Özet

• Sol dal bloğu veya ventriküler pace ritimli hastalarda, EKG’ye dayalı infarkt tanısı güçtür.
• Bazal ST segmentleri ile T dalgaları ters yönde olma eğilimindedir (“uygun diskordans”) ve bu da akut miyokard infarktüsünü maskeleyebilir ya da taklit edebilir.
• Buna rağmen, iskemi boyunca seri EKG takipleri dinamik ST segment değişikliklerini gösterebilmektedir.
• Yeni gelişen sol dal bloğu her zaman patolojiktir ve miyokard infarktüsünün bir bulgusu olabilir.

Elektrokardiyografik Kriter

Sol dal bloklu hastalarda infarkt tanısı koymak için üç kriter kullanılmaktadır:

• Pozitif QRS kompleksi olan derivasyonlarda > 1 mm konkordan (aynı yönlü) ST elevasyonu (5 puan).
• V1-3’te > 1 mm konkordan ST çökmesi (3 puan).
• Negatif QRS kompleksi olan derivasyonlarda > 5 mm aşırı diskordan ST elevasyonu (2 puan). Bu kriter sol dal bloğu varlığındaki iskemi için duyarlı (sensitivite) ancak özgül (spesifisite) değildir. Ancak sol dal bloğu varlığındaki iskemi ile beraber görüldüğünde daha kötü prognoz göstergesidir.

Toplamda ≥ 3 puan miyokard infarktüsü tanısı koymak için %90 özgüllüğe sahiptir.

Sağ ventriküle yerleşik kalp pili varken de (pace) EKG’de sol dal bloğu görülür. Kalp pili olan (sağ ventrikülde) hastada miyokard infarktüsü tanısı koyarken de yukarıdaki kurallar kullanılabilir ancak daha az özgüldür (spesifiktir).

GUSTO-1 çalışmasınaa göre akut MI tanısı yönünden istatistiksel anlamlı derecede yüksek özgüllüğü (spesifitesi) olan EKG kriteri:

• ≥ 5 mm aşırı diskordan ST segment elevasyonu (negatif QRS kompleksi olan derivasyonlarda).

Kabul edilebilir düzeyde özgüllüğe (spesifiteye) sahip olan diğer iki kriter:

• Pozitif QRS olan derivasyonlarda ≥ 1 mm konkordan ST elevasyonu.
• V1, V2 veya V3 derivasyonlarında ≥ 1 mm konkordan ST çökmesi.

EKG Örneği

Sol dal bloklu ve troponin-pozitif miyokard infarktüsü olan bir hastada pozitif sgarbossa kriterleri:

• Hasta göğüs ağrısı ile başvurmuş ve kardiyak enzimleri yükselmiştir.
• Bazal EKG’sinde tipik sol dal bloğu mevcuttur.
• aVL’de 1 mm konkordan ST elevasyonu mevcuttur (= 5 puan).
• Bu EKG’de yer alan ve sol dal bloğu bağlamına anormal olan (ancak “pozitif” sgarbossa kriteri olarak kabul edilmeyen) diğer özellikler I. derivasyondaki patolojik Q dalgası ile inferior III ve aVF derivasyonlarında konkordan ST çökmesidir.
• Bu anormallikler bir bütün olarak bu hastanın yüksek lateral infarktüs geçirmekte olduğunu düşündürtmektedir.

Video

Amal Mattu, sol dal bloğu varlığında akut miyokard infarktüsü geçiren bir vakayı anlatıyor.

http://youtu.be/jGQajcVgYPM

Yazar Katkıları

Metin: Mike Cadogan, Chris Nickson

Diagramlar: EMS-12-lead.com‘dan alınmıştır.

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

• Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, Underwood DA, Gates KB, Topol EJ, Califf RM, and Wagner GS.Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) Investigators. N Engl J Med 1996 Feb 22; 334(8) 481-7. doi:10.1056/NEJM199602223340801 pmid:8559200.PubMed HubMed 
• Wong CK, French JK, Aylward PE, Stewart RA, Gao W, Armstrong PW, Van De Werf FJ, Simes RJ, Raffel OC, Granger CB, Califf RM, and White HD. Patients with prolonged ischemic chest pain and presumed-new left bundle branch block have heterogeneous outcomes depending on the presence of ST-segment changes. J Am Coll Cardiol 2005 Jul 5; 46(1) 29-38. doi:10.1016/j.jacc.2005.02.084 pmid:15992631. PubMed HubMed 
• Klimczak A, Wranicz JK, Cygankiewicz I, Chudzik M, Goch JH, and Baranowski R. Electrocardiographic diagnosis of acute coronary syndromes in patients with left bundle branch block or paced rhythm. Cardiol J 2007; 14(2) 207-13. pmid:18651461. PubMed HubMed 
• Madias JE. The nonspecificity of ST-segment elevation > or =5.0 mm in V1-V3 in the diagnosis of acute myocardial infarction in the presence of ventricular paced rhythm. J Electrocardiol 2004 Apr; 37(2) 135-9. pmid:15127382.PubMed HubMed 
• Sgarbossa EB, Pinski SL, Gates KB, and Wagner GS. Early electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction in the presence of ventricular paced rhythm. GUSTO-I investigators. Am J Cardiol 1996 Feb 15; 77(5) 423-4. pmid:8602576. PubMed HubMed