AHA/ASA tarafından hazırlanan Akut inme kılavuzu, hatırlarsanız 2018 Ocak ayında yayınlanmıştı^​1​ ve burada da bahsetmiştik. Yaklaşık 2 yıl sonra, 2019 güncellemesinde^​2​ Acil servis yaklaşımını ilgilendiren maddeler ile karşınızdayız. Bizlerin acil servis yaklaşımını pek değiştirecek gibi görünmeyen 2019 kılavuzundaki belki de tek en önemli fark, WAKE-UP çalışmasının kılavuza girmesi olmuş gibi görünüyor. WAKE-UP çalışması ile ilgili yazımıza buradan ulaşabilirsiniz. İyi okumalar.

Hastane öncesi sistemler

Bir önceki kılavuzda olduğu gibi, bu kılavuzda da, toplumsal inme bilincinin geliştirilmesi ve tıbbi bakıma hızlıca başvuru bilincinin geliştirilmesinin altı çizilmiş.

Yeni kanıt düzeyi : Toplum sağlığı öncüleri, tıbbi profesyoneller ve diğerleri ile birlikte, inme sistemleri ve hızlıca acil tıbbi bakım hizmetine başvuruya (911 aranarak) odaklı, toplumsal eğitim programları tasarlamalı ve uygulanmalıdır. Bu programlar zaman içerisinde sürdürülmeli ve farklı ırk/etnisite, yaş ve cinsiyetteki popülasyona ulaşacak şekilde tasarlanmalıdır (Sınıf I, KD:B-NR).

Yeni öneri : Bu eğitim programları halk, hekimler, hastane personeli ve acil tıbbi hizmetler personelinin 911 acil tıbbi bakım hizmetleri sistemini kullanımını arrtırmayı, inme başlangıcı ve hastane başvuru arasındaki süreyi kısaltmayı, ve tromboliz ve trombektominin zamanında kullanımını arttırmayı hedefleyecek şekilde özel olarak tasarlanmalıdır (Sınıf I, KD:C-EO).

İnmenin erken semptomları konusunda farkındalığın ABD’de belirli kesimlerde hala düşük olmasının, inme sonlanımlarını kötü yönde etkilemesi nedeniyle, hedef kitleye yönelik inme eğitim kampanyalarının tasarlanması önerilmiş.

Acil tıbbi bakım hizmeti değerlendirme ve yönetimi

Bu öneri 2019 güncellemesinde yok : Acil tıbbi hizmet personeli sahada inme tedavisine başlamalıdır. Acil tıbbi hizmet sağlayıcıları tarafından kullanılacak bir inme protokolünün uygulanması teşvik edilmelidir.

Acil tıbbi bakım hizmeti sistemleri

Hastane öncesinde, IV trombolize uygun olan ve olmayan hastaların tanınarak, hastanın en uygun merkeze transferinin altı çizilmiş.

Yeni Öneri : Belirli bir coğrafi bölgede bir çok iv alteplaz verilebilecek merkez olması durumunda, hastanın en yakın merkezi atlayarak, mekanik trombektomi dahil, daha yüksek düzey inme bakımı sunan merkeze nakledilmesinin faydası belirsizdir.(Sınıf IIb, KD: B-NR)

Yeni Öneri : Trombektomi için uygun olan hastaların mekanik trombektomi yapılabilen en yakın sağlık birimine hızlıca nakledilmesinin kolaylaşması için, IV tromboliz için uygun olmayan ve büyük damar tıkanıklığı olasılığı yüksek olan inme hastalarının belirlenmesine yönelik etkin hastane öncesi prosedürler geliştirilmelidir. (Sınıf IIb, KD: C-EO)

Büyük damar tıkanıklığının tanınması için birçok inme ciddiyet skalası geliştirilmiş olmasına rağmen,bu skorların inmenin tanınmasındaki duyarlılık ve özgüllüklerinin düşük olduğu belirtilmekte.

Hastane inme timleri

Yeni öneri : Acil servis kapı- IV alteplaz tedavisi süre hedefi belirlenmesi ve takip edilmesi sistem perfonmansını takip etme ve arttırmada faydalı olabilir (Sınıf I, KD : B-NR).

Görüntüleme

Yeni öneri : IV fibrinoliz, mekanik trombektomi veya her ikisi için aday olabilecek hastalarda beyin görüntülemelerinin mümkün olan en kısa sürede çalışılabilmesi amacıyla sistemler geliştirilmedir (Sınıf I, KD: B-NR).

IV alteplazın faydası, zaman bağımlıdır. Daha erken tedavi, daha büyük oranda fayda ile sonuçlanır. Bu tedaviler için uygunluk potansiyeli olan hastalarda intrakraniyal kanamayı dışlamak için beyin görüntülemesi önerilir. Acil servis başvurusu ve beyin görüntüleme arası sürenin kısaltılması tedavi başlama zamanının kısaltılmasına yardımcı olabilir. Çeşitli hastane düzenlerinde medyan veya ortalama kapı-görüntüleme sürelerinin 20 dakikadan daha kısa bir süreye düşürülebildiği gösterilmiş.

Yeni öneri : Seçilmiş hastalarda perfüzyon BT (BTP) ile birlikte BT anjio (BTA), veya perfüzyon MR’lı veya perfüzyon MR’sız MR anjiografi (MRA) ile difüzyon ağırlıklı MR görüntüleme (DW-MRI) önerilir (Sınıf I, KD : A).

IV alteplaz uygunluğu

Yeni öneri : Uygun hastalarda serebral mikrokanamaları dışlamak için MRI çalışmadan IV alteplaz verilmesi önerilir (Sınıf I, KD : B-NR).

Serebral mikro kanamalar IV alteplaz verilen hastaların %15 ila %27’sinde görülmektedir. NINDS^​3​ ve ECASS III^​4​ çalışmalarında bu gruptan hastalar da mevcut ve IV alteplaz tedavisinin faydalı olduğu bildirilmiş. Bazal durumunda serebral mikra kanamalı hastaların bulunduğu randomize kontrollü çalışma olmadığından, alteplazın bu durumdaki etkisi tanımlı değil. Serebral mikro kanamalı, IV alteplaz için uygun olan hastalarda, IV alteplazın faydasız olduğu veya zararlı olduğuna dair bir kanıt olmadığından, bu hastalarda tedavinin verilmemesi, tedaviden fayda görebilcek hastaların dışlanmasına sebep olacaktır. 

Yeni öneri : IV alteplaz için uygun olan hastalarda, tedavinin yararı zamana bağlı olduğundan, tedavi mümkün olan en kısa zamanda başlamalı ve perfüzyon BT ve MR gibi ek nörogörüntülemeler için geciktirilmemelidir (Sınıf I, KD : B-NR).

NINDS rt-PA ve ECASS III çalışmalarında tek kullanılan görüntüleme tekniği kontrastsız BT olmuş ve hastaların çoğunda IV alteplaz kararı uygun şekilde alınmış. İskemik inme tanısı çok muhtemelse, difüzyon ve perfüzyon grafiler gerekli değildir, ve bu görüntülemelerin çalışılması zaman bağımlı olan IV alteplaz tedavisini geciktirebilir. Tanısal olarak kararsızlık var ise, ileri görüntüleme faydalı olabilir.

Yeni öneri : İnme semptomları ile uyanan veya semptom başlangıç süresi kesin olmayan >4.5 saatin üzerinde zaman geçen akut iskemik inme hastalarında, 4.5 saat içerisinde olup IV alteplazdan fayda görebilecek difüzyon-pozitif FLAIR-negatif hastaların belirlenmesiamacıyla MR görüntüleme faydalı olabilir (Sınıf IIa, KD : B-R). 

WAKE-UP çalışmasında^​5​ inme semptomları ile uyanan veya başlangıç süresi belirsiz olan en son >4.5 saat önce normal klinikte olan ve inme semptomlarının tespitinin ilk 4.5 saati içerisinde olan 503 hasta randomize edilmiş. 90. günde 0-1 arası mRS skoru sonlanımına IV alteplaz grubunun %53’ünde, plasebo grubunun %41.8’inde ulaşılmış (p=0.02).

Mekanik trombektomi uygunluğu – Damar görüntüleme

Yeni öneri : Geniş damar tıkanıklığı şüphesi olan, böbrek bozukluğu öyküsü olmayan, mekanik trombektomi için diğer kriterleri karşılayan hastalarda, serum kreatinin konsantrasyonu çalışılmadan BT anjio çalışılması uygundur (Sınıf IIa, KD : B-NR).

Bir dizi gözlemsel çalışma analizi BT anjiografi sonrası kontrast nefropatisi gelişme riski – özellikle de böbrek yetmezliği öyküsü olmayanlarda – nispeten düşük olduğunu öne sürmektedir. Dahası, laboratuvar sonuçlarının beklenmesi mekanik trombektomide gecikmelere neden olabilir.

Yeni öneri sınıfı : Mekanik trombektomi için potansiyel aday olan hastalarda intrakraniyal dolaşıma ek olarak ekstrakraniyal karotis ve vertebral arterlerin görüntülenmesi, hasta uygunluğu hakkında yararlı bilgi sağlamak ve endovasküler prosedür planlaması açısında  uygun olabilir (Sınıf IIb, KD : C-EO).

Damar anatomisinin bilinmesi ve ekstrakraniyal damar diseksiyonu, stenozu ve oklüzyonu varlığı endovasküler prosedürlerin planlanması, veya, damar kıvrımlılığı veya intrakraniyal damar yapısına ulaşmanın mümkün olmaması sebebiyle tedavi için uygun olmayan hastaların saptanmasında yardımcı olabilir.

Mekanik trombektomiye uygunluk – Çok biçimli görüntüleme

Yeni öneri : En son 6 – 24 saat içerisinde kliniğinin normal olduğu bilinen, anterior dolaşımda büyük damar tıkanıklığı olan akut iskemik inmeli hastaların seçiminde, sadece bu genişlemiş zaman penceresinde mekanik trombektomiden fayda gördüğü gösterilmiş RKÇ’lerdeki diğer uygunluk kriterlerini karşılıyorlarsa, mekanik trombektomi yapılacak hasta seçimi için perfüzyon MR görüntülemeli veya değil, perfüzyon BT veya DW-MR görüntüleme çalışılması önerilir (Sınıf I, KD : A).

Yeni öneri : En son 6 saat içerisinde kliniğinin normal olduğu bilinen, büyük damar tıkanıklığı ve Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score’u (ASPECTS) ≥ 6 olan akut iskemik inme hastalarında, perfüzyon çalışmaları gibi ek görütülemelerin uygulanmasındansa, BT ve BT anjiografi veya MR görüntüleme ve MR anjioya dayalı mekanik trombektomi seçimi önerilmektedir (Sınıf I, KD : B-NR).

İnme başlangıcından < 6 saat içerisinde mekanik trombektominin faydasını gösteren 6 RKÇ’den 4’ünde (REVASCAT^​6​, SWIFT PRIME^​7​, EXTEND-IA^​8​, ESCAPE^​9​) uygunluğun belirlenebilmesi için ek görüntüleme kullanılırken, 2’sinde (THRACE^​10​, MR CLEAN^​11​) sadece kontrastsız BT kullanılmış. Son 2 çalışmada tedavi grubunda fayda gösterildiğinden, ek görüntülemeye dayalı uygunluk kriterleri tam olarak tanımlı değil ve fayda görebilecek hastaların dışlanmasına neden olabilir.

Kan basıncı

Kan basıncı önerilerinde bariz bir değişiklik yok. Sadece kelimeler değişmiş.

Öneri revize edilmiş : Kan basıncı <220/120 mmHg olup IV alteplaz veya mekanik trombektomi tedavisi almamış olan, acil kan basıncı kontrolü gerektiren bir komorbid hastalığı bulunmayan hastalarda, akut iskemik inme sonrası ilk 48 ila 72 saat içerisinde tedavi başlanması veya yeniden başlanması mortalite veya bakım ihtiyacının önlenmesinde etkin değildir.  (Sınıf III, KD: A)

Akut iskemik inme sonrası ilk 48 ila 72 saat içerisinde tedavi başlanması veya yeniden başlanmasının güvenli olduğu, ancak mortalite açısından veya fonksiyonel olarak bir katkı sağlamadığı gösterilmiş.

Reperfüzyon adayı hastalarda hipertansiyon yönetimini hatırlayalım :

IV Alteplaz

Yukarıda bahsettiğimiz gibi, kılavuz güncellemesine giren en kayda değer çalışmanın WAKE-UP olduğunu söyleyebiliriz.

Yeni öneri : İnme semptomlarıyla uyanan veya kliniğin son olarak normal görüldüğü zaman bilinmeyen ve >4.5 saat olan, DW-MRI lezyonu MCA bölgesinin 1/3’ünden küçük olan, FLAIR’de sinyal değişikliği olmayan hastalarda, inme semptomlarının farkedilmesinden itibaren 4.5 saat içerisinde IV alteplaz (1 dakikada toplam dozun %10’unun verilmesini takiben, 60 dakikada verilecek şekilde 0.9 mg/kg, maksimum 90 mg) verilmesi faydalı olabilir (Sınıf IIa, KD : B-R).

WAKE-UP çalışmasında inme semptomları ile uyanan veya başlangıç süresi belirsiz olan en son >4.5 saat önce normal klinikte olan ve inme semptomlarının tespitinin ilk 4.5 saati içerisinde olan 503 hasta randomize edilmiş. Uygunluk için MRI ve DW-MRI uygunsuzluğuna ek olarak FLAIR’de sinyal değişikliği olmaması şart koşulmuş. MCA bölgesinin 1/3’ünden geniş DW-MRI lezyonu varlığı, >25 NIHSS skoru, alteplaz tedaivisne kontrendikasyon varlığı, trombektomi planlanmış olması dışlama kriterleri olarak belirlenmiş. Hastaların %94’ü uyandığında inme hastasıymış. En son normal klinik ve semptomların fark edilmesi arasındaki medyan süre yaklaşık 7 saat, ve alteplaz verilmesi arasındaki medyan süre 10 saatin üzerindeymiş. Birincil sonlanım olan 90 günde 0-1 arası mRS skoru, alteplaz grubunda %53.3 ve plasebo grubunda %41.8 olarak saptanmış. Hastaların %20’sinde carotis interna veya proksimal orta serebral arterlerde geniş damar oklüzyonu tespit edilmiş.

Hafif inme

Yeni öneri : Semptom başlangıcı veya kliniğin son olarak normal görüldüğü zaman 3 saat içerisinde olan, hafif inme semptomları olan (NIHSS skoru 0–5), engellilik durumu gelişmemiş, diğer bakımdan uygun, hastalar için IV alteplaz önerilmez (Sınıf III, KD : B-R).

Yeni öneri : Semptom başlangıcı veya kliniğin son olarak normal görüldüğü zaman 3-4.5 saat arasında olan, hafif inme semptomları olan (NIHSS skoru 0–5), engellilik durumu gelişmemiş, diğer bakımdan uygun, hastalar için IV alteplaz önerilmez (Sınıf III, KD : C-LD).

Özel durumlar

Yeni öneri : Hiperdens MCA işareti olan hastalarda, IV alteplaz faydalı olabilir (Sınıf IIa, KD : B-NR).

Akut iskemik inmede IV alteplaz ile ilgili randomize kontrollü çalışmaların verilerinin analizlerinde alteplaz tedavisi ve bazal BT’de hiperdens MCA işareti arasında istatistiksel olarak anlamlı olumsuz bir etkileşim gösterilmemiş. NINDS rt-PA çalışmasında, hiperdens MCA işaretiyle tedavi arasında 3 ay sonunda ölçülen klinik sonlanımlar  (0-1 mRS skoru, 0-1 NIHSS skoru, ≥95 Barthel indeksi, 0-1 Glasgow sonlanım skalası skoru) veya ölüm açısından anlamlı etkileşim bulunmamış.

Kanama riski

Yeni öneri : IV alteplaz başlanmasını takiben 90 dakika içerisinde IV aspirin verilmemelidir (Sınıf III, KD : B-R).

ARTIS çalışmasında^​12​, alteplaza 90 dakika içerisinde IV aspirin eklenmesi standart alteplaz tedavisi ile karşılaştırılmış. IV aspirin artmış semptomatik intrakraniyal kanama riski ile ilişkili bulunduğudan(%4.3’e %1.6; RR, 2.78 ; p=0.04), 800 hasta alımı hedeflenen çalışmada, 642 hastadan itibaren hasta alımı durdurulmuş.  

Diğer IV fibrinolitikler ve sonotromboliz

Yeni öneri : IV fibrinoliz için kontrendikasyonu olmayan, aynı zamanda mekanik trombektomiye de uygun olan hastalarda IV alteplaz yerine IV tenekteplaz (0.25 mg/kg tek doz IV bolus) seçilmesi uygun olabilir (Sınıf IIb, KD : B-R).

Esasında non-inferiority; eğer sağlanırsa da superiority için dizayn edilmiş olan EXTEND-IA TNK çalışmasında^​13​ IV tenekteplaz (0.25 mg/kg bolus, maksimum 25 mg), IV alteplaz (0.9 mg/kg 60 dakikada, maksimum 90 mg) ile karşılaştırılmış. Birincil sonlanımın ilgili iskemik bölgede >%50 reperfüzyon veya anjiografik yaklaşımda kurtarılabilir trombüs yokluğu olduğu bu çalışmada birincil sonlanım oranı tenekteplazda %22, alteplazda %10 olarak saptanmış (non-inferiority için p=0.002, superiority için p=0.03 ).

Yeni kanıt düzeyi : IV fibrinolize destek tedavi olarak sonotromboliz uygulanması önerilmez. (Sınıf III, KD : A)

Mekanik trombektomi

Yeni öneri : Mümkün olan en geniş hasta popülasyonuna ulaşabilmek için, 6 – 24 saat trombektomi zaman diliminde değerlendirme ve tedavi mümkün olan en hızlı şekilde gerçekleştirilmelidir (Sınıf I, KD : B-R).

Yeni öneri : Yeni endovasküler inme tedavisi süresince verilen IV glikoprotein IIb/IIIa inhibitörlerinin güvenlik ve etkinliği belirsizdir (Sınıf : IIb, KD : C-LD).

Antiplatelet tedavisi

Yeni öneri : IV alteplaz almamış minör kardiyoembolik olmayan inmeli hastalarda (NIHSS skoru ≤ 3), semptom başlangıcından sonraki 24 saat içerisinde başlanan ve 21 gün devam ettirilen ikili antiplatelet tedavisi (aspirin ve klopidogrel), semptom başlangıcından itibaren 90 güne kadar, tekrarlayan iskemik inmelerin azalmasında etkindir (Sınıf I, KD : A).

Çin’de yürütülen CHANCE çalışmasında(Clopidogrel in High Risk Patients With Acute Nondisabling Cerebrovascular Events; N=5170)^​14​ minör inmeli (NIHSS ≤3) veya yüksek riskli TIA’lı (ABCD2 skoru ≥4) hastalarda 24 saat içerisinde başlanan ikili antiplatelet tedavisinin kısa dönemde etkinliğine bakılmış. 90 gün içerisinde tekrarlayan inme, ikili antiplatelet tedavisi alanlarda tek başına aspirin alanlardan daha düşük görülmüş (hazard ratio (HR), 0.68 (%95 GA, 0.57–0.81; P<0.001).

Kuzey Amerika, Avrupa, Avustralya ve Yeni Zelanda’da yürütülen, bir diğer benzer çalışma olan The POINT çalışmasında (Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke; N=4881)^​15​ CHANCE çalışmasına benzer şekilde randomizasyon yapılmış. Tedaviler ilk 12 saat içerisinde başlanmış. Aspirin+klopidogrelin 90 gün içerisinde iskemik inmede düşüş ile ilişkili olduğu (HR, 0.72 ; P=0.01) , özellikle de ilk 30 gün içerisinde (HR, 0.73 ; P=0.02). gösterilmiş. Buna ek olarak, major hemoraji riskinin ilk 7 gün içerisinde en yüksek olduğu da gösterilmiş (HR, 2.69 ; P=0.04). Aspirin + klopidogrel tedavisinin 30 gün sonrasında ek bir faydası gösterilememiş.

Beyin ödemi

Kanıt düzeyi değişmiş : Beyin ödemine bağlı akut ciddi nörolojik bozulma gelişen hastalarda kesin tedaviye geçene kadar köprü tedavi olarak kısa süreli orta düzey hiperventilasyon (PCO₂ hedefi 30-34 mmHg) uygulanması uygundur (Sınıf IIa, KD : C-LD).

Referanslar