Merhabalar. Sepsis ile ilgili çok yazıldı çizildi. Çalışmalar yapıldı. EGDT, ProCESS, sofa, sepsis 3.0 derken, yeni sepsis kılavuzu¹ da geldi çattı.

Bir önceki sepsis kılavuzunun da yorumları ile birlikte sitemizde var olması, hem ben ve benim gibi yenilere yılların nasıl da geçtiğini ve bu işte yıllar geçtikçe artık olayın tarihçesine de hakim olmaya başladığımızı göstermiş olacak, hem de benim bir sonraki kılavuz yorumu için işimi kolaylaştıracak.

Öncelikle, Acilci.net’te sepsis ve septik şok tarihçesi sıralı tam liste ile başlamak isterim:

• Sepsis 2013 SSC kılavuzu
• ProCESS
• EGDT
• Septik şokta resüsitasyon hedefleri
• ARISE
• CVP sıvı yanıtlılığı
• Septik şok levosimendan
• Sepsis 3.0
• qSOFA

Baktığımız zaman, bu konuların ve çalışmalarının hemen hepsinin yeni kılavuza girdiğini görüyoruz.

İlki 2004 yılında yayınlanan ve 2008 ve 2012’de revize edilen Surviving Sepsis Campaign Kılavuzlarının sonuncusu, Temmuz 2016’ya kadar yapılan literatür taramaları ışığında, European Intensive Care Medicine ve Critical Care Medicine dernekleri tarafından Ocak 2017’de²,³ yayınlandı. 67 sayfadan oluşan bu güncellemeye göz gezdirecek olursak, öncelikle terminolojide yakın zamanda yapılan ufak değişiklikler gözümüze çarpıyor. Buna göre,

Enfeksiyon tanımı : Varsayılan odak + SIRS kriterleri

Sepsis : Enfeksiyona uygunsuz konak yanıtının neden olduğu hayatı tehdit edici organ yetmezliği.

Septik şok: Sepsisin dolaşım yetmezliği ve hücresel/metabolik bozukluk ile seyreden, yüksek mortalite riski ile birliktelik gösteren alt grubu olarak değiştirildi.

Bunun yanısıra, kanıt ve öneri düzeyleri isimlendirmeleri de bir önceki kılavuzdan farklı.

GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) metodolojisine göre terminoloji ve eski karşılıkları şu şekilde:

En sonda söyleyeceklerimizi en başta söylemek gerekirse;

1. EGDT artık önerilmiyor. Aslında bir zararı yok fakat klasik tedaviden üstün olmadığı gösterilmiş.
2. Bunun yerine hastaya ilk 3 saatte 30 ml/kg kristalloid ile resüsitasyona başlanılması öneriliyor. Hedef MAP yine 65 mmHg.
3. Sıvı yanıtlılığını değerlendirmede ve bundan sonraki sıvı titrasyonunun ayarlanmasında statik yerine dinamik ölçümler öneriliyor.
4. Antimikrobiyal tedavinin ilk 60 dakika içerisinde başlaması öneriliyor.
5. Kültür için tavsiye edilen maksimum gecikme süresi 45 dakika.
6. Kültür sonucuna göre antimikrobiyallerin daraltılması ve gerektiğinde kesilmesi öneriliyor.
7. Bu kılavuzda çocuklar yok.

I. Başlangıç Resüsitasyonu

1.Sepsis ve septik şok tıbben acil durumlardır ve tedavi ve resüsitasyonun hemen başlaması önerilir (BPS).

2. Sepsisin sebep olduğu hipoperfüzyon resüsitasyonunda, ilk üç saat içerisinde en az 30 mL/kg intravenöz kristalloid verilmesi önerilir (güçlü öneri, düşük kanıt kalitesi).

3. İlk sıvı tedavisini takiben, ek sıvıların sık aralıklarla tekrar değerlendirilen hemodinamik durumun kılavuzluğunda ayarlanması önerilir (BPS).

Hemodinamik durumun tekrar değerlendirilmesi kalp hızı, kan basıncı, arteryel oksijen saturasyonu, solunum hızı, ateş, idrar çıkışı ve mümkün olan noninvaziv ve invaziv diğer parametreler ile önerilir.

4. Şokun tipinin belirlenmesi için klinik muayene net bir tanıya götürmediyse, ileri hemodinamik değerlendirme önerilir (PBS).

5. Şartlar müsaitse, sıvı yanıtlılığının tahmini için statik yerine dinamik değişkenlerin kullanılması önerilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

6. Vazopressör ihtiyacı olan septik şok hastalarında 65 mm Hg başlangıç hedef ortalama arter basıncı (OAB, MAP) önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

7. Doku hipoperfüzyonu göstergesi olarak, laktatın yüksek olduğu hastalarda resüsitasyonun laktatı normal seviyeye getirmeye yönelik sürdürülmesi önerilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

Rivers ve ark.ın yayınladığı EGDT protokolü bir önceki kılavuzda önerilmekteydi. Fakat sonrasında yapılan RKÇ’lerde, bu protokolün mortalitede anlamlı düşüş sağlamadığı gösterildi. Her ne kadar sonradan yapılan çalışmalar daha az kritik hastalardan oluşmuşsa da, şu an bu protokol düşük kanıt düzeyi nedeniyle önerilmemektedir.

30 ml/kg başlangıç sıvısı, PROCESS (30 ml/kg), ARISE (30 ml/kg) ve PROMISE (2L) çalışmalarındaki hastaların resüsitasyonunda verilen sıvı miktarından haraketle önerilmektedir. Birçok hasta bundan daha fazla sıvıya ihtiyaç duyacağından, sonraki sıvıların hemodinamik ölçümlere göre ayarlanması önerilmektedir.

Sıvı yanıtlılığının değerlendirilmesi için artık CVP tek başına önerilmemektedir çünkü CVP normal sınırlarda iken sıvı yanıtını göstermekteki yeterliliği kısıtlıdır. CVP ve sağ-sol kalp basınçları ve hacimleri gibi statik ölçümler yerine pasif bacak kaldırma, strok volüm ölçümü ile sıvı challengeı veya mekanik ventilasyonun sebep olduğu intratorasik basınçtaki değişikliklere sistolik basınç, nabız nasıncı ve strok volüm yanıtı gibi dinamik ölçümler önerilmektedir.

II. Sepsis Taraması ve Performans Gelişimi

Hastane ve sağlık hizmet sistemlerinin sepsis için, akut hastalığı olan, yüksek risk hastalar için sepsis taramasını içeren, performans geliştirme programları olması önerilir (BPS).

III. Tanı

Sepsis ve septik şok şüphesi olan hastalarda, eğer antimikrobiyal başlanmasında belirgin bir gecikmeye yol açmayacaksa, antimikrobiyal tedavi başlanmadan önce enfeksiyon kaynağı olabileceği düşünülen bölgelerden uygun rutin mikrobiyolojik kültürlerin (aerobik-anaerobik en az 2 set kan dahil) alınması önerilir (BPS).

Antimikrobiyal başlanmasını takiben dakikalar ve saatler içerisinde mikroorganizmalar temizlenmeye başlayacağından öncesinden kültür alınması önerilir.

Kültürde organizmanın izole edilmesi ile antimikrobiyal tedavi düşürülebilir ve antibiyogram sonucu ile de antimikrobiyal tedavi duyarlılık düzeyine göre tekrar ayarlanabilir.

Enfeksyon odağı olabilecek tüm bölgelerden kültür gönderilmesi önerilmekle birlikte, rutin olarak bronkoskopi veya operasyon gibi invaziv prosedür gerektirecek kültürler önerilmez.

Kültür gönderilmesi için antimikrobiyal tedavi için maksimum gecikme 45 dakika olacak şekilde önerilir. Enfeksiyonun öngörülebilen bir odağı var ise, kan hariç diğer kültürlerin gönderilmesi gereksizdir.

IV. Antimikrobiyal Tedavi

1.Hem sepsis hem de septik şok için tanı konulduktan sonra mümkün olan en kısa sürede ve bir saat içerisinde intravenöz antimikrobiyal başlanması önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi; düzey her iki durum için geçerli).

Iv bolus veya hızlı infüzyon ile verilebilecek ilaçlar önerilmekle birlikte, intravenöz veya intraosseöz erişimin kısıtlı olduğu durumlarda uygun olan ajanlar intramusküler enjeksiyon şeklinde uygulanabilir.

2. Sepsis veya septik şok ile gelen hastalar için tüm muhtemel patojenleri kapsayacak geniş spektrumlu bir veya daha fazla antimikrobiyal önerilir (bakteriyel ve mantar veya viral)(güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

3. Patojen belirlenip duyarlılığı gösterildiğinde ve/veya klinik düzelme sağlandığında antimikrobiyal tedavinin daraltılması önerilir (PBS).

4. Enfekte olmayan kaynaklı ciddi inflamatuar durumu olan hastalarda (ciddi pankreatit, yanık) devamlı sistemik antimikrobiyal profilaksi önerilmez (BPS).

Önceki kılavuzlarda ciddi nekrotizan pankreatit için profilaktik sistemik antimikrobiyal kullanımı önerilmiş olsa da, güncel kılavuzlarda bu yaklaşımdan kaçınılması öne çıkarıldı. 

Benzer şekilde, ciddi yanığı olan hastalar için önceleri devamlı sistemik antimikrobiyal profilaksi uygulanmışsa da, yakın zamanlı meta analizlerde hu yaklaşımın klinik faydasının belirsiz olduğu öne sürülmüştür. Güncel yanık kılavuzlarında ise devamlı sistemik antimikrobiyal profilaksi önerilmemektedir.

5. Sepsis ve septik şok hastalarında, antimikrobiyallerin doz stratejilerinin kabul edilen farmakokinetik/farmakodinamik kurallara ve ilaca özgül özelliklere göre en yararlı olacak şekilde ayarlanması önerilir (BPS).

6. Septik şok başlangıç yönetiminde, en olası bakteriyel patojene yönelik ampirik kombinasyon tedavisi (farklı sınıftan en az iki antibiyotik) tavsiye edilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

7. Şok olmaksızın bakteriyemi ve sepsis dahil diğer ciddi enfeksiyonlarda sürdürülen tedavi için rutin olarak kombinasyon tedavisi verilmemesi önerilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

*Sürdürülen tedavi = kültür negatif enfeksiyon veya patojenin belli olduğu durumlarda verilen genişletilmiş ampirik tedavi.

8. Nötropenik sepsis/bakteriyemi tedavisi için rutin olarak kombinasyon tedavisi kullanılmaması önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

9. Eğer septik şok için başlangıçta kombinasyon tedavisi kullanıldıysa, klinik düzelme ve/veya enfeksiyonun hafiflediğine dair kanıtlara yanıt olarak ilk birkaç günde kombinasyon tedavisinin devam ettirilmemesi suretiyle azaltılması önerilir. Bu öneri hem hedefe yönelik (kültür pozitif enfeksiyonlar) hem de ampirik (kültür negatif enfeksiyonlar) kombinasyon tedavisini kapsar (BPS).

10. Sepsis ve septik şok ile ilişkili ciddi enfeksiyonların hemen hemen hepsi için 7 ila 10 gün süresince antimikrobiyal tedavi tavsiye edilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

11. Klinik yanıtı yavaş olan, enfeksiyon odağı drene edilebilir olmayan, S aureus bakteriyemisi, bazı fungal ve viral enfeksiyonlarda veya nötropeni dahil immun yetmezliği olan hastalarda daha uzun süreler uygundur (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

12. Özellikle batın içi veya üriner sepsiste etkin kaynak kontrolünü takiben hızlı klinik iyileşme gösteren ve anatomik olarak komplike olmayan piyelonefriti olan bazı hastalarda, daha kısa sürelerin uygundur (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

13. Sepsis ve septik şok hastalarında antimikrobiyal tedavinin azaltılması için günlük değerlendirme önerilir (BPS).

14. Sepsis hastalarında antimikrobiyal tedavinin süresinin kısaltılmasını desteklemek için prokalsitonin düzeyi ölçümü kullanılabilir (zayıf öneri, zayıf kanıt kalitesi).

15. Başlangıçta sepsis olduğu düşünülen, ancak sonradan enfeksiyon için klinik kanıtların sınırlı olduğu hastalarda, ampirik antibiyotiklerin kesilmesini desteklemek için prokalsitonin düzeylerinin kullanılabilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

V. Kaynak Kontrolü

1.Sepsis veya septik şoktaki hastalarda mümkün olan en hızlı şekilde eğer kaynak kontrolü gerektirecek bir enfeksiyon odağı var ise belirlenmesi veya dışlanması, tanı konduktan sonra medikal ve lojistik olarak en hızlı şekilde gerekli kaynak kontrolünün sağlanması önerilir (PBS).

2.Diğer vasküler erişim sağlandıktan sonra, sepsis veya septik şokun muhtemel nedeni olabilecek damaryollarının ivedilikle çıkartılması önerilir (PBS).

VI. Sıvı Tedavisi

1.Sıvı verilmesinin hemodinamik faktörler iyileşmeye devam ettikçe devam ettirildiği sıvı challenge tekniği önerilir (BPS).

2. Sepsis ve septik şoktaki hastalarda başlangıç resüsitasyonu ve sonrasında damariçi volüm replasmanında kristalloidler önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

3.Sepsis ve septik şok hastalarında sıvı resüsitasyonu için dengeli kristalloid veya salin kullanımı tavsiye edilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

4. Sepsis ve septik şok hastalarında, hastaların yüksek miktarda kristalloid gereksinimi olduğunda, başlangıç resüsitasyonu ve sonrasında damariçi volüm replasmanında kristalloidlere ek olarak albümin kullanılması tavsiye edilir (zayıf öneri, zayıf kanıt kalitesi).

5. Sepsis ve septik şok hastalarında,damariçi volüm replasmanı için hidroksietil nişasta (HES) kullanılmaması önerilir (güçlü öneri, yüksek kanıt kalitesi).

6. Sepsis ve septik şok hastaları resüsite edilirken jelatine nazaran kristalloid kullanımı tavsiye edilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

VII. Vazoaktif İlaçlar

1.Birinci seçenek vazopressör olarak norepinefrin önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

2. MAP’ı hedeflenen düzeye yükseltmek amacıyla norepinefrine vazopressin (0.03 U/dk’ya kadar) (zayıf öneri, orta kanıt kalitesi) veya epinefrin (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi) eklenmesi, veya norepinefrin dozunu azaltmak için vazopressin (0.03 U/dk’ya kadar) eklenmesi (zayıf öneri, orta kanıt kalitesi) tavsiye edilir.

3. Norepinefrine alternatif vazopressör ajan olarak dopamin kullanılması sadece seçilmiş hastalarda tavsiye edilir (ör. taşiaritmi riski düşük olan ve absolu veya rölatif bradikardisi olan hastalar) (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

4. Renal koruma için düşük doz dopamin kullanılmaması önerilir (güçlü öneri, yüksek kanıt kalitesi).

5. Yeterli sıvı yüklemesi ve vazopressör ajana rağmen inatçı hipotansiyon kanıtları olan hastalarda dobutamin kullanılması tavsiye edilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

*Eğer başlanırsa, vazopressörlerde doz ayarlanması perfüzyonu yansıtan bir sınır gözetilerek titre edilmeli, ve ajan hipotansiyonun kötüleşmesi ve aritmiler gibi bir görünüm varsa azaltılmalı veya kesilmelidir.

Noradrenalin, vazokonstrüktif etkileri ile MAP’ı yükseltir.Dopamin ile kıyaslandığında kalp hızı ve strok volümde çok az artış olur.

Dopamin, strok volüm ve kalp hızında artışa bağlı olarak MAP ve kardiyak outputu arttırır. Noradrenalin dopaminden daha güçlüdür ve septik şoktaki hastalarda hipotansiyonu düzeltmede daha etkili olabilir.

Dopamin özellikle sistolik fonksiyonu bozuk olan hastalarda daha yararlı olabilir ancak norepinefrinden daha fazla taşikardiye yol açar ve daha aritmojeniktir.ayrıca hipotalamopitüiter aks yanıtını da etkileyerek immunsupresif etki ortaya çıkartabilir.

İnsan ve hayvan çalışmalarında epinefrin infüzyonunun splanknik dolaşımda yıkıcı etkileri olduğu ve hiperlaktatemi meydana getirdiği öne sürülmüş. Buna rağmen, norepinefrin ve epinefrini karşılaştıran RKÇ’lerde epinefrin ile klinik sonuçlarda kötüleşme gösterilmemekle birlikte, ilaca bağlı yan etkilerde artış gösterilmiş.

Erken septik şokta vazopressin düzeylerinin arttığı, ancak sepsisin devam ettiği 24- 48 saat içerisinde septik şokta vazopressin düzeylerinin normalden düşük olduğu bildirilmiş. Diğer vazopressörlere dirençli olan hastalarda düşük doz vazopressinin kan basıncını yükseltmede etkili olabileceği öne sürülmüş.

Fenilefrin pür alfa adrenerjik agonist olmakla birlikte, fenilefrinle ilgili sepsis için klinik veri kısıtlıdır. Splanknik vazokonstrüksiyon potansiyeli bilinmekle birlikte, sepsis için ileri çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır.

Levosimendan kardiyak miyositlerde kalsiyum yanıtlılığını arttırır ve ATP bağımlı potasyum kanallarını açarak hem inotrop hem de vazodilatör özellik gösterir. sepsisin sebep olduğu miyokardiyal depresyon durumunda kullanılması önerilir. Ancak dobutamin ve levosimendanın karşılaştırıldığı çalışmalarda levosimendanın üstünlüğü gösterilememiş.

Bazı hastalar, oksijen sunumunu arttırmaya yönelik inotropik tedaviden doku perfüzyonunun düzelmesi ile fayda görürler. Sol ventrikül dolumu ve MAP’ı uygun olan düşük kardiyak outputlu hastalarda dobutamin birinci tercih inotropik ajandır.

6.Vazopressör ihtiyacı olan tüm hastalarda şartlar müsaitse ilk fırsatta arteryel kateter yerleştirilmesi tavsiye edilir (zayıf öneri, çok düşük kanıt kalitesi).

VIII. Kortikosteroidler

Septik şok hastalarının tedavisinde yeterli sıvı resüsitasyonu ve vazopressör tedavi hemodinamik stabiliteyi sağlayabiliyorsa iv hidrokortizon kullanılmaması önerilir. Eğer bu hedefe ulaşılamıyorsa, 200 mg/gün iv hidrokortizon önerilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

IX. Kan Ürünleri

1.Miyokardiyal iskemi, ciddi hipoksemi, akut kanama gibi hafifletici sebeplerin olmadığı erişkinlerde, kırmızı kan transfüzyonu ancak hemoglobin düzeyi < 7.0 g/dL olunca önerilir (güçlü öneri, yüksek kanıt kalitesi).

TRISS ve ProCESS çalışmalarında liberal kırmızı kan transfüzyonunun kısıtlı transfüzyona üstünlüğü gösterilmemiş.

2. Sepsis ilişkili aneminin tedavisinde eritropoietin kullanılmaması önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

3. Kanama veya invaziv prosedür planı yok ise, pıhtılaşma anormalliklerinin düzeltilmesi için taze donmuş plazma kullanılmaması önerilir (zayıf öneri, çok düşük kanıt kalitesi).

4. Belirgin kanama yok ise < 10.000/mm³, hastada kanama riski var ise <20.000/mm³ sınırında profilaktik platelet transfüzyonu önerilir. Aktif kanama, cerrahi veya invaziv prosedürler için daha yüksek düzeyler ³50.000/mm³ tavsiye edilir (zayıf öneri, çok düşük kanıt kalitesi).

X. İmmunglobulinler

Sepsis ve septik şok hastalarında IV immunglobulin kullanılmaması önerilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

XI. Kan Purifikasyonu

Kan purifikasyon teknikleri kullanımı ile ilgili öneri yoktur.

XII. Antikoagülanlar

1.Sepsis ve septik şok tedavisi için antitrombin kullanılmaması önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

2. Sepsis ve septik şok tedavisinde thrombomodulin veya heparin kullanımı ile ilgili öneri yoktur.

XIII. Mekanik Ventilasyon

1.Sepsisin neden olduğu ARDS’li erişkin hastalarda 12 mL/kg yerine 6 mL/öngörülen vücut ağırlığı kg tidal hacim hedefi kullanılması önerilir (güçlü öneri, yüksek kanıt kalitesi).

2. Sepsisin neden olduğu ARDS’li erişkin hastalarda plato basıncı için daha yüksek basınçlardan ziyade 30 cm H₂O plato basıncı üst limit hedefi kullanılması önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

3. Sepsisin neden olduğu orta ila ciddi ARDS’li erişkin hastalarda daha düşük PEEP’ten ziyade daha yüksek PEEP kullanılması önerilir (zayıf öneri, orta kanıt kalitesi).

4. Sepsisin neden olduğu ciddi ARDS’li erişkin hastalarda atelektazileri açma (recruitment) manevrası kullanılması tavsiye edilir (zayıf öneri, orta kanıt kalitesi). 

5. Sepsisin neden olduğu ARDS’li erişkin ve PaO₂/FiO₂ oranı < 150 olan hastalarda supin pozisyondan ziyade yüzüstü pozisyon kullanılması önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi). 

6. Sepsisin neden olduğu ARDS’li erişkin hastalarda yüksek frekanslı ossilatör ventilasyonu (HFOV) kullanılmaması önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

7. Sepsisin neden olduğu ARDS’li hastalarda noninvaziv ventilasyon ile ilgili öneri yoktur.

8. Sepsisin neden olduğu ARDS’li erişkin ve PaO₂/FiO₂ oranı < 150 olan hastalarda nöromüsküler bloker ajanların £48 saat kullanılması tavsiye edilir (zayıf öneri, orta kanıt kalitesi). 

9. Sepsisin neden olduğu kanıtlanan ARDS’li hastalardan doku hipoperfüzyon kanıtı olmayanlar için ihtiyatlı bir sıvı stratejisi önerilir güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

Düşük kilo alımı artmış oksijenasyon ve daha az gün mekanik ventilasyon ile ilişkili bulunmuş. Sıvı infüzyonunun ve kilo alımının kısıtlandığı ARDS’li hastalarda mekanik ventilasyon ihtiyacı ve hastanede kalma süresi kısalmış.

10. Sepsisin neden olduğu ARDS’li bronkospazmı olmayan hastaların tedavisi için B₂ agonist kullanılmaması önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

Bu hastalarda sıklıkla vasküler geçirgenlik artışı olduğundan, B agonistler alveoler ödem gelişimini hızlandırabilir.

11. Sepsisin neden olduğu ARDS hastaları için pulmoner arter kateterinin rutin  kullanımı önerilmemektedir (güçlü öneri, yüksek kanıt kalitesi). 

12. ARDS olmaksızın sepsisin neden olduğu solunum yetmezliği olan erişkin hastalarda yüksek tidal hacimden ziyade düşük tidal hacim kullanılması tavsiye edilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi). 

13. Aspirasyon riskini sınırlandırmak ve ventilatör ilişkili pnömoni (VAP) gelişimini önlemek için mekanik ventilasyon altındaki sepsis hastalarının yataklarının başının 30 ila 45 derece kaldırılması önerilir (güçlü öneri, düşük kanıt kalitesi). 

14. Sepsis olan mekanik ventilatör hastalarından weaning için hazır olanlarda spontan nefes denemesi önerilir (güçlü öneri, yüksek kanıt kalitesi).

15. Sepsisin neden olduğu solunum yetmezlikli mekanik ventilatöre bağlı hastalarda weaning protokolü kullanılması önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

XIV. Sedasyon ve Analjezi

Mekanik ventilatöre bağlı hastalarda özel titrasyon noktaları hedeflenerek devamlı veya aralıklı sedasyonun mümkün olan en az seviyeye indirilmesi önerilir (BPS).

XV. Glukoz Kontrolü

1.Sepsisli yoğun bakım hastalarında kan glukoz yönetimine, ardışık iki glukoz düzeyinin > 180 mg/dL olduğunda insülin dozunun ayarlandığı protokollü yaklaşım önerilir. Bu yaklaşım glukoz üst sınırı olarak ≤ 110 mg/dL yerine ≤ 180 mg/dL’ı hedeflemelidir (güçlü öneri, yüksek kanıt kalitesi).

2. İnsülin infüzyonu alan hastalarda, glukoz değerleri ve insülin infüzyon hızı stabil hale gelene kadar kan glukoz değerlerinin her 1 ila 2 saatte bir, sonrasında insülin infüzyonu alanlarda 4 saatte bir takip edilmesi önerilir (BPS).

3. Kapiller kandan hasta başı test ile bakılan glukoz düzeylerinin dikkatle değerlendirilmesi gerekir çünkü bu tip testler arteryel kan veya plazma glukoz değerlerini doğru ölçemeyebilirler (BPS).

4. Glukometre ile hasta başı test için kapiller kan yerine eğer hastada arteryal katater varsa, arteryal kan kullanımı tavsiye edilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

XVI. Renal Replasman Tedavisi

1.Sepsis ve akut böbrek hasarı olan hastalarda devamlı RRT (CRRT) veya aralıklı RRT’nin ikisi de tavsiye edilir (zayıf öneri, orta kanıt kalitesi).

2. Hemodinamik olarak stabil olmayan septik hastalarda sıvı dengesi yönetimini kolaylaştırmak için CRRT tavsiye edilir (zayıf öneri, çok düşük kanıt kalitesi).

3. Sepsis ve akut böbrek hasarı olan hastalarda, diyaliz için başka endikasyonu bulunmayan, kreatininde artış veya oligüri için RRT tavsiye edilmez (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

XVII. Bikarbonat Tedavisi

pH > 7.15 olan, hipoperfüzyonun neden olduğu laktik asidemili hastalarda hemodinamiyi düzeltmek ve vazopressör ihtiyacını azaltmak için sodyum bikarbonat tedavisi tavsiye edilmez (zayıf öneri, orta kanıt kalitesi).

XVIII. Venöz Tromboemboli (VTE) Profilaksisi

1.Bu ajanların kullanımına kontrendikasyonun bulunmadığı durumlarda VTE olasılığına karşı farmakolojik profilaksi (anfraksiyone heparin veya düşük molekül ağırlıklı heparin ) önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

2. Kontrendikasyon yokluğunda VTE profilaksisi için UFH’dan ziyade DMAH önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi). 

3. Mümkün olduğunda, farmakolojik VTE profilaksisi ile mekanik profilaksi kombinasyonu önerilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

4. Farmakolojik VTE profilaksisi kontrendike olduğunda mekanik VTE profilaksisi önerilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

XIX. Stres Ülseri Profilaksisi

1.Gastrointestinal sistem (GİS) kanaması için risk faktörleri bulunan sepsis ve septik şok hastalarına stres ülser profilaksisi verilmesi önerilir (güçlü öneri, düşük kanıt kalitesi).

2. Stres ülser profilaksisi endike olduğunda, proton pompa inhibitörleri veya histamin-2 reseptör antagonistleri kullanılması tavsiye edilir (zayıf öneri, zayıf kanıt kalitesi).

3. GİS kanama için risk faktörü bulunmayan hastalarda stres ülser profilaksisi önerilmez (BPS).

XX. Beslenme

1.Sepsis veya septik şoktaki kritik hastalar enteral olarak beslenebiliyorsa, tek başına erken parenteral beslenme veya enteral beslenme ile kombine olarak parenteral beslenme verilmemesi (bunun yerine erken enteral beslenme başlanması) önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

2. Erken enteral beslenmenin uygulanabilir olmadığı sepsis veya septik şoktaki kritik hastalarda ilk 7 günden sonra tek başına parenteral beslenme veya enteral beslenme ile kombine olarak parenteral beslenme verilmemesi (bunun yerine iv glukoz ile başlamak ve tolere edilebildiği düzeyde enteral beslenmeye geçilmesi) önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

3. Enteral olarak beslenebilecek sepsis veya septik şoktaki kritik hastalarda açlık veya sadece iv glukoz yerine erkenden enteral beslenmeye başlanılması tavsiye edilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

4. Sepsis veya septik şoktaki kritik hastalarda hem erken trofik/hipokalorik hem de erken tam enteral beslenme tavsiye edilir; başlangıç stratejisi trofik/hipokalorik beslenme ise, hasta toleransına göre beslenme enterale ilerletilmeli (zayıf öneri, orta kanıt kalitesi).

5. Sepsis veya septik şoktaki kritik hastalarda immun destekleyici olarak omega 3 yağ asitlerinin kullanılmaması önerilir (güçlü öneri, düşük kanıt kalitesi).

6. Sepsis veya septik şoktaki kritik hastalarda gastrik rezidü hacmin (GRV) rutin monitorizasyonu tavsiye edilmez (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi). Buna rağmen, beslenme intoleransı olan veya aspirasyon riskinin yüksek olduğu hastalarda gastrik rezidü ölçümü tavsiye edilir (zayıf öneri, çok düşük kanıt kalitesi).

7. Sepsis veya septik şoktaki kritik hastalarda beslenme intoleransı var ise prokinetik ajan kullanımı tavsiye edilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

8. Beslenme intoleransı olan veya yüksek aspirasyon riski bulunan sepsis veya septik şoktaki kritik hastalardapilorun ilerisine uzanan beslenme tüpleri yerleştirilmesi tavsiye edilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

9. Sepsis ve septik şok tedavisi için iv selenyum kullanılmaması önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

10. Antioksidan koruma sağlaması amacıyla sepsiste düzeylerinin düştüğü bilinen selenyum tedavisi bir dönem hastalara verilmiş, ancak mortaliteye etkisinin olmadığı gösterildiğinden önerilmemektedir.

11. Sepsis ve septik şok tedavisi için arjinin kullanılmaması önerilir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).

12. Sepsis ve septik şok tedavisi için glutamin kullanılmaması önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

13. Sepsis ve septik şokta karnitin kullanımı ile ilgili öneri yoktur.

XXI. Bakım Hedeflerinin Ayarlanması

1.Hasta ve aileleri ile bakım hedefleri ve prognozun konuşulması önerilir.(BPS)

2. Bakım hedeflerine tedaviyi ve yaşam-sonu bakımı planlamasını dahil ederek palyatif bakım kurallarından faydalanılması önerilir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

3. Bakım hedefleri, uygulanabileceği en erken dönemde belirlenmeli ancak bu yoğunbakım yatışından sonra 72 saati geçmemelidir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi).