Wolff-Parkinson-White Sendromu

• İlk olarak Louis Wolff, John Parkinson ve Paul Dudley White tarafından 1930’da tanımlanmıştır.
• Wolff-Parkinson-White (WPW) sendromu konjenital aksesuar yolak ve taşiaritmi episodlarının birleşimidir.
• İnsidansı binde 0,1 – 0,3’tür.
• Düşük bir ani kardiyak ölüm riskine sahiptir.

Pre-Eksitasyon ve Aksesuar Yolaklar

• Pre-eksitasyon, AV düğümü aksesuar bir yolak aracılığı ile baypas eden impulslara bağlı olarak ventriküllerin erken aktivasyonunu kapsar.
• Aksesuar yolaklar, baypas yolları olarak da bilinir, kardiyak gelişim boyunca oluşan anormal iletim yolaklarıdır ve değişik anatomik lokasyonlarda, bazı hastalarda da çok sayıda bulunabilmektedir.
• WPW’de aksesuar yolak sıklıkla Kent Demeti ya da atriyoventriküler baypas yolu olarak anılır.
• Aksesuar bir yolak, iletiyi ventriküle doğru anterograd olarak, ventrikülden dışarı retrograd olarak ya da her iki yönde iletebilir.
• Yolakların çoğu her iki yönde iletime izin verir. Sadece retrograd iletim %15 vakada, sadece anterograd iletim ise çok nadiren görülür.
• İletimin doğrultusu, sinüs ritmi ve taşiaritmiler esnasındaki EKG’nin görünümünü etkiler.
• Aksesuar yolağı içeren bir re-entran döngüde taşiaritmi gelişmesi atriyoventriküler re-entran taşikardi olarak adlandırılır (AVRT).
• Ayrıca, atriyumdan ventriküle aksesuar yolak üzerinden, AV düğümü bypass ederek, direkt iletim ile de taşiaritmi oluşumu tetiklenebilir. WPW ile atriyal fibrilasyon veya atriyal flutterın bir arada bulunduğu durumlarda görülür.

Sinus Ritminde EKG

Preeksitasyon yolağı sinus ritminde bir takım değişiklikler ile sonuçlanır.

Sinüs ritminde WPW’nin EKG özellikleri:

• PR aralığı < 120 ms
• Delta dalgası – QRS’in başlangıç kısmında “slurring” yavaş yükseliş
• QRS uzaması > 110 ms
• ST segment ve T dalgasında diskordan değişikler – QRS kompleksinin ağırlıklı kısmı ile ters yönde T.
• Yalancı-infarkt paterni hastaların %70’inde görülebilir – inferior/anterior derivasyonlardaki negatif delta dalgalarına (“yalancı Q dalgaları”) ya da V1-3’teki çıkıntılı R dalgasına bağlı (posterior infarktı taklit eder).

• Pre-eksitasyon bulguları silik, net ya da sadece aralıklarla görülebilir.
• Pre-eksitasyon artmış vagal tonus ile daha belirginleşebilir. Ör. valsalva manevrası ya da AV blokaj (ör. ilaç tedavisi)
• WPW tip A veya B olarak tanımlanır.
  • Tip A: V1’de R/S > 1 oranı, ve tüm prekordiyal derivasyonlarda pozitif delta dalgası.
  • Tip B: V1 ve V2 derivasyonlarında negatif delta dalgaları.
• Sadece retrograd aksesuar iletim gerçekleşen hastalarda tüm anterograd iletim AV düğüm aracılığıyladır. Bu yüzden sinüs ritmindeyken WPW’nin hiçbir özelliği gözlenmez (pre-eksitasyon oluşmadığı için). Bu duruma “gizli yolak” adı verilir.
• Gizli yolak da re-entran döngünün bir parçası haline gelebileceğinden bu hastalarda taşiaritmi gelişebilir.

Atrio-Ventriküler Re-entran Taşikardiler (AVRT)

• AVRT paroksismal atriyal taşikardinin bir türüdür.
• Normal iletim sistemi ve aksesuar yolaktan oluşan reentran döngü sirküler bir harekete neden olur.
• AVRT sıklıkla prematür atriyal veya prematür ventriküler atımlar tarafından tetiklenir.
• AVRT reentran iletimin doğrultusu ve EKG morfolojisine bağlı olarak ortodromik ya da antidromik iletim olarak ikiye ayrılır.

Ortodromik İletimli AVRT

Ortodromik AVRT’de anterograd iletim AV düğüm üzerinden retrograd iletim ise aksesuar yolak üzerinden gerçekleşir. Saklı yolağa sahip olan hastalarda da ortaya çıkabilir.

Ortodromik iletimli AVRT’nin EKG özellikleri şunlardır:

• Hız genelde 200-300 vuru/dakika.
• P dalgaları QRS komleksi içerisinde veya retrograd olabilir.
• Eski bir dal bloğu ya da hıza bağlı aberran ileti yoksa QRS kompleksinin genişliği < 120 ms’dir.
• QRS Alternansı – AVNRT ve AVRT’de QRS amplitüdünde, elektriksel alternanstan normal EKG amplitüdü ile ayrılan, evresel farklılık.
• Yaygın T dalga inversiyonu.
• ST segment depresyonu.

Ortodromik AVRT tedavisi

• AVRT tedavisi hemodinamik anstabilite olup olmamasına göre yapılır (ör. hipotansiyon, mental durum değişikliği ya da pulmoner ödem).
• Hemodinamik olarak stabil hastalarda vagal manevralar ve devamında adenozin veya kalsiyum kanal blokerleri başarılı olabilir, eğer medikal tedaviye yanıtsız ise DC kardiyoversiyon düşünülebilir.
• Hemodinamik olarak anstabil hastada acilen senkronize kardiyoversiyon (SCv) gereklidir.

 Antidromik İletimli AVRT

Antidromik AVRT’de anterograd iletim aksesuar yolaktan, retrograd iletim AV düğüm üzerinden gerçekleşir. WPW hastalarının ~%5’inde ortaya çıkar ve ortodromik AVRT’den çok daha nadirdir.

Antidromik iletimli AVRT’nin EKG özellikleri şunlardır:

• Hız genellikle 200-300 vuru/dakika.
• Aksesuar yolak üzerinden ventriküllerin anormal depolarizasyona uğramaları yüzünden geniş QRS kompleksleri.

Antidromik AVRT tedavisi

• Antidromik iletimli AVRT ventriküler taşikardi ile karışabilen, geniş kompleks taşikardi ile sonuçlanır.
• Geniş kompleks taşikardilerin ayırımı için buraya, buraya ve  buraya bakınız.
• Stabil hastalar amiodaron, prokainamid ya da ibutilid ile ilaç tedavisine yanıt verebilse de DC kardiyoversiyon gerekebilir.
• Hemodinamik olarak anstabil hastada acilen senkronize kardiyoversiyon gereklidir.
• Eğer şüphe varsa VT gibi tedavi edilmelidir.

WPW’de Atriyal Fibrilasyon ve Atriyal Flutter

• WPW hastalarının %20 kadarında atriyal fibrilasyon ortaya çıkabilir.
• WPW hastalarının %7 kadarında atriyal flutter ortaya çıkabilir.
• Aksesuar yolak, AV düğümü baypas ederek ventriküllere direkt ve hızlı iletime olanak sağlar.
• Yüksek ventriküler hız VT veya VF’ye ilerleyebilir.

WPW’de Atriyal Fibrilasyonun EKG özellikleri:

• Hız > 200 vuru/dakika.
• Düzensiz ritm.
• Aksesuar yolak üzerinden ventriküllerin anormal depolarizasyona uğramaları yüzünden geniş QRS kompleksleri.
• QRS kompleksleri biçim ve morfolojileri değişir.
• Polimorfik VT’den farklı olarak QRS aksı sabittir.

WPW’de atriyal flutter, ritmin düzenli olması ve VT ile karıştırılabilmesi dışında, atriyal fibrilasyon ile aynı özelliklere neden olur.

WPW’li AF tedavisi

• Adenozin, kalsiyum kanal blokerleri, beta blokerler ile tedavi aksesuar yolak üzerinden iletimi arttırarak muhtemel VT veya VF’ye dönüşüm ile sonuçlanabilir.
• Hemodinamik olarak anstabil hastada acil senkronize DC kardiyoversiyon gereklidir.
• DC kardiyoversiyon tercih edilebilecek olmasına rağmen, stabil hastada medikal tedavi seçenekleri arasında prokainamid ya da ibutilid mevcuttur.

Diğer Pre-Eksitasyon Sendromları / Aksesuar Yolaklar

Lown-Ganong-Levine (LGL) Sendromu

• Preeksitasyon sendromlarından biri olarak önerilmektedir.
• James liflerinden meydana gelen aksesuar yolak.

EKG özellikleri:

• PR aralığı < 120 ms.
• Normal QRS morfolojisi.

• Paroksismal taşikardi yokluğunda bu tabir kullanılmamalı.
• Varlığı tartışmalıdır ve var olmayabilir.

Mahaim-Tipi Pre-eksitasyon

• AV düğümü ventriküllere, fasikülleri ventriküllere, ya da atriumu fasiküllere bağlayan sağ taraflı aksesuar yolaklar mevcuttur.

EKG özellikleri:

• Sinüs ritminde EKG normal olabilir.
• Ventrikül morfolojisinde farklılık ile sonuçlanabilir.
• Reentran taşikardi tipik olarak sol dal bloğu morfolojisindedir.

EKG Örnekleri

Sinüs Ritmi – Tip A Patterni

Örnek 1

• Çok kısa PR aralığı (< 120 ms) ve sinüs ritmi.
• QRS kompleksine doğru bir yukarı çıkış kısmının olduğu geniş QRS kompleksleri – delta dalgası.
• V1’de dominant R dalgası – bu patern “Tip A WPW” olarak bilinir ve sol taraflı aksesuar yolak ile ilişkilidir.
• V1-3’te uzun R dalgaları ve ters T dalgaları sağ ventriküler hipertrofi gibi görünür – bu değişiklikler WPW’ye bağlıdır ve altta yatan sağ ventrikül hipertrofisi varlığına işaret etmez.
• Lateral infarkttaki Q dalgalarını taklit eden aVL’deki negatif delta dalgası – “yalancı-infarkt” paterni olarak adlandırılır.

Örnek 2

• V1’de sağ ventrikül hipertrofisini taklit eden dominant R dalgası ve sağ prekordiyal T dalga inversiyonları ile birlikte bir diğer tip A WPW paterni örneği.

Sinüs ritmi – Tip B Patterni

Örnek 3

• Çok kısa PR aralığı olan sinüs ritmi (< 120 ms).
• QRS kompleksine doğru çıkan kısım ve geniş QRS kompleksleri – delta dalgası.
• V1’de dominant S dalgası – bu patern “tip B” WPW olarak bilinir ve sağ taraflı aksesuar yolağı işaret eder.
• İnferior derivasyonlar ve V4-6’daki uzun R dalgaları ile ters T dalgaları sol ventriküler hipertrofi görüntüsünü taklit eder – bu durum WPW’ye bağlıdır ve altta yatan sol ventrikül hipertrofisine işaret etmez.

Örnek 4

Diğer bir Tip B WPW örneği:

• II ve aVF derivasyonlarındaki negatif delta dalgaları geçirilmiş inferior MI‘daki Q dalgalarını taklit eder (= yalancı infarkt paterni).

Sinüs Ritmi – Pediyatrik EKG’ler

Örnek 5

5 yaşındaki erkek çocukta WPW örneği – EKG değişiklikleri erişkinlerdekinden daha siliktir:

• PR aralığı hastanın yaşı hesaba katıldığında dahi kısadır.
• QRS kompleksleri geniş değildir – buna rağmen, II, III, aVF ve V4’te en belirgin olmak üzere, her yukarı çıkan R dalgasında belirli uzama (slurring) mevcuttur (=delta dalgaları).
• V1-2’de T dalga inversiyonu ile birlikte RSR’ paterni görülmesi bu yaştaki çocuklarda bir normal varyantıdır; V1’de dominant R dalgası olmadığından tip B paterni olarak kabul edilir.
• aVL derivasyonunda lateral infarktı taklit eden yalancı infarkt Q dalgaları mevcuttur.

Örnek 6

Bu sefer 7 yaşında bir çocukta pediyatrik WPW örneği:

• Hafif QRS genişlemesi ve delta dalgaları daha büyük çocukta daha belirgin.
• Yine, aVL’de yalancı-infarkt Q dalgaları mevcut.
• V1’deki dominant R dalgası bu yaştaki çocuk için olağan olduğu için bu EKG’yi tip A ya da B olarak sınıflandırmak güçtür.

Disritmiler

Ortodromik atrioventriküler re-entran taşikardi

Örnek 7a

• 225 vuru/dakika hızında düzenli, dar kompleks taşikardi.
• Fark edilebilir P dalgası yok.
• QRS kompleksleri dar çünkü impulslar AV düğüm üzerinden ortodromik bir doğrultuda (A -> V) iletilmektedir.
• Bu ritm AV nodal reentran taşikardiden ayırt edilemez.

Önemli:  Yaygın ST depresyonu mevcuttur, bu SVT’de yaygındır ve miyokard iskemisine işaret etmez. 

Örnek 7B

• Hasta adenozin tedavisinden sonra sinus ritmine dönüyor.
• Alttan çıkan temel EKG görüntüsünde WPW belirgin; bu da başlangıç ritminin ortodromik AVRT olduğunu gösterir.

Örnek 8

• 180 vuru/dakika hızında fark edilebilir P dalgasının olmadığı dar kompleks taşikardi – ortodromik AVRT’nin bir diğer örneği.

Örnek 8B

• WPW şimdi sinus ritminde ve alttan çıkan EKG’de belirgin.

Antidromik atrioventriküler re-entran taşikardi (AVRT)

Örnek 9

5 yaşında WPW’li erkek çocukta antidromik AVRT:

• ≈280 vuru/dakika hızında geniş kompleks, düzenli taşikardi mevcut.
• Buna rağmen, çocuğun yaşına göre, VT pek olası değildir: çocuklarda geniş kompleks taşikardilerin >%95’i aberran iletili SVT’nin bir formudur.
• Bu örnek 5’te sunulan 5 yaşında erkek çocuk EKG’sidir (alttan çıkan EKG için yukarı bakınız); antidromik AVRT vagal manevralar ile sonlandırılmıştır.

VT’nin aberran iletili SVT’den ayrımı hakkında daha fazla bilgi edinin.

Örnek 10

• WPW’si olan 15 yaşında erkek çocukta antidromik AVRT’ye bağlı bir diğer geniş kompleks taşikardi örneği.
• AVRT vagal manebralar ile sonlandırıldı.

WPW ile birlikte Atrial Fibrilasyon

Örnek 11

WPW’li hastada atriyal fibrilasyon:

• Sol dal bloğu morfolojisi (V1’de dominant S dalgası) ile birlikte, hızlı, düzensiz, geniş kompleks taşikardi.
• Bu, kolaylıkla, sol dal bloklu AF ile karışabilir.
• Bunun yanında, morfoloji tipik sol dal bloğu değildir, hız çok yüksektir (yer yer 300 vuru/dakika, bu AV düğüm ile iletilebilmek için çok fazladır) ve QRS genişliklerinde WPW için tipik olan atımdan atıma farklılık mevcuttur (sol dal bloğunda QRS genişlikleri sabittir).

Örnek 12

• Değişken QRS genişliği, çok yüksek hız (yer yer 300 vuru/dakikaya varan) ve düzensiz geniş kompleks taşikardi ile sonuçlanan WPW’li atrial fibrilasyonun bir diğer örneği.
• Atriyal impulsların (muhtemelen) aksesuar yolak yerine AV düğüm ile iletildiği iki adet dar kompleks (V1-3’te) de mevcuttur.
• Bu ritmi polimorfik VT‘den ayırt etmek oldukça güçtür; bunun yanında torsades de pointesin tipik bükülme morfolojisini göstermemektedir.

Önemli: Etiyolojiden bağımsız olarak, bu ritm için (eğer devamlıysa) en uygun tedavi bir an önce elektriksel kardiyoversiyondur.

İntermittan WPW

Örnek 13

İntermittan, pre-eksitasyonu gösteren WPW ile birlikte AF:

• İmpulsların bazıları aksesuar yolak ile (pre-eksite vurular) iletilmiştir, karakteristik delta dalgalarını oluşturur.
• Diğer impulslar AV düğüm üzerinden iletilmiştir, dar QRS komplekslerini oluşturur.

Örnek 14

• İntermittan pre-eksitasyon ile AF’li WPW’nin bir diğer örneği – karakteristik delta dalgaları en iyi V2’de görülmektedir.

Lown-Ganong-Levine Sendromu

LGL sendromunun muhtemel bir örneği:

• Çok kısa PR aralığı.
• Dar QRS kompleksleri.
• Delta dalgalarına dair bir bulgu yok.

Yazar Katkıları

Metin: John Larkin, Ed Burns

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

• Brady WJ, Truwit JD. Critical Decisions in Emergency & Acute Care Electrocardiography. Wiley Blackwell 2009.
• Cameron P, Jelinek G, Kelly AM, Murray L, Brown A. Textbook of Adult Emergency Medicine. 3rd Edition. Churchill Livingston Elsevier 2009.
• Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP and Rosen PR. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier 2005
• Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice (6th edition), Saunders 2008.
• Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007.