Herkese merhaba, bu yazımda yakın zamanda yayınlanan 2022 ASA Zor Havayolu Yönetimi Kılavuzundan bahsedeceğim. Kılavuzun orijinaline buradan ulaşabilirsiniz. Keyifli okumalar.
Zor Havayolunun Tanımı
Zor havayolu; anestezi konusunda eğitimli bir doktor tarafından havayolu yönetiminde beklenen/beklenmeyen zorluk veya başarısızlıkla sonuçlanan klinik bir durumdur. Bu durumlar; yüz maskesi ventilasyonu, laringoskopi, supraglottik havayolu ile ventilasyon, trakeal entübasyon, ekstübasyon veya invaziv havayolundaki zorluk ve başarısızlıklardır.
Zor Yüz Maskesi Havalandırması: Yerleştirilemeyen maske, aşırı gaz sızıntısı, gaz girişine veya çıkışına karşı aşırı direnç gibi sebeplerden bir veya daha fazlasına bağlı zorluk yaşanmasıdır.
Zor Laringoskopi: Birden fazla laringoskopi denemesinden sonra vokal kodların herhangi bir bölümünün görüntülenememesidir.
Zor Supraglottik Havayolu Ventilasyonu: Zor supraglottik havayolu yerleşimi, birden fazla deneme gerektiren supraglottik havayolu yerleşimi, aşırı gaz kaçağı, gaz girişine veya çıkışına aşırı direnç gibi sebeplerden bir veya daha fazlasına bağlı zorluk yaşanmasıdır.
Zor veya Başarısız Trakeal Entübasyon: Trakeal entübasyonun birden fazla deneme gerektirmesi veya birden fazla denemeden sonra trakeal entübasyonun başarısız olmasıdır.
Zor veya Başarısız Trakeal Ekstübasyon: Zor havayolu olduğu bilinen veya şüphelenilen bir hastadan trakeal tüp veya supraglottik havayolunun çıkarılmasından sonra hava yolu açıklığının ve yeterli ventilasyonun sağlanamamasıdır.
Zor veya Başarısız İnvaziv Havayolu: Anatomik özellikler veya anormalliklerden ötürü invaziv havayolunun sağlanamamasıdır.
Yetersiz Havalandırma
Yetersiz ventilasyonun göstergeleri; karbondioksitin ekshalasyonun olmaması veya yetersiz olması, göğüs hareketinin olmaması veya yetersiz olması, solunum seslerinin olmaması veya yetersiz olması, şiddetli obstrüksiyonun oskülatuar bulguları, siyanoz, gastrik hava girişi veya dilatasyon, azalan veya yetersiz oksijen satürasyonu, spirometri ile ölçülen ekshale edilen gaz akışının olmaması veya yetersiz olması, akciğer ultrasonu ile saptanan anatomik akciğer anormallikleri ve hipoksemi veya hiperkarbi ile ilişkili hemodinamik değişiklikler (örn., hipertansiyon, taşikardi, bradikardi, aritmi), ek olarak da bilinç değişikliği veya somnolans gibi klinik durumlardır.
Bu kılavuzun amacı, zor havayolu olan hastaların yönetimine rehberlik etmek, havayolu yönetiminin ilk deneme başarısını optimize etmek, havayolu yönetimi sırasında hasta güvenliğini artırmak ve olumsuz olayları en aza indirmek/önlemektir. Kılavuzda genel anestezi, derin sedasyon, orta derecede sedasyon veya bölgesel anestezi veya elektif havayolu yönetimi gerektiren işlemler sırasında maske ventilasyonu, trakeal entübasyon veya supraglottik havayolu yerleştirme ile karşılaşılan zor havayolunun yönetimine özel olarak odaklanılmaktadır. Kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında havayolu yönetimi bu kılavuzda ele alınmamıştır. Bu kılavuz, anestezistler veya havayolu yönetimi yapan tüm diğer kişiler tarafından kullanılmak üzere tasarlanmıştır.
Zor Havayolu Yönergeleri
Havayolunun Değerlendirilmesi ve Öneriler
Havayolu değerlendirmesinin iki komponenti; (1) zor havayolu veya aspirasyon açısından risk değerlendirmesi ve (2) havayolu muayenesidir (yatak başı ve ileri düzey). Risk değerlendirmesi için hastanın demografik bilgileri, klinik koşullar, tanı testleri ve hasta/aile görüşmeleri dahil olmak üzere hastanın öyküsünden veya tıbbi kayıtlarından elde edilen tüm bilgiler değerlendirilmelidir. Üst havayolu patolojilerinin veya anatomik anomalilerin varlığını belirlemeye yönelik havayolu muayenesi yapılmalıdır; bunlar (1) yüz ve çene özelliklerinin ölçümü, (2) anatomik ölçümler ve işaretler, (3) ultrason veya laringoskopi/bronkoskopi ile görüntüleme, (4) üç boyutlu modelleme ve (5) yatak başı endoskopi.
Katılımcılar, anestezi veya havayolu yönetimine başlamadan önce havayolu yönetiminden sorumlu kişi(ler) tarafından bir havayolu risk değerlendirmesinin yapılmasını tavsiye etmekte ve bir havayolu fizik muayenesi yapılmasına yönelik tavsiyeye kuvvetle katılmaktadırlar.
Anestezi veya havayolu yönetimine başlamadan önce, zor bir havayolu veya aspirasyon potansiyelini belirlemek için hastanın demografik ve klinik özelliklerini değerlendirin ve havayolu fizik muayenesi yapın. Fizik muayenede yüz özellikleri, anatomik ölçümler ve işaretleri değerlendirin. Beklenen havayolu zorluğunun olasılığını veya doğasını karakterize etmek için ek değerlendirme, yatak başı endoskopi, laringoskopi/bronkoskopi yapılabilir.
Zor Havayolu Yönetimine Hazırlık ve Öneriler
Zor havayolu yönetimine hazırlanma aşamasında; (1) havayolu yönetimi için gerekli ekipmanların olup olmadığı, (2) zor havayolu olduğu bilinen veya şüphelenilen hastayı bilgilendirme, (3) pre-oksijenasyon, (4) hastaya pozisyon verme, (5) sedasyon uygulama, (6) lokal anestezi, (7) zor havayolu yönetimi sırasında oksijen desteği, (8) hasta izleme, ve (9) insan faktörleri değerlendirilmelidir.
Zor havayolu yönetim ekipmanına anında erişim ihtiyacı iyi kabul edilen bir uygulama olmasına rağmen literatür, bu tür ekipmanların mevcudiyeti ile ilgili sonuçları doğrudan değerlendirmek için yetersizdir. Ek olarak literatür, bilinen veya şüphelenilen bir zor havayolu, preoksijenasyon, sedatif veya lokal anestezi uygulaması veya hasta monitörizasyonu hakkında hastayı bilgilendirme ile ilgili sonuçları değerlendirmek için de yetersizdir.
Havayolu yönetim ekipmanının odada mevcut olduğundan emin olun. Zor havayolu yönetimi için özel ekipman içeren taşınabilir bir depolama biriminin hemen kullanılabilir olduğundan emin olun.
Zor havayolu biliniyorsa veya şüpheleniliyorsa: Mümkün olduğunda hava yolu yönetimine yardımcı olmak için yetenekli bir kişinin mevcut olduğundan veya hemen hazır olabileceğinden emin olun.
Zor havayolunun yönetimine ilişkin özel riskler ve prosedürler hakkında hastayı veya sorumlu kişiyi bilgilendirin.
Hastayı uygun şekilde konumlandırın, zor havayolunun yönetimine başlamadan önce ek oksijen verin ve ekstübasyon dahil olmak üzere zor hava yolu yönetimi süreci boyunca mümkün olduğunda ek oksijen vermeye devam edin.
Beklenen Zor Havayolu Yönetimi ve Öneriler
Beklenen zor havayolunun yönetiminde kullanılan yöntemler; uyanık trakeal entübasyon, anestezi uygulanmış trakeal entübasyon veya hem uyanık hem de anestezi uygulanmış entübasyonu ele alan müdahalelerden oluşur.
Gözlemsel bulgularla yapılan çalışmalar, beklenen zor havayolu hastalarının %88-100’ünde başarılı uyanık entübasyon bildirmiştir (Kategori B3-B kanıt).
Uyanık veya anestezi uygulanmış havayolu yönetimi uygulanan beklenen zor havayolu olan hastalara yönelik müdahaleler şunlardır: (1) havayolu manevraları, (2) invaziv olmayan havayolu yönetim cihazları, (3) kombinasyon teknikleri, (4) invaziv havayolu yönetimi müdahaleleri ve (5) ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO).
Tahmini zor havayolu olan hastalarda havayolu yönetimi için kullanılan noninvaziv cihazlar; alternatif tasarım ve boyutta rijit laringoskopik bladeler, yardımcı cihazlar (örn. introdüserler, bujiler, stileler ve alternatif trakeal tüpler), videolaringoskoplar, supraglottik havayolu cihazları, ışıklı veya optik stileler, ve sert bronkoskoplardır. Literatür, başarısız entübasyondan sonra ilk denemede hangi cihazların en etkili olduğunu değerlendirmek için yetersizdir.
Kaldıraçlı laringoskopları standart laringoskoplarla karşılaştıran randomize kontrollü bir çalışma, laringoskopik görünümde hiçbir fark olmadığını bildirdi, ancak kaldıraçlı laringoskopla başarılı entübasyon için daha kısa entübasyon süreleri ve daha az entübasyon manevrası gerektiği görülmüştür. (Kategori A3-B kanıt).
Öngörülen zor havayolu olan hastalarda video yardımlı laringoskopi ile doğrudan laringoskopiyi karşılaştıran randomize kontrollü çalışmaların meta-analizleri, daha iyi laringeal görüş, daha yüksek başarılı entübasyon sıklığı, daha yüksek ilk deneme entübasyon sıklığı ve video yardımlı laringoskopi ile daha az entübasyon manevrası bildirmiştir (Kategori A1-B kanıtı) fakat entübasyon süresine ilişkin bulgular belirsizdir (Kategori A1-E kanıt).
Fleksibl bronkoskop ile entübasyon ve direkt laringoskopiyi karşılaştıran randomize olmayan bir çalışmada, komplike entübasyonlar için bulgular şüpheliydi (Kategori B2-E kanıt).
Gözlemsel çalışmalar, beklenen zor hava yolu hastalarının %65-100’ünde başarılı supraglottik havayolu yerleştirme ve entübasyonu göstermiştir (Kategori B3-B kanıt).
Zor havayolu beklenen hastalarda kör entübasyona karşı ışıklı stile ile entübasyonu karşılaştıran randomize kontrollü bir çalışma, ışıklı stile için önemli ölçüde daha yüksek başarılı entübasyon sıklığı ve daha kısa entübasyon süreleri bildirmiştir (Kategori A3-B kanıt). Literatür, zor havayolu beklenen hastalarda rijit bronkoskopun yararını veya zararını değerlendirmek için yetersizdir. Gözlemsel çalışmalar, kombinasyon teknikleriyle %80 ila %90 arasında değişen başarılı entübasyon oranını ve beklenen zor havayolu hastalarının %50 ila %100’ü arasında değişen ilk giriş başarı oranlarını göstermiştir (Kategori B3-B kanıt).
Hastanın zor bir entübasyon olduğundan şüpheleniliyorsa ve zor ventilasyon (yüz maskesi/supraglottik havayolu) bekleniyorsa, aspirasyon riskinin artması bekleniyorsa uyanık entübasyon yapılması önerilir ve zorlukla karşılaşılırsa kombinasyon tekniklerinin uygulanabileceği unutulmamalıdır. İşbirliği yapmayan hasta veya pediatrik olgular, zor havayolu yönetimi seçeneklerini, özellikle uyanık entübasyonu içeren seçenekleri kısıtlayabilir.
Beklenmedik ve Acil Zor Havayolu Yönetimi ve Öneriler
Beklenmeyen veya acil bir zor havayolunun hava yolu yönetiminde izlenebilecek yöntemler; (1) yardım çağrısı, (2) oksijenasyonun optimizasyonu, (3) bilişsel yardım kullanımı, (4) invaziv olmayan hava yolu yönetim cihazları, (5) kombinasyon teknikleri, (6) invaziv havayolu yönetimi müdahaleleri ve (7) ECMO.
Literatür, bu müdahalelerin gerekliliği açık olmasına rağmen, havayolu yönetimi destek ekipmanına anında erişim veya yardım çağrısı, alternatif tasarım ve boyutlarda rijit laringoskopik bladelerle ilişkili hasta sonuçlarını değerlendirmek için yetersizdir.
Havayoluna invaziv bir girişim gerekliyse, invaziv havayolu teknikleri konusunda eğitimli bir kişi tarafından mümkün olduğunca hızlı bir şekilde gerçekleştirildiğinden emin olun; ve seçilen invaziv yaklaşım başarısız olursa veya uygulanabilir değilse alternatif bir invaziv müdahale belirleyin.
Beklenmedik ve acil zor havayolu ile karşılaşıldığında; yardım için ara, oksijenasyonu optimize et,invaziv ya da non invaziv yaklaşım belirle ve kombinasyon tekniklerini kullanmayı düşün, potansiyel yaralanma ve komplikasyonları önlemek için trakeal entübasyon veya supraglottik hava yolu yerleştirme girişimlerinin sayısını sınırla, hava yoluna invaziv bir yaklaşım gerekliyse (yani entübe edilemez ve ventile edilemez), invaziv havayolu teknikleri konusunda eğitimli bir kişi tarafından yapıldığından ve mümkün olduğunca hızlı yapıldığından emin ol ve ECMO’yu uygun olduğunda/varsa başlat.
Trakeal Entübasyonun Doğrulanması ve Öneriler
Gözlemsel bulgulara sahip çalışmalar, kapnografi veya end-tidal karbondioksit izlemesinin, zor havayolu hastalarının %88,5 ila %100’ünde trakeal entübasyonu doğruladığını göstermektedir (Kategori B3-B kanıt). Literatür, görüntüleme (herhangi bir teknik), fleksibl bronkoskopi, ultrasonografi veya radyografinin uygun trakeal entübasyonu doğrulamada etkili olup olmayacağını değerlendirmek için yetersizdir.
Katılımcılar trakeal entübasyon doğrulamasında kapnografi ile end-tidal karbondioksit izlemini tavsiye ediyor. Ayrıca trakeal tüpün yeri hakkında emin olmadığınızda tüpün çıkarılması ve ventilasyonun denenmesi veya tüpün yerleşimini doğrulamak için ek tekniklerin kullanılmasını öneriyor.
Zor Havayolunun Ekstübasyonu ve Öneriler
Zor havayolunun ekstübasyonunda havayolu yönetimini kolaylaştırmak için şunlar yapılabilir (1) hastanın ekstübasyon için hazır olup olmadığının değerlendirilmesi, (2) ekstübasyona yardımcı olacak yetenekli bir kişinin varlığı, (3) ekstübasyon için uygun zaman ve yerin seçilmesi, (4) olası yeniden entübasyon için planlama, (5) elektif trakeostomi, (6) uyanık ekstübasyon veya supraglottik hava yolunun çıkarılması, (7) ekstübasyon süreci boyunca ek oksijen ve (8) bir havayolu değişim kateteri veya supraglottik havayolu ile ekstübasyon.
Başarılı bir şekilde ekstübe edilen hastaları, ekstübasyonu başarısız olan hastalarla karşılaştıran retrospektif gözlemsel çalışmada, entübasyon süresinde farklılıklar gözlemledi; başarısız ekstübasyonla ilişkili durumlar arasında havayolu granülasyonları ve subglottik stenoz yer aldığı görüldü (Kategori B1-H kanıtı).
Katılımcılar ekstübasyon ve sonrasında havayolu yönetimi için önceden formüle edilmiş bir stratejiye sahip olma, ekstübasyona yardımcı olacak yetenekli bir kişinin mevcut olmasını sağlama ve mümkün olduğunda ekstübasyon için uygun bir zaman ve yer seçme önerileri konusunda hemfikirdir.
Ekstübasyon ve sonraki havayolu yönetimi için önceden formüle edilmiş bir stratejiniz olsun, hastanın ekstübasyon için hazır olup olmadığını değerlendirin, mümkün olduğunda ekstübasyona yardımcı olacak vasıflı bir kişinin mevcut olduğundan emin olun, mümkün olduğunda ekstübasyon için uygun bir zaman ve yer seçin, ekstübasyon girişiminde bulunmadan önce elektif cerrahi trakeostominin risklerini ve faydalarını değerlendirin, ekstübasyon işlemi boyunca ek oksijen kullanın ve hasta ekstübe edildikten sonra ventilasyon üzerinde olumsuz etki yaratabilecek klinik faktörleri değerlendirin.
Uygun olduğunda ekstübasyon sonrası steroid ve/veya rasemik epinefrin kullanın. Hastaya (veya sorumlu kişiye) gelecekteki bakımın sağlanmasında rehberlik etme ve kolaylaştırma rolü sağlamak için karşılaşılan hava yolu zorluğu hakkında hastayı veya sorumlu kişiyi bilgilendirin. Aktarılan bilgiler, zor bir hava yolunun varlığı, zorluğun görünür nedenleri, entübasyonun nasıl yapıldığı olmalıdır. Gelecekteki bakımın verilmesini yönlendirmek ve kolaylaştırmak için tıbbi kayıtlara havayolu zorluğunun varlığını ve niteliğini ekleyin.
Umarım faydalı bir yazı olmuştur.
Kaynaklar
- Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, Abdelmalak BB, Agarkar M, Dutton RP, Fiadjoe JE, Greif R, Klock PA, Mercier D, Myatra SN, O’Sullivan EP, Rosenblatt WH, Sorbello M, Tung A. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2021 Nov 11. doi: 10.1097/ALN.0000000000004002. Epub ahead of print. PMID: 34762729.