağrısı, ciddi dispne, senkop/presenkop veya çarpıntı gibi yüksek risk özellikleri taşıyan hastalar doğrudan acil servise alınmalı ve acil medikal servis (ambulans) ile transportu sağlanmalıdır.

Sınıf IIb Öneri:

1. Daha az ciddi semptomları olan hastaların, klinik duruma bağlı olarak; acil servise, bir göğüs ağrısı birimine veya uygun değerlendirme yapılabilen bir merkeze nakli göz önünde bulundurulabilir (Kanıt Düzeyi: C).

2.3. Prognoz – Erken Risk Derecelendirmesi

Sınıf I Öneriler:

1. AKS düşündüren göğüs ağrısı veya diğer semptomları olan hastalarda, hastanın acil servise varışının ilk 10 dakikası içerisinde, 12 derivasyonlu elektrokardiyografi (EKG) çekilmeli ve iskemik değişiklikler açısından değerlendirilmelidir (Kanıt Düzeyi: C).
2. İlk EKG tanısal değil ancak hasta halen semptomatik ve AKS açısından yüksek klinik şüpheye sahipse, iskemik değişiklikleri saptamak için seri EKG (ör. İlk saat boyunca 15 ila 30 dakikalık aralarla) çekilmelidir (Kanıt Düzeyi: C).
3. AKS ile uyumlu bulguları olan tüm hastalarda, değerlerin yükselme veya düşme patternini belirlemek için, başvuru anında ve semptomların başlangıcından 3-6 saat sonrasında seri kardiyak troponin I veya T düzeyleri görülmeli (Kanıt Düzeyi: A).
4. Seri takipte troponin düzeyi normal olan hastalarda, EKG değişiklikleri ve/veya klinik prezentasyon, AKS için orta veya yüksek düzeyde bir şüphe oluşturuyorsa, semptom başlangıcından 6 saatten ilerisi için ek troponin düzeyleri görülmeli (Kanıt Düzeyi: A).
5. NSTE-AKS hastalarında prognozu belirlemek için risk skorları kullanılmalıdır (Kanıt Düzeyi: A).

Sınıf IIa Öneriler:

1. Risk derecelendirme modelleri yönetimde faydalı olabilir. (Kanıt Düzeyi: B)
2. İlk EKG’leri tanısal olmayan ve orta/yüksek AKS riski olan hastalarda V7 – V9 arası ek EKG derivasyonları görülmesi uygundur (Kanıt Düzeyi: B).

Sınıf IIb Öneriler:

1. 12 derivasyonlu EKG ile sürekli monitorizasyon, ilk EKG’si tanısal olmayan ve orta/yüksek AKS riski bulunan hastalarda uygun bir alternatif olabilir (Kanıt Düzeyi: B).
2. B-tipi natriüretik peptid (BNP) veya N-terminal pro-B tipi natriüretik peptid (pro BNP) ölçümü, AKS şüphesi olan hastalarda risk belirlemek için göz önünde bulundurulabilir (Kanıt Düzeyi: B).

2.4. Kardiyak Biyomarkerlar ve Miyokard İnfarktının Evrensel Tanımı

2.4.1. Biyomarkerlar: Tanı

Sınıf I Öneriler:

1. AKS ile uyumlu semptomlar ile başvuran tüm hastalarda yükselme/düşme patternini belirlemek için, başvuruda ve semptom başlangıcından 3 ila 6 saat sonra kardiyak- spesifik troponin düzeyleri ölçülmeli (Kanıt Düzeyi: A).
2. Seri takipte troponin düzeyi normal olan hastalarda, EKG değişiklikleri ve/veya klinik prezentasyon AKS için orta veya yüksek bir şüphe oluşturuyorsa, semptom başlangıcından 6 saatten ilerisi için ek troponin düzeyleri görülmeli (Kanıt Düzeyi: A).
3. Semptom başlangıç zamanı belirsiz ise, troponin düzeyleri değerlendirilirken, başvuru zamanı semptom başlangıç zamanı olarak kabul edilmelidir. Seri takipte troponin düzeyi normal olan hastalarda, EKG değişiklikleri ve/veya klinik prezentasyon AKS için orta veya yüksek indeks bir şüphe oluşturuyorsa, semptom başlangıcından 6 saatten ilerisi için ek troponin düzeyleri görülmeli (Kanıt Düzeyi: A).

Sınıf III : Faydası Yok

1. Güncel troponin ölçüleri ile, kreatin kinaz miyokardiyal izoenzim (CK-MB) ve myoglobin AKS tanısı için kullanışlı değildir.

2.4.2. Biyomarkerlar : Prognoz

Sınıf I Öneriler :

1. Troponin yükselmesi varlığı ve miktarı kısa ve uzun dönem prognoz tayininde kullanışlıdır (Kanıt Düzeyi: B).

Sınıf II Öneriler :

1. Miyokard infarktı olan hastalarda, infarkt büyüklüğü ve nekroz dinamiği göstergesi olarak, 3. gün veya 4. günde troponin düzeyini günde bir defa tekrar ölçmek uygun olabilir (Kanıt Düzeyi: B).
2. Seçilmiş yeni biyomarkerlardan, özellikle B-tipi natriüretik peptid ek prognostik bilgi sağlamak için uygun olabilir (Kanıt Düzeyi: B).

2.5. Acil Servis veya Göğüs Ağrısı Biriminden Taburculuk

Sınıf IIa Öneriler:

1. AKS ile uyumlu semptomları olup miyokard iskemisine ait objektif kanıt bulunmayan (ilk EKG’si iskemik olmayan ve kardiyak troponini normal olan) hastaların seri EKGler ve 3 ila 6 saat aralıklarla kardiyak troponin ile göğüs ağrısı biriminde veya telemetri biriminde gözlemi uygundur (Kanıt Düzeyi: B).
2. Seri EKGleri ve kardiyak troponin düzeyleri normal olan muhtemel AKS hastalarında, taburculuk öncesi veya taburculuk sonrası 72 saat içerisinde treadmill EKG (Kanıt düzeyi:A), stres miyokardiyal perfüzyon görüntülemesi veya stres ekokardiyografi yapılması uygundur (Kanıt Düzeyi: B).
3. Normal seri EKGleri ve kardiyak troponin düzeyleri olan, koroner arter hastalığı (KAH) öyküsü olmayan muhtemel AKS hastalarında, başlangıçta (seri EKG ve troponin olmaksızın) koroner arter anatomisini değerlendirmek için koroner bilgisayarlı tomografi çekilmesi (Kanıt Düzeyi: A) veya miyokard iskemisini dışlamak için teknesyum 99-m radyofarmasötik ile istirahat miyokardiyal perfüzyon görüntülemesi uygundur (Kanıt Düzeyi: B).
4. Ayaktan takip önerilen hastalara, aktivite düzeyi ve klinik takip önerileri ile birlikte günlük aspirin, kısa etkili nitrogliserin ve uygun ise diğer ilaçlar (ör. beta bloker) verilebilir (Kanıt Düzeyi: C).

3.  Erken Hastane Bakımı : Öneriler

3.1. Standart Medikal Tedaviler

3.1.1. Oksijen

Sınıf I Öneriler:

1. Arteryel oksijen saturasyonu %90’ın altında olan, solunum sıkıntısı veya hipokseminin diğer yüksek risk özellikleri olan NSTE-AKS hastalarına oksijen desteği verilmelidir (Kanıt Düzeyi: C).

3.1.2. Nitratlar

Sınıf I Öneriler:

1. Devam eden iskemik ağrısı olan NSTE-AKS hastalarına her 5 dakikada bir 3 doza kadar dilaltı nitrogliserin (0.3 mg-0.4 mg) verilmeli, hastalar kontrendike değilse intravenöz nitrogliserin ihtiyacı için değerlendirilmedir (Kanıt Düzeyi: C).
2. NSTE-AKS hastaları için intravenöz nitrogliserin persistan iskemi, kalp yetmezliği veya hipertansiyon için endikedir (Kanıt Düzeyi: B).

Sınıf 3 Öneriler: Zararlı

1. Yakın zamanda fosfodiesteraz inhibitörü almış hastalara, -özellikle son 24 saatte sildenafil veya vardenafil, son 48 saatte tadalafil alanlara- nitrat verilmemelidir (Kanıt Düzeyi: B).

3.1.3. Analjezik Tedavisi

Sınıf IIb Öneriler:

1. Kontrendikasyon yokluğunda, tolere edilen maksimum anti iskemik tedaviye rağmen devam eden iskemik göğüs ağrısı mevcut ise, NSTE-AKS hastalarına intravenöz morfin sülfat verilmesi uygundur (Kanıt Düzeyi: B).

Sınıf III Öneriler: Zararlı

1. NSTE-AKS hastalarında, kullanımları ile ilişki gösteren artmış majör kardiyak yan etki nedeniyle, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİDler) aspirin hariç başlanmamalı ve yatış süresince kesilmelidir (Kanıt Düzeyi: B).

3.1.4. Beta-Adrenerjik Blokerler

Sınıf I Öneriler:

1. Şunlardan hiçbiri olmayan hastalarda ilk 24 saat içerisinde oral beta bloker tedavisi başlanmalıdır: 1) Kalp yetmezliği bulguları, 2) Düşük output kanıtı, 3) Kardiyojenik şok için artmış risk, veya 4) Beta blokaj için diğer kontrendikasyonlar (ör. >0.24 saniye PR aralığı, kardiyak pacemaker olmaksızın ikinci veya üçüncü derece kalp bloğu, aktif astım veya reaktif havayolu hastalığı) (Kanıt Düzeyi: A).
2. NSTE-AKS, stabil kalp yetmezliği ve azalmış sistolik fonksiyonun eşlik ettiği hastalarda, kalp yetmezliği olan hastalarda mortaliteyi azalttığı kanıtlanmış şu 3 ilaçtan biri ile beta bloker tedaviye devam edilmesi önerilmektedir: Sürekli salınımlı metoprolol suksinat, karvedilol veya bisoprolol (Kanıt Düzeyi: C).
3. Beta bloker için dokumante kontrendikasyonu bulunan hastalar, NSTE-AKS’nin ilk 24 saatinde bundan sonraki uygunluğuna karar vermek için tekrar değerlendirilmelidir (Kanıt Düzeyi: C).

Sınıf IIa Öneri:

1. Normal sol ventrikül fonksiyonu olan NSTE-AKS hastalarında beta bloker tedaviye devam edilmesi uygundur (Kanıt Düzeyi: C).

Sınıf III Öneri: Zararlı

2. Şok için risk faktörleri taşıyan NSTE-AKS hastalarında intravenöz beta bloker verilmesi potansiyel olarak tehlikelidir (Kanıt Düzeyi B).

3.1.5. Kalsiyum Kanal Blokerleri

Sınıf I Öneriler:

1. NSTE-AKS’si olan, devam eden veya tekrarlayan iskemisi olan, ve beta blokerlere kontrendikasyonu bulunan hastalarda, klinik olarak önemli sol ventrikül disfonksiyonu, kardiyojenik şok için artmış risk, 0.24 saniyeden uzun PR aralığı veya pacemaker olmaksızın ikinci veya üçüncü derece atrioventriküler blok yok ise, başlangıç tedavisi olarak nondihidropiridin kalsiyum kanal blokeri (ör. verapamil veya diltiazem) verilmelidir (Kanıt Düzeyi: B).
2. Beta bloker ve nitratların uygun kullanımı sonrası tekrarlayıcı iskemisi olan NSTE-AKS hastalarında, kontrendikasyon yok ise oral nondihidropiridin kalsiyum antagonistleri önerilmektedir (Kanıt Düzeyi: C).
3. Kalsiyum kanal blokerleri iskemik semptomlar için, beta blokerlerin başarılı olmadığı, kontrendike olduğu veya kabul edilemez yan etkilerinin olduğu durumlarda önerilmektedir (Kanıt Düzeyi: C).
4. Uzun etkili kalsiyum kanal blokerleri ve nitratlar, koroner arter spazmı olan hastalarda önerilmektedir (Kanıt Düzeyi: C).

Sınıf III Öneri: Zararlı

1. Anında-salınımlı nifedipin, beta bloker tedavisi almayan NSTE-AKS hastalarında verilmemelidir (Kanıt Düzeyi: B).

3.1.6. Kolesterol Yönetimi

Sınıf I Öneri:

1. NSTE-AKS olan ve kullanımına kontrendikasyon bulunmayan tüm hastalarda yüksek yoğunluklu statin tedavisi başlanmalıdır (Kanıt düzeyi: A).

Sınıf IIa Öneri:

1. Tercihen başvurunun ilk 24 saati içerisinde, NSTE-AKS hastalarında açlık kolesterol düzeyi bakmak uygundur (Kanıt Düzeyi: C).

3.2. Renin-Anjiotensin-Aldosteron Sistemi İnhibitörleri

Sınıf I Öneriler:

1. Anjiotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) %40’tan düşük olan ve hipertansiyonu, diyabetes mellitus ve stabil kronik böbrek hastalığı bulunan tüm hastalarda kontrendikasyon yok ise başlanmalı ve sürekli olarak devam edilmelidir (Kanıt Düzeyi: A).
2. Anjiotensin reseptör blokerleri kalp yetmezliği ve miyokard infarktı olan LVEF %40’tan düşük olan, ACE inhibitörlerini tolere edemeyen hastalarda önerilmektedir (Kanıt Düzeyi: A).
3. Terapötik dozlarda ACE inhibitörü ve beta bloker alan ve %40 veya daha düşük LVEF’si olan, diyabetes mellitusu veya kalp yetmezliği olan, anlamlı böbrek yetmezliği veya hiperkalemisi olmayan post MI hastalarında aldosteron blokajı önerilmektedir (Kanıt Düzeyi: A).

Sınıf IIa Öneri:

1. Anjiotensin reseptör blokerleri, ACE inhibitörlerini tolere edemeyen, kardiyak veya diğer damarsal hastalıkları bulunan diğer hastalarda uygundur. (Kanıt Düzeyi: B)

Sınıf IIb Öneri:

1. Kardiyak ve diğer damarsal hastalığı bulunan diğer tüm hastalarda ACE inhibitörleri uygun olabilir (Kanıt Düzeyi: B).

3.3. Kesin veya Olası NSTE-AKS Hastalarında Başlangıç Antiplatelet/Antikoagülan Tedavi

3.3.1. Primer İnvaziv Girişim veya İskemi Kılavuzlu Strateji ile Tedavi Edilen Kesin veya Olası NSTE-AKS Hastalarında Başlangıç Oral ve İntravenöz Antiplatelet Tedavisi

Sınıf I Öneriler:

1. NSTE-AKS olan, kontrendikasyonu bulunmayan tüm hastalara, başvurudan sonra mümkün olan en kısa süre içerisinde enterik kaplamalı olmayan, çiğnenebilir aspirin (162 mg ila 325 mg) verilmeli ve aspirin idame dozu (81 mg/gün ila 162 mg/gün) sürekli olarak verilmelidir (Kanıt Düzeyi: A).
2. Hipersensitivite veya majör gastrointestinal intolerans sebebiyle aspirin alamayan NSTE-AKS hastalarında, günlük idame dozunun takip ettiği klopidogrel yükleme dozu verilmelidir (Kanıt Düzeyi: B).
3. Kontrendikasyonu bulunmayan, erken invaziv tedavi veya iskemi kılavuzlu strateji tedavisi alan tüm NSTE-AKS hastalarında aspirine ek olarak, 12 aya kadar bir P2Y12 inhibitörü eklenmelidir. Seçenekler arasında şunlar bulunmaktadır:

Klopidogrel: 300 mg veya 600 mg yükleme dozu, daha sonra günlük 75 mg (Kanıt Düzeyi: B)

Ticagrelor: 180 mg yükleme dozu, daha sonra 90 mg günde iki kere (Kanıt Düzeyi: B)

Sınıf IIa Öneri:

1. Erken invaziv veya iskemi kılavuzlu strateji tedavisi alan NSTE-AKS hastalarında P2Y12 tedavisi için klopidogrele tercihen tikagrelor verilmesi uygundur (Kanıt Düzeyi: B).

Sınıf IIb Öneri:

1. Erken invaziv girişim yapılan ve ikili antiplatelet tedavisi (DAPT) alan, orta/yüksek risk özellikleri olan (ör. troponin pozitifliği) NSTE-AKS hastalarında, başlangıç antiplatelet tedavinin bir parçası olarak bir glikoprotein (GP) IIb/IIIa inhibitörü düşünülebilir. Tercih edilen seçenekler eptifibatide veya tirofibandır (Kanıt Düzeyi: B).

3.3.2. NSTE-AKS Olduğu Kesin Olan Hastalarda Başlangıç Parenteral Antikoagülan Tedavi

Sınıf I Öneri:

1. NSTE-AKS olan hastalarda, başlangıç tedavi stratejisi ne olursa olsun, antiplatelet tedaviye ek olarak antikoagülasyon önerilmektedir. Tedavi seçenekleri arasında şunlar bulunmaktadır:

• Enoxaparin: 12 saatte bir 1 mg/kg subkütan (sc) (kreatinin klerensi <30 ml/dk olan hastalarda doz sc 1mg/kg/gün’e düşürülür), hastane yatış süresi boyunca veya perkutan koroner girişim (PCI) yapılana kadar devam edilir. Başlangıç intravenöz yükleme dozu 30 mg’dır (Kanıt Düzeyi: A).
• Bivalirudin: Sadece geçici GP IIb/IIIa inhibitörü kullanımı ile birlikte, hastanın ayrıca DAPT tedavisi almış olması şartıyla, 0.10 mg/kg yükleme dozunu takiben saatte 0.25 mg/kg, tanısal anjiografi veya PCI’ye kadar devam ettirilir (Kanıt Düzeyi: B).
• Fondaparinux: Günlük 2.5 mg SC, hastanede yatış süresince veya PCI yapılana kadar devam ettirilir (Kanıt Düzeyi: B).
• Hasta fondaparinux altındayken PCI yapılırsa, kateter trombozu riski nedeniyle, anti-IIa aktivitesi olan ek bir antikoagülan da (UFH veya bivalirudin) verilmelidir (Kanıt Düzeyi: B).
• UFH IV: 60 IU/kg (maksimum 4000 IU) başlangıç yükleme dozu ile birlikte 12 IU/kg/saat (maksimum 1000 IU/saat) başlangıç infüzyonu, hastanenin spesifik protokolüne göre terapötik antikoagülasyonu sağlamak için aktive parsiyel tromboplastin süresine uygun olarak ayarlanır, 48 saat boyunca veya PCI yapılana kadar devam ettirilir (Kanıt Düzeyi: B).

Sınıf III Öneri: Zararlı

1. NSTE-AKS hastalarında (ST elevasyonu, gerçek posterior MI veya eski olduğu bilinmeyen sol dal bloğu olmayan), intravenöz fibrinolitik tedavi kullanılmamalıdır (Kanıt Düzeyi: A).

3.4. İskemi Kılavuzlu Strateji ve Erken İnvaziv Stratejiler

3.4.1 Erken İnvaziv ve İskemi Kılavuzlu Stratejiler

Sınıf I Öneriler:

1. Refrakter anjinası olan veya hemodinamik olarak stabil olmayan NSTE-AKS hastalarında acil invaziv girişim (koroner anatomiye göre eğer elverişli ise revaskülarizasyon amaçlı tanısal anjiografi) endikedir (Kanıt Düzeyi: A).
2. Artmış klinik olay riski olan, ilk stabilizasyonu yapılmış NSTE-AKS hastalarında (ciddi komorbiditesi ve bu tip prosedürlere kontrendikasyonu bulunmayan) erken invaziv girişim (koroner anatomiye göre eğer elverişli ise revaskülarizasyon amaçlı tanısal anjiografi) endikedir (Kanıt Düzeyi B).

Sınıf IIa Öneri:

1. İlk stabilizasyonu yapılmış yüksek risk NSTE-AKS hastalarında geç invaziv stratejiden (24 ila 72 saat içerisinde) çok, erken invaziv stratejinin (başvurunun ilk 24 saati içerisinde) seçilmesi uygundur. Yüksek/orta riskli olmayan hastalar için, geç invaziv yaklaşım uygundur (Kanıt Düzeyi: B).

Sınıf IIb Öneriler:

1. İlk stabilizasyonu sağlanmış olan, artmış klinik olay riski olan NSTE-AKS hastalarında iskemi kılavuzlu strateji (ciddi komorbidite veya bu yaklaşıma kontrendikasyon bulunmadığında) düşünülebilir (Kanıt Düzeyi: B).
2. İlk stabilizasyonu sağlanmış olan hastalarda iskemi kılavuzlu stratejiyi gerçekleştirme kararının, klinisyen ve hastanın tercihlerinin göz önünde bulundurduktan sonra verilmesi uygundur (Kanıt Düzeyi: B).

Sınıf III Öneriler: Faydası Gösterilememiş

1. Şu hastalarda erken invaziv strateji (revaskülarizasyon amaçlı tanısal anjiografi) önerilmez:

• Revaskülarizasyon riski ve komorbid durumların revaskülarizasyonun faydasına ağır bastığı, yaygın komorbiditesi (ör. Hepatik, renal, pulmoner yetmezlik, kanser) olanlar (Kanıt Düzeyi: C)
• Troponini negatif olan, akut göğüs ağrısı ve düşük AKS riski olan hastalar (özellikle kadınlar) (Kanıt Düzeyi: B)

3.5. NSTE-AKS İskemi Kılavuzlu Strateji Uyglanan Hastalarda Taburculuk Öncesi Risk Derecelendirilmesi

Sınıf I Öneriler:

1. En az 12 ila 24 saat boyunca istirahatte veya düşük seviye aktivite ile iskemisi olmayan düşük – orta risk hastalarında noninvaziv stres testi önerilir (Kanıt Düzeyi: B).
2. Treadmill egzersiz testi, EKG’sinde yorumlamayı etkileyecek istirahat ST değişiklikleri olmayan, egzersiz yapabilen hastalarda kullanışlıdır (Kanıt Düzeyi: C).
3. Egzersiz yapabilen ancak EKG’sinde yorumlamayı etkileyecek istirahat ST değişiklikleri olan hastalarda görüntüleme modaliteli stres testi kullanılmalıdır (Kanıt Düzeyi: B).
4. Fiziksel kısıtlamalar uygun egzersiz stresine engel olduğunda, görüntülemeli farmakolojik stres testi önerilir (Kanıt Düzeyi: C).
5. AKS olduğu kesin olan hastalarda sol ventrikül fonksiyonunu değerlendirmek için noninvaziv bir görüntüleme testi önerilmektedir (Kanıt Düzeyi: C).

4. Miyokardiyal Revaskülarizasyon: Öneriler

4.1. PCI – Genel Değerlendirme

Sınıf IIb Öneri:

1. Çok damarlı PCI stratejisi, sadece sorumlu damar PCI’sinin aksine NSTE-AKS tedavisinin bir parçası olarak koroner revaskülarizasyon yapılan hastalarda uygun olabilir (Kanıt Düzeyi: B).

4.1.1. PCI – Oral ve İntravenöz Antiplatelet Ajanlar

Sınıf I Öneriler:

1. PCI’dan önce halihazırda aspirin almakta olan hastalar PCI’den önce 81 mg ila 325 mg enterik kaplı olmayan aspirin almalıdır (Kanıt Düzeyi: B).
2. Aspirin tedavisi almayan hastalara PCI’den önce mümkün olan en kısa süre içerisinde 325 mg enterik kaplı olmayan aspirin verilmelidir (Kanıt Düzeyi: B).
3. PCI sonrası, aspirin günlük 81 mg ila 325 mg dozunda sürekli olarak devam ettirilmelidir (Kanıt Düzeyi: B).
4. Stentli PCI’ye girecek hastalarda prosedür öncesi yükleme dozunda P2Y12 reseptör inhibitörü verilmelidir. (Kanıt Düzeyi: A). Seçenekler arasında şunlar bulunur:          a. Klopidogrel: 600 mg (Kanıt Düzeyi: B) veya b. Prasugrel: 60 mg (Kanıt Düzeyi: B) veya c. Ticagrelor: 180 mg (Kanıt Düzeyi: B)
5. Öncesinde uygun klopidogrel veya ticagrelor tedavisi almamış  yüksek risk özellikleri olan (ör. artmış troponin) NSTE-AKS hastalarında, PCI sırasında Gp IIb/IIIa inhibitörü (abciximab, çift bolus epifibatide veya yüksek doz bolus tirofiban) vermek faydalıdır (Kanıt Düzeyi: A).
6. NSTE-AKS için yapılan PCI’de stent konan (metal stent veya ilaçlı stent) hastalarda, en az 12 ay boyunca P2Y12 inhibitör tedavisi verilmelidir. Seçenekler arasında şunlar bulunur:

a. Klopidogrel: Günlük 75 mg (Kanıt Düzeyi: B) veya

b. Prasugrel: Günlük 10 mg (Kanıt Düzeyi: B) veya

c. Ticagrelor: Günde iki defa 90 mg (Kanıt Düzeyi: B)

Sınıf IIa Öneriler:

1. Erken invaziv strateji ve/veya koroner stent tedavisi uygulanan NSTE-AKS hastalarında, P2Y12 inhibitör tedavisi için klopidogrelden çok ticagrelorü tercih etmek uygundur (Kanıt Düzeyi: B).
2. PCI yapılan, yüksek kanama komplikasyonu riski altında bulunmayan NSTE-AKS hastalarında P2Y12 inhibitör tedavisi için klopidogrelden çok prasugreli tercih etmek uygundur (Kanıt Düzeyi:B).
3. UFH tedavisi alan ve öncesinde uygun şekilde klopidogrel tedavisi almış olan, NSTE-AKS ve yüksek risk özellikleri olan (ör. artmış troponin) hastalarda PCI sırasında Gp IIb/IIIa inhibitörü verilmesi uygundur (Kanıt Düzeyi: B).
4. PCI sonrası, daha yüksek idame dozlarına tercihen günlük 81 mg aspirin kullanılması uygundur (Kanıt Düzeyi: B).
5. Kanama nedenli morbidite riski, stent implantasyonundan sonra önerilen sürede P2Y12 inhibitör tedavisinin faydasından ağır basıyorsa, P2Y12 inhibitör tedavisinin erken kesilmesi (ör. < 12 ay) uygundur (Kanıt Düzeyi: C).

Sınıf IIb Öneri:

1. Stent implantasyonu yapılan hastalarda 12 aydan sonrasında ikili antiplatelet tedavinin devam ettirilmesi uygundur (Kanıt Düzeyi: C).

Sınıf III: Zararlı

1. Öncesine ait stroke veya geçici iskemik atak hikayesi olan hastalara prasugrel verilmemelidir (Kanıt Düzeyi: B).

4.1.1.1. PCI – GP IIb/IIIa İnhibitörleri

Sınıf I Öneriler:

1. NSTE-AKS ve yüksek risk özellikleri olan ve öncesinde uygun klopidogrel veya ticagrelor tedavisi almamış hastalarda (ör. artmış troponin), PCI esnasında GP IIb/IIIa inhibitörü (abciximab, çift bolus eptifibatide, veya yüksek doz bolus tirofiban) verilmesi faydalıdır. (Kanıt Düzeyi: A)

Sınıf IIa Öneriler:

1. UFH tedavisi verilmiş ve öncesinde uygun şekilde klopidogrel tedavisi almış NSTE-AKS olan ve yüksek risk özellikleri bulunan hastalarda, PCI esnasında GP IIb/IIIa inhibitörü (abciximab, çift bolus eptifibatide, veya yüksek doz bolus tirofiban) verilmesi faydalıdır. (Kanıt Düzeyi: B)

4.1.2. PCI’ye Giren Hastalarda Antikoagülan Tedavi

Sınıf I Öneriler:

1. PCI’ye giren NSTE-AKS hastalarına intrakoroner ve kateter trombüs oluşumu riskini azaltmak için antikoagülan verilmelidir. (Kanıt Düzeyi: C)
2. PCI’ye giren NSTE-AKS hastalarında intravenöz UFH faydalıdır. (Kanıt Düzeyi: C)
3. PCI’ye giren NSTE-AKS hastalarında, öncesinde UFH tedavisi almış olsun veya olmasın bivalirudin antikoagülan olarak faydalıdır. (Kanıt Düzeyi: B)
4. 2’den az terapötik subkütan doz (ör. 1 mg/kg sc) alan veya en son subkütan enoxaparin dozunu PCI’den 8-12 saat önce almış olan NSTE-AKS hastalarına PCI sırasında 0.3 mg/kg iv ek doz enoxaparin verilmelidir. (Kanıt Düzeyi: B)
5. Eğer PCI hasta fondaparinux altında iken uygulanırsa, kateter trombozu riski sebebiyle 85 IU/kg ek doz UFH PCI’den hemen önce intravenöz olarak verilmelidir (Hedef aktive pıhtılaşma zamanına göre ayarlanan UFH dozu ile birlikte GP IIb/IIIa inhibitörü kullanıldıysa 60 IU/kg iv). (Kanıt Düzeyi: B)
6. NSTE-AKS hastalarında, antikagülan tedavi eğer devam etmeyi gerektirecek bir durum yok ise PCI sonrasında kesilmelidir. (Kanıt Düzeyi: C)

Sınıf IIa Öneriler:

1. PCI’ye giren, yüksek kanama riski altında olan NSTE-AKS hastalarında UFH ve GP IIb/IIIa reseptör antagonisti kombinasyonu yerine tek başına bivaluridin tedavisi vermek uygundur. (Kanıt Düzeyi: B)

Sınıf IIb Öneriler:

1. PCI’nin enoxaparin ile yapılması NSTE-AKS için subkütan enoxaparin tedavisi almış hastalarda uygun olabilir. (Kanıt Düzeyi: B)

Sınıf III Öneri: Zararlı

1. Fondaparinux, NSTE-AKS hastalarında artmış kateter trombozu riskinden ötürü PCI’ye destek amacıyla tek başına kullanılmamalıdır. (Kanıt Düzeyi: B)

4.2. NSTE-AKS Hastalarında Antiplatelet Ajanların Kullanımı ile İlişkili Olarak Acil Koroner Arter Bypass Greft Zamanlaması

Sınıf I Öneriler:

1. Koroner Arter Bypass Greft’e (CABG) giren hastalarda ameliyat öncesi enterik kaplı olmayan aspirin (günlük 81 mg ila 325 mg) verilmelidir. (Kanıt Düzeyi: B)
2. Elektif CABG’ye yönlendirilen hastalarda, ameliyat öncesi en az 5 gün öncesinde klopidogrel ve ticagrelor kesilmelidir. (Kanıt Düzeyi: C)
3. Acil CABG’ye yönlendirilen hastalarda, majör kanamayı azaltmak için klopidogrel ve ticagrelor en az 24 saat öncesinde kesilmelidir. (Kanıt Düzeyi: B)
4. CABG için yönlendirilen hastalarda, kan kaybı ve kan transfüzyonunu sınırlandırmak için, ameliyat öncesi en az 2 ila 4 saat öncesinde kısa etkili intravenöz GP IIb/IIIa inhibitörleri (eptifibatide veya tirofiban) ve en az 12 saat öncesinde abciximab kesilmelidir. (Kanıt Düzeyi: B)

Sınıf IIb Öneriler:

1. Acil CABG için yönlendirilen hastalarda, ameliyatı klopidogrel veya ticagrelor kesildikten sonra 5 günden kısa süre içerisinde ve prasugrel kesildikten sonra 7 günden kısa süre içerisinde yapmak uygundur. (Kanıt Düzeyi: C)

5. Geç Hastane Bakımı, Hastaneden Taburculuk ve Hastaneden Taburculuk Sonrası Bakım: Öneriler

5.1. Medikal Yönetim ve Taburculukta İlaçların Kullanımı

Sınıf I Öneriler:

1. İskemi kontrolü için hastanede gerekli olan medikasyonlar koroner revaskülarizasyon yapılmayan, inkomplet veya başarısız revaskülarizasyon yapılan, ve revaskülarizasyon sonrası rekürren semptomları olan NSTE-AKS hastalarında hastaneden taburculuktan sonra da devam ettirilmelidir. Dozların titrasyonu gerekebilir. (Kanıt Düzeyi: C)
2. NSTE-AKS sonrası tüm hastalara kullanımı ile ilgili yazılı ve sözel bilgi ile birlikte sublingual veya sprey nitrogliserin verilmelidir. (Kanıt Düzeyi: C)
3. Hastane taburculuğundan önce, NSTE-AKS hastaları miyokard iskemisinin kötüleşmesi ve miyokard infarktı semptomları ile ilgili bilgilendirilmeli ve hastalara bu tip semptomlar için nasıl ve ne zaman acil servise başvurması gerektiği sözlü ve yazılı olarak açıklanmalıdır. (Kanıt Düzeyi: C)
4. Hastane taburculuğundan önce NSTE-AKS sonrası hastaları ve/veya bakım hizmeti verenlere ilaçların tipi, kullanım amacı, dozu, sıklığı, yan etkileri ve süresi ile ilgili kolaylıkla anlaşılabilen ve kültürel olarak duyarlı sözel ve yazılı bilgi verilmelidir. (Kanıt Düzeyi: C)
5. NSTE-AKS sonrası ve 1 dakikadan uzun süren anjinası olan hastalar için anjina 3-5 dakika içerisinde hafiflemezse nitrogliserin (1 doz sublingual veya sprey), ağrı 3-5 dakika içerisinde hafiflemezse acilen 112’yi aramaları önerilir. (Kanıt Düzeyi: C)
6. Eğer miyorakd islemisinin kötüleştiğine işaret edecek şekilde (ör. ağrının daha sık ve ciddi veya daha az efor ile veya istirahatte meydana gelmesi) , anjinanın patterni ve ciddiyeti değişirse, hastalar ek tedavi veya test ihtiyacı belirlenmesi için gecikmeden hekimleri ile irtibata geçmelidir. (Kanıt Düzeyi: C)
7. Taburculuk öncesi, hastalar kardiyovasküler risk faktörlerinin düzeltilmesi ile ilgili bilgilendirilmelidir. (Kanıt Düzeyi: C)

5.2. Hastane İleri Dönem veya Hastane Sonrası Antiplatelet Tedavi

Sınıf I Öneriler:

1. Aspirin sürekli olarak devam etmelidir. İdame dozu, ticagrelor tedavisi alan hastalarda günlük 81 mg ve diğer hastalarda 81 mg ila 325 mg olmalıdır. (Kanıt Düzeyi: A)
2. Aspirine ek olarak, İskemi kılavuzlu strateji ile tedavi edilmiş, kontrendikasyonu bulunmayan tüm NSTE-AKS hastalarında 12 aya kadar P2Y12 inhibitörü eklenmelidir. Seçenekler arasında şunlar bulunmaktadır:

• Klopidogrel: Günlük 75 mg (Kanıt Düzeyi: B)
• Ticagrelor: Günde iki defa 90 mg (Kanıt Düzeyi: B)

3. PCI süresince NSTE-AKS için stent takılan hastalarda (yalnız metal veya ilaç sınımı olan), en az 12 ay boyunca P2Y12 inhibitör tedavisi verilmelidir. Seçenekler arasında şunlar bulunmaktadır:

• Klopidogrel: Günlük 75 mg (Kanıt Düzeyi: B)
• Prasugrel: Günlük 10 mg (Kanıt Düzeyi: B)
• Ticagrelor: Günde iki defa 90 mg (Kanıt Düzeyi: B)

Sınıf IIa Öneriler:

1. İnvaziv tedavi alan veya koroner stent yerleştirilen NSTE-AKS hastalarında yüksek idame dozlarına tercihen günlük 81 mg idame dozunda aspirin verilmesi uygundur. (Kanıt Düzeyi: B)
2. Erken invaziv strateji ve/veya PCI uygulanan NSTE-AKS hastalarında idame P2Y12 tedavisi için klopidogrele tercihen ticagrelor seçilmesi uygundur. (Kanıt Düzeyi: B)
3. Yüksek kanama komplikasyonu riski altında bulunmayıp PCI’ye giren NSTE-AKS hastalarında idame P2Y12 tedavisi için prasugrel klopidogrele tercih edilmelidir. (Kanıt Düzeyi: B)
4. Kanama sebepli mortalite riski, stent implantasyon sonrası tavsiye edilen süre boyunca P2Y12 inhibitör tedavisinin faydasına ağır basıyorsa , P2Y12 inhibitör tedavisinin erken kesilmesi (ör. < 12 ay) uygundur. (Kanıt Düzeyi: C)

Sınıf IIb Öneri:

1. DAPT’nin 12 aydan sonra devam edilmesi stent implantasyonu yapılan hastalarda düşünülebilir. (Kanıt Düzeyi: C)

5.3. NSTE-AKS Hastalarında Kombine Oral Antikoagülan Tedavi ve Antiplatelet Tedavi

Sınıf I Öneriler:

1. NSTE-AKS hastalarında K vitamini antagonisti, aspirin, ve P2Y12 reseptör inhibitörü üçlü antitrombotik tedavinin süresi kanama riskini sınırlamak için mümkün olduğu kadar kısa tutulmalıdır. (Kanıt Düzeyi: C)
2. K vitamini antagonisti, aspirin, ve P2Y12 reseptör inhibitörü üçlü antitrombotik tedavi alan NSTE-AKS hastalarından gastrointestinal kanama hikayesi olanlara proton pompa inhibitörü başlanmalıdır. (kanıt Düzeyi: C)

Sınıf IIa Öneri:

1. K vitamini antagonisti, aspirin, ve P2Y12 reseptör inhibitörü üçlü antitrombotik tedavi alan, gastrointestinal kanama hikayesi olmayan NSTE-AKS hastalarında proton pompa inhibitörü kullanımı uygundur. (Kanıt Düzeyi: C)

Sınıf IIb Öneri:

1. Aspirin ve P2Y12 inhibitör tedavisi alan NSTE-AKS hastalarında oral antikoagülan tedavinin hedef INR’sini daha düşük tutmak uygun olabilir. (Kanıt Düzeyi: C)

5.4. İkincil Koruma İçin Risk Azaltma Stratejileri

Sınıf I Öneriler:

1. Tüm uygun NSTE-AKS hastaları ya hastane taburculuğu öncesi veya ilk taburculuk sonrası kontrolde kapsamlı bir kardiyovasküler rehabilitasyon programına yönlendirilmelidir. (Kanıt Düzeyi: B)
2. Kardiyovasküler hastalığı olan 65 yaş ve üzeri hastalar için pnömokok aşısı önerilmektedir. (Kanıt Düzeyi: B)
3. Hastalar uygun kolesterol yönetimi, kan basıncı (KB), sigaranın bırakılması, ve hayat tarzı yönetimi konusunda eğitilmelidir. (Kanıt Düzeyi: C)
4. Hastane taburculuğundan önce, hastanın kronik muskuloskeletal rahatsızlıklarına yönelik tedavi ihtiyacı değerlendirilmelidir, ve tedavilerin seçiminde basamaklı bakım yaklaşımı kullanılmalıdır. NASID’ler düşünülmeden önce ağrı tedavisi asetaminofen, nonasetil salisilatlar, tramadol, veya bu tedaviler yetersiz ise ufak dozda narkotikler ile başlamalıdır. (Kanıt Düzeyi: C)

Sınıf IIa Öneri:

1. Eğer asetaminofen, nonasetil salisilatlar, tramadol, veya ufak dozlarda narkotikler yetersiz ise, naproksen gibi nonselektif NSAIDleri kullanmak uygundur. (Kanıt Düzeyi: C)

Sınıf IIb Öneri:

1. Artan düzeyde rölatif siklooksijenaz selektivitesi olan NSAİD’ler ağrı kesici olarak sadece asetaminofen, nonasetil salisilatlar, tramadol, ufak dozlarda narkotikler, veya nonselektif NSAİD’ler ile basamaklı tedavi denenmesine rağmen tolere edilemeyen rahatsızlığın devam etmesi durumunda düşünülebilir. Tüm vakalarda, efektif olan en düşük dozların mümkün olan en kısa süre için verilmesi desteklenmektedir. (Kanıt Düzeyi: C)

Sınıf III: Faydası Yok

1. NSTE-AKS hastalarında sekonder korunma amaçlı antioksidan vitamin takviyesi kullanılmamalıdır. (Kanıt Düzeyi: A)
2. NSTE-AKS hastalarında, sekonder korunma için B6 ve B12’li olsun veya olmasın folik asit kullanılmamalıdır. (Kanıt Düzeyi: A)

Sınıf III: Zararlı

1. Östrojen artı progestin, veya tek başına östrojen ile hormon tedavisi, NSTE-AKS sonrası postmenopozal kadınlara koroner olaylar için sekonder korunma amaçlı yeni ilaç olarak verilmemelidir. (Kanıt Düzeyi: A)
2. Asetaminofen, nonasetil salisilatlar, tramadol, ufak dozlarda narkotikler, veya nonselektif NSAİD’ler ile tedavi kabul edilebilir düzeyde ağrıda hafifleme sağlıyorsa, artan düzeyde rölatif siklooksijenaz selektivitesi olan NSAİD’ler, kronik muskuloskeletal rahatsızlığı bulunan NSTE-AKS hastalarına verilmemelidir. (Kanıt Düzeyi: B)

5.5. NSTE-AKS Hastalarında Bakım Planı

Sınıf I Öneriler:

1. Hastaneye tekrar yatışı önlemeye yönelik hastane sonrası bakım sistemleri, NSTE-AKS olan tüm hastalar için, etkili, koordine ayaktan hasta bakımına geçişi kolaylaştırmak için kullanılmalıdır. (Kanıt Düzeyi: B)
2. NSTE-AKS hastalarına, ilaç tedavisine katılmayı, sağlık ekibi ile vaktinde kontrolü, uygun beslenme ve fiziksel aktiviteyi, sekonder korunma amaçlı müdahale için uyumu destekleyen, kanıta dayalı bir bakım planı (ör. GDMT) sağlanmalıdır. (Kanıt Düzeyi: C)
3. Günlük egzersiz için detaylı talimatlara ek olarak, hastalara müsaade edilebilir ve kaçınılacak aktiviteler hakkında spesifik talimatlar verilmelidir. (Kanıt Düzeyi: B)
4. Kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda yıllık influenza aşısı önerilmektedir. (Kanıt Düzeyi: C)

6. Özel Hasta Grupları: Öneriler

6.1. Yaşlı Hastalarda NSTE-AKS

Sınıf I Öneriler:

1. NSTE-AKS’li yaşlı hastalar GDMT, erken invaziv strateji, ve uygun şekilde revaskülarizasyon tedavisi almalıdır. (Kanıt Düzeyi: A)
2. NSTE-AKS’li yaşlı hastalarda yaş ilişkili farmakokinetik/farmakodinamik değişiklikler, dağılım hacmi, komorbidite, ilaç etkileşimleri, ve artmış ilaç duyarlılığının yol açtığı yan etkileri azaltmak için, farmakoterapi kişiye özel olmalıdır ve doz kilo ve/veya kreatinin klerensine göre ayarlanmalıdır. (Kanıt Düzeyi: A)
3. NSTE-AKS’li yaşlı hastalarda yönetim kararları, hasta tercihleri/hedefleri, komorbidite, fonksiyonel ve kognitif durum, ve yaşam beklentisi göz önünde bulundurularak, hasta merkezli olmalı. (Kanıt Düzeyi: B)

Sınıf IIa Öneriler:

1. NSTE-AKS’li yaşlı hastalarda, hem başlangıçta hem de PCI esnasında, etkinlikleri benzer olan ancak kanama riski daha az olan bivalirudinin, GP IIb/IIIa inhibitör artı UFH tedavisine tercih edilmesi uygundur. (Kanıt Düzeyi: B)
2. NSTE-AKS’li yaşlı hastalarda, özellikle diyabetes mellitus veya proksimal sol ön inen damar (LAD) iştirakı olsun veya olmasın, kompleks 3 damar hastalığı (ör. SYNTAX skoru> 22) olan uygun adaylarda CABG’yi PCI’ya tercih etmek uygundur. (Kanıt Düzeyi: B)

6.2. Kalp Yetmezliği ve Kardiyojenik Şok

Sınıf I Öneriler:

1. Kalp yetmezliği öyküsü olan NSTE-AKS’li hastalar, kalp yetmezliği olmayanlar ile aynı risk derecelendirme kılavuzları ve önerilere dayalı tedavi edilmelidir. (Kanıt Düzeyi: B)
2. Spesifik revaskülarizasyon seçimi koroner arter hastalığının derecesi, ciddiyeti, ve genişliğine, ilgili kardiyak lezyonlara, sol ventrikül disfonksiyonunun genişliğine, ve daha önceki revaskülarizasyon prosedürü hikayesine dayalı olmalıdır. (Kanıt Düzeyi: B)
3. NSTE-AKS sonrası kardiyak pompa yetmezliğine bağlı kardiyojenik şoktaki uygun hastalarda erken revaskülarizasyon önerilmektedir. (Kanıt Düzeyi: B)

6.3. Diyabetes Mellitus

Sınıf I Öneri:

1. NSTE-AKS’nin akut fazında medikal tedavi ve stres testi, anjiografi, ve revaskülarizasyon kararları diyabeti olan ve olmayan hastalarda aynı olmalıdır. (Kanıt Düzeyi: A)

6.4. CABG Sonrası

Sınıf I Öneri:

1. Önceden CABG olan NSTE-AKS hastaları GDMT’ye göre antiplatelet ve antikoagülan tedavi almalıdır ve artmış risklerinden ötürü erken invaziv strateji şiddetle önerilmelidir. (Kanıt Düzeyi: B)

6.5. Kardiyak Olmayan Ameliyat ile İlişkili Operasyon Sonrası NSTE-AKS

Sınıf I Öneriler:

1. Non-kardiyak ameliyatı takiben NSTE-AKS gelişen hastalar, spesifik non-kardiyak cerrahi prosedüre ve NSTE-AKS’nin ciddiyetine göre modifikasyon ile birlikte, genel populasyondaki hastalara önerilen dozda GDMT almalıdır. (Kanıt Düzeyi: C)
2. Nonkardiyak ameliyat sonrası NSTE-AKS gelişen hastalarda yönetim alta yatan nedene yönelik olmalıdır. (Kanıt Düzeyi: C)

6.6. Kronik Böbrek Hastalığı

Sınıf I Öneriler:

1. NSTE-AKS hastalarında kreatinin klerensi bakılmalı ve renal klerensi olan ilaçların doz ayarlaması, spesifik medikasyonlar için farrmakokinetik verilere dayanarak yapılmalıdır. (Kanıt Düzeyi: B)

2. Koroner ve sol ventrikül anjiografi yapılacak hastalara uygun hidrasyon yapılmalıdır. (Kanıt Düzeyi: C)

Sınıf IIa Öneri:

1. Hafif (evre 2) ve orta düzeyde (evre 3) kronik böbrek hastalığı olan hastalarda invaziv tedavi uygundur. (Kanıt Düzeyi: B)

6.7. Kadınlar

Sınıf I Öneriler:

1. NSTE-AKS’li kadın hastalar, kanama riskini azaltmak için antiplateler ve antikoagülan ajanların kilo ve/veya renal olarak hesaplanmış dozlarına dikkat edilerek, akut tedavi ve sekonder korunmada erkek hastalar için olan aynı farmakolojik tedavi ile yönetilmelidir. (Kanıt Düzeyi: B)
2. NSTE-AKS ve yüksek risk özellikleri olan kadınlarda (ör. Troponin pozitif), erken invaziv strateji uygulanmalıdır. (Kanıt Düzeyi: A)

Snıf IIa Öneri:

1. NSTE-AKS’li gebe kadınlarda iskemi kılavuzlu strateji hayatı tehdit eden komplikasyonların yönetiminde etkisiz ise miyokardiyal revaskülarizasyon uygundur. (Kanıt Düzeyi: C)

Sınıf III Öneri: Faydası Yok

1. NSTE-AKS ve düşük risk özellikli kadınlarda, faydası gösterilemediğinden ve olası zararından ötürü, erken invaziv tedavi uygulanmamalıdır. (Kanıt Düzeyi: B)

6.8. Anemi, Kanama ve Transfüzyon

Sınıf I Öneriler:

1. NSTE-AKS’li tüm hastalar kanama riski açısından değerlendirilmelidir. (Kanıt Düzeyi: C)
2. NSTE-AKS’li hastalarda kanama riskini azaltmak için antikoagülan ve antiplatelet tedavi kiloya göre uygun dozda olmalıdır ve gerektiğinde kronik böbrek hastalığı için doz ayarlanmalıdır. (Kanıt Düzeyi: B)

Sınıf III: Faydası yok

1. 8 g/dl’den yüksek hemoglobin düzeyi olan, hemodinamik olarak stabil NSTE-AKS hastalarında rutin kan transfüzyonu stratejisi önerilmez.

6.9. Kokain ve Metamfetamin Kullananlar

Sınıf I Öneri:

1. NSTE-AKS ve yakın zamana ait kokain veya metamfetamin kullanım öyküsü olan hastalar, kokain veya metamfetamin ilişkisiz NSTE-AKS hastaları ile aynı şekilde tedavi edilmelidir. Tek istisna, eğer hastalar koroner vazodilatör tedavi almıyor ise, akut intoksikasyon bulguları (öfori, taşikardi, ve/veya hipertansiyon) ve beta bloker kullanımı olan hastalardadır. (Kanıt Düzeyi: C)

Sınıf IIa Öneri:

1. NSTE-AKS olan ve akut kokain veya metamfetamin intoksikasyonu bulguları olan hastalarda hipertansiyon ve taşikardi yönetimi için tek başına benzodiazepinler veya nitrogliserin ile kombinasyonu uygundur. (Kanıt Düzeyi: C)

Sınıf III: Zararlı

1. Yakın tarihte kokain veya metamfetamin kullanımı öyküsü olan, akut intoksikasyon bulguları gösteren AKS hastalarına, koroner spazmı potansiyalize etme riskinden ötürü, beta blokerler verilmemelidir. (Kanıt Düzeyi: C)

6.10. Vazospastik (Prinzmetal) Anjina

Sınıf I Öneriler:

1. Tek başına kalsiyum kanal blokerleri, veya uzun etkili nitratlar ile kombinasyonu vazospastik anjina tedavisi ve sıklığının azaltılmasında faydalıdır. (Kanıt Düzeyi: B)      
2. Vazospastik anjina hastalarında HMG-CoA redüktaz inhibitör tedavisi, tütün kullanımının kesilmesi, ve ek ateroskleroz risk faktör modifikasyonu faydalıdır. (Kanıt Düzeyi: B)
3. Geçici ST elevasyonlarının eşlik ettiği epizodik göğüs ağrısı olan hastalarda ciddi obstrüktif koroner arter hastalığını dışlamak için, koroner anjiografi önerilmektedir. (Kanıt Düzeyi: C)

Sınıf IIb Öneri:

1. Klinik kriterler ve noninvaziv testler tanıyı belirlemede başarısız olduğunda, vazospastik anjina şüphesi olan hastalarda invaziv koroner anjiografi sırasında provakatif testler düşünülebilir. (Kanıt Düzeyi: B)

6.11. Anjiografik Olarak Normal Koroner Arterler ile Birlikte AKS

Sınıf IIb Öneri:

1. Eğer koroner anjiografide koroner arterler normal görülür ve endotelyal disfonksiyon şüphesi olur ise, koroner akım rezerv ölçümü gibi invaziv fizyolojik yaklaşım düşünülebilir. (Kanıt Düzeyi: B)

6.12. Stres (Takotsubo) Kardiyomiyopatisi

Sınıf I Öneriler:

1. Stres (takotsubo) kardiyomiyopatisi belirgin AKS ile başvuran ve anjiografide nonobstrüktif koroner arter hastalığı olan hastalarda göz önünde bulundurulmalıdır. (Kanıt Düzeyi: C)
2. Stress (takotsubo) kardiyomiyopatisi tanısını doğrulamak veya dışlamak için ventrikülografi, ekokardiyografi ile görüntüleme, veya manyetik rezonans görüntüleme yapılmalıdır. (Kanıt Düzeyi: B)
3. Hastalar eğer hemodinamik olarak stabilse, belirtilmiş olan geleneksel ajanlar (ACE inhibitörleri, beta blokerler, aspirin, ve diüretikler) ile tedavi edilmelidir. (Kanıt Düzeyi: C)
4. Sol ventrikül trombüsü gelişen hastalarda antikoagülasyon verilmelidir. (Kanıt Düzeyi: C)

Sınıf IIa Öneriler:

1. Semptomatik hipotansiyonu olan hastalar için, çıkış yolu obstrüksiyonu mevcut değilse, katekolamin kullanmak uygundur. (Kanıt Düzeyi: C)
2. Refrakter şokta olan hastalarda intra-aortik balon pompası kullanımı uygundur. (Kanıt Düzeyi: C)
3. Çıkış yolu obstrüksiyonu olan hastalarda beta bloker ve alfa adrenerjik ajanların kullanımı uygundur. (Kanıt Düzeyi: C)

Sınıf IIb Öneri:

1. Sol ventrikül trombüs gelişimini önlemek için profilaktik antikoagülasyon düşünülebilir. (Kanıt Düzeyi: C)

Kaynaklar:

1. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats TG, Holmes DR Jr, Jaffe AS, Jneid H, Kelly RF, Kontos MC, Levine GN, Liebson PR, Mukherjee D, Peterson ED, Sabatine MS, Smalling RW, Zieman SJ. 2014 ACC/AHA guideline for the management of patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines . Circulation. doi: 10.1161/CIR.0000000000000134.
2. my.americanheart.org
3. www.emlitofnote.com