112 acil sağlık hizmetleri, olay yerinde başlayan ve hastane öncesi dönemde devam eden kritik bakım sürecinin en önemli basamaklarından biridir. Yapılan her doğru müdahale, hastanın yaşam şansını artırırken; yanlış veya gereksiz uygulamalar geri dönüşü olmayan sonuçlara yol açabilir. Sahada görev yapan sağlık personeli, yoğun stres, zaman baskısı ve sınırlı kaynaklarla karar vermek zorundadır. Güncel kılavuzlar, kanıta dayalı tıp verileri ve sahadaki tecrübeler, doğru uygulamaların yerleşmesini sağlayarak hasta güvenliğini artırır. Bu yazıda, 112 perspektifinden en sık karşılaşılan acil müdahale hataları, vaka örnekleri ve çözüm önerileriyle ele almaya çalıştık. Amaç, hem hasta güvenliğini artırmak hem de ekiplerin sahadaki karar süreçlerini güçlendirmektir.
Normoksemik Hastaya Rutin Oksijen Verilmesi
Problem
112 sahasında en yaygın reflekslerden biri, acil durumdaki her hastaya hemen oksijen vermektir. Oysa güncel kılavuzlar, normoksemik (SpO₂ ≥ %94) hastalarda gereksiz oksijen uygulamasının faydadan çok zarar getirebileceğini ortaya koyuyor1. Özellikle akut koroner sendrom (AKS) ve inme vakalarında, hipoksi olmadan verilen yüksek akım oksijenin koroner vazokonstriksiyon ve oksidatif stres ile miyokard hasarını artırabileceği gösterilmiş. Hiperkapniye eğilimli KOAH hastalarında ise, gereksiz oksijen uygulaması hiperkapnik koma riskini artırmaktadır.
Sorunun temelinde iki neden var:
- “Oksijen iyidir, zararı olmaz” şeklindeki yerleşik yanlış inanış.
- Olay yerinde zaman baskısıyla, pulse oksimetri değerlendirilmeden yapılan müdahaleler.
Saha Vakası
68 yaşında, sigara öyküsü olan bir erkek hasta; ani başlayan göğüs ağrısı nedeniyle 112 ekibi tarafından değerlendirilir. İlk ölçümlerde SpO₂ %98, solunum sayısı 18/dk, hemodinamik stabil. Ancak standart refleksle 10 L/dk rezervuarlı maske oksijen başlanır. Nakil sırasında hastada baş ağrısı, ajitasyon ve hafif hiperventilasyon gelişir. Hastanede STEMI tanısı konur ve oksijenin gereksiz olduğu, hatta hastanın vazokonstriksiyon nedeniyle daha fazla miyokard iskemisine maruz kalabileceği belirtilir.
Literatür Notu
American Heart Association (AHA) kılavuzu AKS hastalarında hipoksemi yoksa yüksek akım oksijen önermemektedir.2 Oksijen yalnızca hipoksemik hastalarda (SpO₂ <%94, KOAH’ta %88–92 hedefiyle) verilmelidir. Normoksemik STEMI hastalarında oksijen verilmesinin, hastanede daha büyük miyokard enfarktüs alanıyla ilişkili olduğunu göstermiştir.
Öneri
- Ekipler, oksijenin bir ilaç gibi doz ve endikasyonla kullanılmasını öğrenmeli; periyodik eğitimlerle güncel kılavuzlara hakim olmalıdır.
- Olay yerinde pulse oksimetri mutlaka kullanılmalı; oksijen kararı bu ölçüm ve hastanın klinik tablosuna göre verilmelidir.
- Hipoksemi yoksa oksijen verilmemelidir.
- KOAH’lı hastalarda hedef SpO₂ %88–92 olmalı, gerekirse düşük akımlı nazal kanül tercih edilmelidir.
Her Travma Hastasına Otomatik Boyunluk Takılması
Problem
Hastane öncesi travma bakımında uzun yıllar boyunca neredeyse refleks haline gelmiş bir uygulama, olay yerine gelen 112 ekibinin tüm travma hastalarına otomatik olarak servikal boyunluk takmasıdır. Ancak güncel literatür ve kılavuzlar, bu yaklaşımın faydadan çok zarar getirebileceğini ortaya koymaktadır. Gereksiz servikal immobilizasyon; solunum kısıtlılığı, aspirasyon riski, hasta konforunda ciddi azalma, transport gecikmesi ve hatta intrakraniyal basınç artışı gibi komplikasyonlara neden olabilir.3
Sorunun temel nedeni, her travma hastasında servikal yaralanma olabileceği korkusuyla klinik değerlendirme yapılmadan boyunluk uygulanmasıdır.
Saha Vakası
25 yaşında erkek, yaklaşık 1,5 metrelik yükseklikten düşme öyküsüyle çağrı merkezine bildirilir. Olay yerine ulaşan ekip, hastanın bilincinin açık, vital bulgularının stabil, boyun ağrısı veya nörolojik defisiti olmadığını saptar. Buna rağmen “her ihtimale karşı” düşüncesiyle rijit boyunluk takılır. Nakil sırasında hasta dispne ve panik hissi yaşar. Hastanede yapılan görüntülemelerde servikal yaralanma olmadığı görülür. Hasta, gereksiz boyunluk kullanımının kendisini daha çok korkuttuğunu ifade eder.
Literatür Notu
NICE NG41 (2023) kılavuzu, yalnızca yüksek enerji travmalarında, boyun ağrısı/defisiti olanlarda veya güvenilir klinik değerlendirme yapılamayan hastalarda immobilizasyon önermektedir.3
Öneri
- Servikal immobilizasyon kararı, NEXUS veya Canadian C-Spine Rule gibi validasyon çalışmalarıyla uyumlu algoritmalarla verilmelidir.
- Boyunluk gerekmeyen hastalarda, gereksiz uygulama hem hasta konforunu hem de transport güvenliğini olumsuz etkileyebilir.
- Eğitimlerde, her travma hastasına otomatik boyunluk takma alışkanlığının güncel kılavuzlara göre değiştirilmesi sağlanmalıdır.
- Alternatif olarak, düşük riskli hastalarda boyun hareketlerinin kısıtlanması sözlü uyarı ve hasta kooperasyonu ile sağlanabilir.
Hipotansiyona Refleks Sıvı Yüklemesi
Problem
Hastane öncesi acil bakımda düşük tansiyon görüldüğünde refleks olarak bolus kristalloid verilmesi hâlâ sık rastlanan bir uygulamadır. Ancak güncel travma ve resüsitasyon kılavuzları, bu yaklaşımın her durumda doğru olmadığını, hatta bazı vakalarda zararlı olabileceğini belirtmektedir2. Özellikle hemorajik şok tablosunda kontrolsüz sıvı yüklemesi; dilüsyonel koagülopati, hipotermi ve hemodilüsyon nedeniyle oksijen taşıma kapasitesinin azalması gibi komplikasyonlara yol açar. Bu tablo letal triad (hipotermi, asidoz, koagülopati) olarak bilinir ve travma hastasında mortaliteyi ciddi şekilde artırır.
Bir diğer sorun ise; saha ekiplerinin hipotansiyonun nedenini yeterince hızlı ayırt etmeden sıvı yüklemesine başlamasıdır. Örneğin kardiyojenik şok veya tansiyon pnömotoraks gibi durumlarda hızlı sıvı yüklemesi klinik tabloyu kötüleştirebilir.
Saha Vakası
32 yaşında erkek, yüksek enerjili trafik kazası sonrası 112 ekibi tarafından değerlendirilir. Olay yerinde sistolik kan basıncı 80 mmHg olarak ölçülür. Hızlıca 2 L izotonik salin açılır ve yüksek basınçla infüzyon yapılır. Nakil sırasında hasta soğur, kalp hızı yükselir ve bilinç bulanıklığı gelişir. Hastanede masif intraabdominal kanama saptanır. Verilen yüksek hacimde soğuk kristalloid sıvı, hastada hipotermi ve koagülopatiyi tetikleyerek cerrahi müdahale sürecini zorlaştırır.
Literatür Notu
European Resuscitation Council (ERC) güncel kılavuzunda, kanama kontrolü sağlanana kadar permissive hypotension (sistolik KB 80–90 mmHg hedefi) önerilir.4 AHA da benzer şekilde, aktif hemoraji durumunda yüksek hacimde kristalloid yerine dengeli kan ürünleri kullanımı ve minimal sıvı yaklaşımını savunmaktadır.2
TCCC (Tactical Combat Casualty Care) rehberleri de sahada travmatik şokta sıvı uygulamasını, kan basıncını minimal düzeyde koruyacak kadar sınırlandırmayı önermektedir. Bu yaklaşım, koagülopati ve hipotermiyi azaltarak hastanın ameliyata daha iyi hemodinamik durumda ulaşmasını sağlar.
Öneri
- Hipotansiyonun etyolojisi hızlıca değerlendirilmelidir.
- Aktif hemorajide permisif hipotansiyon prensibi uygulanmalı; sistolik KB 80–90 mmHg hedeflenmelidir.
- Gereksiz kristalloid yüklemesinden kaçınılmalı; mümkünse erken kan ürünü kullanımı sağlanmalıdır.
- Travma eğitimi alan sahadaki tüm personel, hipotansiyon yönetiminde kılavuz odaklı algoritmalara hakim olmalıdır.
Konvülziyonun Her Zaman Epilepsi Sanılması
Problem
Sahada nöbet geçiren bir hasta görüldüğünde, ilk akla gelen tanı genellikle epilepsidir. Ancak konvülziyon, epilepsi dışında pek çok farklı nedenin sonucu olabilir: hipoglisemi, hiponatremi, travmatik beyin hasarı, hipoksi, toksik madde alımı, menenjit/ensefalit, febril konvülziyon gibi.5 Epilepsi sanılarak yapılan yanlış ve gecikmiş müdahaleler, özellikle reversibl nedenler söz konusu olduğunda, geri dönüşümsüz beyin hasarına veya ölüme yol açabilir.
Örneğin hipoglisemik nöbet geçiren bir hastaya glikoz seviyesi kontrol edilmeden antikonvülzan uygulanması, temel sorunun çözülmesini geciktirir. Ya da hipoksik bir hasta, oksijen desteği sağlanmadan yalnızca benzodiazepinle tedavi edilirse, nöbetin tekrarlaması kaçınılmaz olabilir.
Saha Vakası
45 yaşında kadın hasta, markette senkop sonrası kasılma nedeniyle 112 ekibi tarafından değerlendirilir. Bilinci kapalı, tonik-klonik hareketleri mevcut. Ekip, epilepsi nöbeti olarak değerlendirip 5 mg diazepam uygular. Nöbet sonlanır ancak hastanın bilinci açılmaz. Hastaneye ulaşıldığında kapiller glikozun 34 mg/dL olduğu saptanır. Zamanında yapılmayan glikoz replasmanı, hastada uzamış koma ve hipoglisemik beyin hasarına yol açmıştır.
Literatür Notu
American Epilepsy Society (AES) status epileptikus yönetim protokolü, sahada nöbet değerlendirmesinde ilk basamağın ABC kontrolü ve hızlı kan şekeri ölçümü olduğunu vurgular.5 Holtkamp, erişkin status epileptikus vakalarının yaklaşık %10–15’inde altta yatan nedenin akut metabolik bozukluklar olduğunu belirtmektedir.6 Ayrıca ILAE sınıflandırması, epileptik ve non-epileptik nöbet ayrımının erken yapılmasının, tedavi başarısı ve prognoz açısından kritik olduğunu ortaya koyar.7
Öneri
- Nöbet geçiren her hastada, epilepsi tanısı koymadan önce hızlı sistematik değerlendirme yapılmalıdır.
- İlk müdahalede hava yolu açıklığı, oksijen satürasyonu ve kapiller kan şekeri ölçümü öncelikli olmalıdır.
- Travma veya enfeksiyon bulguları varsa buna yönelik tedavi ve transport planı yapılmalıdır.
- Sahada çalışan ekipler, epilepsi dışı nöbet nedenleri konusunda düzenli eğitim almalıdır.
Hastanın Değil Tanısının Taşınması
Problem
112 sahasında zaman zaman yapılan kritik hatalardan biri, hastayı bütüncül şekilde değerlendirmek yerine önceden konmuş veya düşünülen bir tanının nakil planına yön vermesidir. Bu yaklaşım, hastanın o anki dinamik durumunun gözden kaçmasına ve transport sırasında kritik komplikasyonların atlanmasına neden olabilir.2
Örneğin, “bu hasta sadece miyokard enfarktüsü” ya da “bu hasta yalnızca kafa travması” denilerek, eşlik eden başka acil durumların değerlendirilmemesi sahada mortaliteyi artırır. Özellikle çoklu travma, komplike sepsis veya kombine kardiyopulmoner tablolar söz konusu olduğunda, tanıya odaklı nakil yerine hastaya odaklı bakım şarttır.
Saha Vakası
56 yaşında erkek hasta, göğüs ağrısı ve terleme şikayetiyle çağrılır. Ekip, ilk EKG’de ST elevasyonu saptayınca STEMI tanısıyla en yakın PCI merkezine nakil kararı alır. Ancak olay yerinde yeterli fizik muayene yapılmaz. Transport sırasında hasta hipotansif ve taşikardik hale gelir; dispne gelişir. Hastaneye ulaşıldığında ciddi pnömotoraks ve eşlik eden miyokard enfarktüsü olduğu anlaşılır. Olay yerinde bütüncül değerlendirme yapılsaydı, pnömotoraks erken dönemde fark edilip, transport öncesi müdahale edilebilirdi.
Literatür Notu
American Heart Association 2020 ve European Resuscitation Council 2021 kılavuzları, hastane öncesi acil bakımda tanı değil, klinik durum önceliği vurgular.2,8 Travma sistemleri kılavuzunda, özellikle kompleks travmalarda birden fazla acil durumun eşzamanlı yönetilmesi gerektiğini belirtir. Ayrıca EMS Medical Directors Council raporu, “tanıya odaklı nakil-diagnosis-based transport” yaklaşımının hastane öncesi mortalite ve morbiditeyi artırabileceğini göstermektedir.
Öneri
- Nakil planlamasında tek bir tanıya odaklanmak yerine hastanın tüm vital bulguları ve sistemik durumu göz önünde bulundurulmalıdır.
- Olay yerinde hızlı ama kapsamlı primer ve sekonder muayene yapılmalı; yeni gelişen bulgular transport sırasında tekrar değerlendirilmelidir.
- Ekip içi iletişimde “tanı” yerine “bulgular” üzerinden konuşmak, olası diğer acil durumların gözden kaçmasını engeller.
- Eğitimlerde, “hastanın taşınması” kavramının “tanının taşınması”na dönüşmesinin önüne geçilmelidir.
Anons ve Hekime Danışmanın Geciktirilmesi
Problem
112 saha hizmetlerinde önemli güvenlik basamaklarından biri, kritik hastalarda erken anons (ön bildirim) ve gerektiğinde hekim konsültasyonu yapılmasıdır. Ancak pratikte bazı ekipler, “önce hastayı yetiştirelim, sonra konuşuruz” yaklaşımıyla anonsu ve hekim görüşmesini nakil sonrasına bırakabiliyor. Bu durum, hem hastanenin hazırlık sürecini geciktiriyor hem de sahada yapılabilecek kritik müdahalelerin atlanmasına neden oluyor.2
Erken anons yapılmayan durumlarda; acil servis ekibi gerekli ekipmanı, personeli ve müdahale alanını hazırlamakta gecikir. Hekime zamanında danışılmadığında ise, örneğin trombolitik tedavi, travma merkezine yönlendirme veya ileri hava yolu yönetimi gibi kararlar gecikebilir.
Saha Vakası
67 yaşında erkek, ani başlayan konuşma bozukluğu ve sağ taraf güçsüzlüğü şikâyetiyle 112 ekibi tarafından değerlendirilir. Olay yerinde vitaller stabil, FAST testi pozitif. Ancak ekip, “zaten hastaneye yakınız” diyerek anons yapmaz. Hastaneye ulaşıldığında nöroloji ekibi hazır değildir, BT çekiminde 15 dakikalık gecikme olur. Bu gecikme, hastanın trombolitik tedavi penceresini kaçırmasına yol açar.
Literatür Notu
AHA Stroke Guidelines, sahada inme ön tanısı konan hastalarda erken ön bildirimin (prehospital notification) tedavi pencere süresini anlamlı derecede kısalttığını vurgular.9 Travma bakımında da ACS COT 2022 kılavuzu, kritik yaralanmalarda en kısa sürede travma merkezine haber verilmesini, gerekirse sahada hekimle telekonsültasyon yapılmasını önerir. Bu sayede uygun merkeze yönlendirme ve müdahale hazırlıkları daha etkin olur.
Öneri
- İnme, STEMI, kritik travma, ciddi zehirlenme gibi zaman duyarlı durumlarda mutlaka erken anons yapılmalıdır.
- Ekipler, sahada kritik karar öncesi hekimle iletişime geçmeyi alışkanlık haline getirmelidir.
- Anonsun gecikmesi yalnızca hastanın tedavi süresini değil, prognozunu da olumsuz etkiler.
- Eğitimlerde “erken anons–erken hazırlık” zinciri vurgulanmalı, olay yeri ile hastane arasında kesintisiz bilgi akışı sağlanmalıdır.
Hipoglisemi Yönetiminde Gecikme
Problem
Hastane öncesi acil bakımda hipoglisemi, hızlı tanı ve müdahale gerektiren, basit ancak ölümcül olabilen bir durumdur. Kan şekeri düşüklüğünün birkaç dakika içinde düzeltilmemesi; konvülziyon, koma, kalıcı beyin hasarı ve ölümle sonuçlanabilir10. Ancak pratikte, bazı sahalarda hipoglisemi tanısı gecikmeli konulmakta veya müdahale zamanında yapılmamaktadır.
Bu gecikmenin en önemli nedenleri:
- Olay yerinde kan şekeri ölçüm cihazının hazır olmaması veya çalışmaması
- Konvülziyon, senkop, ajitasyon gibi belirtilerin öncelikle nörolojik ya da psikiyatrik nedenlere bağlanması
- “Önce hastayı taşıyalım, hastanede bakarız” yaklaşımı
Bu durum, aslında sahada tek bir parmak ucu ölçümü ile çözülebilecek bir tablonun ağırlaşmasına yol açar.
Saha Vakası
62 yaşında erkek hasta, evinde bilinç bulanıklığı ile bulunur. Yakınları, hastanın tip 2 diyabet hastası olduğunu belirtir. 112 ekibi olay yerine ulaştığında hasta terli, taşikardik, konfüze haldedir. Kan şekeri cihazı çantanın dibinde olduğundan ölçüm yapılmaz; “inme olabilir” ön tanısıyla hızlı nakil kararı alınır. Yolda nöbet geçiren hastanın bilinci tamamen kapanır. Hastaneye ulaştığında kan şekeri 28 mg/dL ölçülür. Acil dekstroz tedavisi sonrası hasta toparlasa da, hipogliseminin uzaması nedeniyle geçici nörolojik defisit gelişir.
Literatür Notu
American Diabetes Association (ADA) 2024 kılavuzu, bilinç değişikliği olan tüm hastalarda en erken basamaklardan biri olarak kan şekeri ölçümü yapılmasını önerir.10 Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee (JRCALC) rehberi ise, hastane öncesi hipoglisemi yönetiminde en kritik basamağın, tanının dakikalar içinde konulması ve uygun glukoz replasmanının başlanması olduğunu belirtir.
Öneri
- Bilinç bulanıklığı, nöbet, ajitasyon, halsizlik, terleme gibi non-spesifik bulgusu olan her hastada mutlaka olay yerinde kan şekeri ölçümü yapılmalıdır.
- Kan şekeri ölçüm cihazları her vardiya başında kontrol edilmeli, pil ve stripleri hazır tutulmalıdır.
- Glukoz düzeyi <70 mg/dL ise sahada hemen dekstroz IV, oral glukoz jel veya glukagon IM uygulanmalıdır.
- Eğitimlerde “ABC–D (dextrose)” yaklaşımı vurgulanmalı; hipoglisemi algoritmaları tüm personel tarafından ezbere bilinmelidir.
Sonuç
Hastane öncesi acil sağlık hizmetleri, dakikalar içinde hayat kurtarabilen, ancak küçük hataların büyük kayıplara yol açabildiği bir alandır. Bu yazıda ele alınan “112 gözünden sahada en sık yapılan acil müdahale hataları” — ister normoksemik hastaya gereksiz oksijen verilmesi olsun, ister hipotansiyonda refleks sıvı yüklemesi, isterse de hipoglisemi yönetimindeki gecikmeler — hepsi sahada sıkça karşılaşılan ve aslında doğru eğitim, kılavuz takibi ve ekip içi iletişim ile önlenebilecek durumlardır.
Kılavuzlar, kanıta dayalı tıp ışığında bize ne yapmamız gerektiğini gösterir; ancak sahadaki gerçek başarı, bu bilgilerin zamanında, doğru şekilde ve doğru hastaya uygulanmasında yatar. Erken tanı, hedefe yönelik müdahale, gereksiz işlemlerden kaçınma ve doğru sevk planlaması; hem hasta güvenliğini artırır hem de sağlık sisteminin verimliliğini yükseltir.
Sonuç olarak, sahadaki her müdahale bir zincirin halkasıdır. Zincirin zayıf halkaları — ihmal edilen ölçümler, geciken anonslar, gereksiz uygulamalar — tüm süreci riske atar. Güçlü bir zincir için; sürekli eğitim, saha pratiğinde disiplin, ekip içi koordinasyon ve kılavuzlara sadakat temel şarttır. Unutmayalım ki, 112’de yaptığımız her doğru müdahale yalnızca bir hayat kurtarmakla kalmaz, geleceğin sahada çalışan sağlık personeline de örnek olur.
Kaynaklar
- 1.O’Driscoll B, Howard L, Earis J, Mak V, British Thoracic Society Emergency Oxygen Guideline Group, BTS Emergency Oxygen Guideline Development Group. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017;72(Suppl 1):ii1-ii90. doi:10.1136/thoraxjnl-2016-209729
- 2.Panchal A, Bartos J, Cabañas J, et al. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142(16_suppl_2):S366-S468. doi:10.1161/CIR.0000000000000916
- 3.National Clinical Guideline Centre (UK). niceng41. Published online February 1, 2016. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK344254/
- 4.Perkins G, Graesner J, Semeraro F, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive summary. Resuscitation. 2021;161:1-60. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.02.003
- 5.Glauser T, Shinnar S, Gloss D, et al. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr. 2016;16(1):48-61. doi:10.5698/1535-7597-16.1.48
- 6.Leppik IE. Status epilepticus in the elderly. Epilepsia. Published online August 29, 2018:140-143. doi:10.1111/epi.14497
- 7.Fisher RS, Cross JH, French JA, et al. Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. Published online March 8, 2017:522-530. doi:10.1111/epi.13670
- 8.O’Connor R, Al A, Brady W, et al. Part 9: Acute Coronary Syndromes: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(18 Suppl 2):S483-500. doi:10.1161/CIR.0000000000000263
- 9.Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. Published online July 2021. doi:10.1161/str.0000000000000375
- 10.ElSayed NA, Aleppo G, et al. Introduction and Methodology: Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. Published online December 11, 2023:S1-S4. doi:10.2337/dc24-sint
