2024 yılının ilk günlerinden herkese merhaba. Geçtiğimiz ay Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım kılavuzu yetişkin ileri kardiyak yaşam desteği ile ilgili güncellemesi yayınlandı.^​1​ Dört bölüm olarak sizlere sunmayı planladığımız bu yazının birinci, ikinci ve üçüncü bölümleri sonrası dördüncü yani son bölümüne geldik. Bu yazımızda “kardiyak arrest sonrası organ bağışı” ve “çeşitlilik, eşitlik ve katılım” konularındaki önerilerine yer vereceğim.

Tavsiye Sınıfı ve Kanıt Düzeyi

KARDİYAK ARREST SONRASI ORGAN BAĞIŞI

Özet

Amerika Birleşik Devletleri’nde organ nakli için bekleme süreleri, nakil ihtiyacı olan hastaların mevcut organ sayısını aşması nedeniyle uzuyor. Her yıl binlerce kişi organ nakli beklerken hayatını kaybediyor. Kardiyak arrest yaşayan hastalar, potansiyel organ bağışçılarının önemli bir büyüyen havuzunu oluşturur, çünkü kardiyak arrest yaygındır ve kardiyak arrestten kurtulamayanların önemli bir kısmı hala organ bağışçısı olabilmektedir. Bununla birlikte, organ bağışı, kardiyak arrest klinik araştırmalarında bir sonuç olarak veya büyük kayıt verilerinde bir ölçüm olarak nadiren rapor edilmektedir.

Ölümün, nörolojik kriterler (beyin ölümünden sonra bağış) veya dolaşım kriterleri (dolaşım ölümünden sonra bağış ) tarafından belirlenmesinden sonra vefat sonrası organ bağışı meydana gelebilir. Ani kardiyak arrest sonrasında, ROSC sağlanan hastalarda hayati tedavilerin planlı olarak bırakılması ve kontrollü DCD adı verilen konfor odaklı bakıma geçiş sonrasında veya kontrolsüz DCD adı verilen başarısız resüsitasyon sonrasında ROSC elde edilemeyen hastalarda DCD’ye devam edilebilir. Kontrolsüz DCD’nin benzersiz lojistik, etik ve yasal gereklilikleri vardır; bu faktörler, birçok ortamda yaygın olarak uygulanmasını engellemektedir.

Tavsiyeye Özel Destekleyici Metin

2015 ILCOR CoSTR bildirisi bu tavsiyelerin temelini oluşturmaktadır.

1, 2. Çok sayıda gözlemsel çalışma, kardiyak arrest geçiren hastalardan nakledilen organların alınması durumunda allograft fonksiyonu ve alıcı sonuçlarının diğer ölen donörlerle karşılaştırıldığında benzer olduğunu göstermektedir; bu, beyin ölümü ve kontrollü DCD sonrası bağış için geçerlidir.

3. Ölümün belirlenmesi ve organ bağışına ilişkin yasa ve düzenlemeler ülkeler arasında farklılık göstermektedir. Klinisyenler yerel gerekliliklere uymalıdır.

4. 2023 ILCOR CoSTR bildirisi, kardiyak arrest sonrasında organ kullanılabilirliğini artırmanın önemine odaklandı. Organ bağışını kardiyak arrestin önemli bir sonucu olarak kabul etmektedir. Kardiyak arrest sonrası organ bağışı, alıcı hastalara doğrudan fayda sağlar.

ÇEŞİTLİLİK, EŞİTLİK VE KATILIM

Özet

Kardiyak arrest geçiren hastalar, demografik özellikleri ve sağlığın sosyal belirleyicileri ne olursa olsun, Hayatta Kalma Zincirinin (Chain of Survival) her adımında eşit bakımı hak eder. Hayatta Kalma Zinciri sistemi, kardiyak arrest geçiren hastaların nihai hayatta kalma ve yaşam kalitesinin her halkaya bağlı olduğunu kabul eder. Güncel araştırmalar bu zincirde eşitsizliklerin olduğunu öne sürüyor.

Kardiyak arrest prevalansı, özellikleri ve tedavileri cinsiyete ve ırk gruplarına göre farklılık gösterir. Ağırlıklı olarak Siyah ve Hispanik mahallelerde yaşayanların, görgü tanığı tarafından CPR uygulanması ve hastaneden taburcu olana kadar hayatta kalma olasılıkları daha düşüktür. Kadın hastaların, görgü tanığı tarafından suni teneffüs ve otomatik harici defibrilatör kullanımı ve kılavuzda önerilen hastane öncesi müdahaleleri alma olasılıkları daha düşüktür. Kardiyak arrest sonrasında kadın hastaların ve farklı ırklardan kişilerin kalp kateterizasyonu ve hedefe yönelik vücut ısısı yönetimi alma olasılıkları daha düşük, hayatta kalma olasılıkları daha düşük ve iyi bir nörolojik iyileşmeye sahip olma olasılıkları daha düşük. Son olarak, nörodiagnostik testlerin karşılaştırılabilir oranlarına rağmen, kadın hastaların başvurudan ve yaşamı sürdüren tedavilerin kesilmesinden sonraki 24 saat içinde “canlandırmayın” emri alma olasılığı daha yüksektir. Bu eşitsizliklerin daha fazla ölçülmesi ve bunların altında yatan nedenlerin aydınlatılması, bunları ortadan kaldıracak müdahalelerin geliştirilmesi açısından kritik öneme sahiptir.

Tarihsel olarak, farklı ırklardan insanlar ve kadınlar klinik araştırmalarda yeterince temsil edilmiyordu. Her ne kadar bu, sistematik dışlamadan değil, deneme alanının konumundan veya çalışma tasarımından kaynaklansa da yine de sonuçların genellenebilirliğini bozar ve kasıtlı tasarım ve uygulama ile değiştirilebilir. Resüsitasyon sonrası bakım araştırmalarında cinsiyet, cinsiyet, ırk ve etnik kökenin şu anda raporlanma ve analiz edilme sıklığını karakterize etmek için, 2016’dan 2022’ye kadar yayınlanan büyük randomize klinik araştırmaların yapılandırılmış bir incelemesini gerçekleştirdik ve Kardiyak arrest sonrası bakımın 2 önemli temel taşını inceledik: Hedefe yönelik sıcaklık yönetimi ve koroner anjiyografi zamanlaması. Kriterlerimizi karşılayan 14 randomize klinik çalışma bulduk ve bunların cinsiyet, toplumsal cinsiyet, ırk ve etnik kökene ilişkin dahil edilmelerini, analizlerini ve raporlanmasını değerlendirdik. Her çalışmada cinsiyet veya toplumsal cinsiyet rapor edildi. Cinsiyet yerine toplumsal cinsiyetin bildirildiği 2 araştırmada terimler birbirinin yerine kullanılmış ve biyolojik cinsiyet hatalı bir şekilde toplumsal cinsiyet olarak rapor edilmiştir. Dokuz çalışma, ya bir alt grup analizi olarak ya da çok değişkenli analizlerde bağımsız bir değişken olarak analizlerine cinsiyeti dahil etti. Araştırmaların 2’sinde ırk rapor edildi ve hiçbirinde etnik köken bildirilmedi. Çalışmaların hiçbirinde potansiyel eşitsizlikleri karakterize etmek için ırk veya etnik kökene göre alt grup veya çok değişkenli analizler yapılmadı.

Bu bildiride ırk, etnik köken, cinsiyet ve toplumsal cinsiyet çeşitliliğine odaklanmış olsak da; eşitlik ve katılım, bilim camiasının dikkate alması gereken giderek artan sayıda konuyu kapsamaktadır. Küresel olarak, bu faktörler ile sağlığın sosyal belirleyicileri arasındaki etkileşimin kabul edilmesi de önemlidir. Sağlığın sosyal belirleyicileri, insanların doğduğu, yaşadığı, öğrendiği, çalıştığı ve oynadığı ortamlarda çok çeşitli sağlık risklerini ve sonuçlarını etkileyen koşulları içerir. Bu faktörler sağlık eşitsizliklerine ve adaletsizliklerine katkıda bulunur. Yanlış sınıflandırmayı önlemek için, bu alanda yapılan araştırmaların analizinde ve yorumlanmasında, ırksal ve etnik gruplardaki sağlığın sosyal belirleyicilerinin eşitsizliklere ne ölçüde yol açtığı dikkatle değerlendirilmelidir.

Tavsiyeye Özel Destekleyici Metin

1. ABD Gıda ve İlaç İdaresi’nin “Klinik Araştırma Popülasyonlarının Çeşitliliğinin Artırılması – Uygunluk Kriterleri, Kayıt Uygulamaları ve Endüstriye Yönelik Deneme Tasarımları Kılavuzu”, yeni tedaviler için klinik araştırmalarda, tedavinin kullanılacağı popülasyonu temsil eden bir örnek örneklemin seçilmesini önermektedir. Halihazırda yeterince temsil edilmeyen popülasyonların dahil edilmesini geliştirmek için çeşitlilik, eşitlik ve katılımın araştırma tasarımı geliştirmenin erken aşamalarında dikkate alınması gerekir. Toplumun, kardiyak arrest araştırmasının tüm aşamalarına katılımı, temsilin iyileştirilmesi için makul bir yaklaşımdır. Merkezler yalnızca kendi kurumlarında bakım gören hastaları kaydedebildiğinden, temsili bir örneklemin oluşturulmasını sağlamak için farklı mahallelerdeki alanların kasıtlı olarak seçilmesi makul bir yaklaşımdır. İdeal olarak, araştırmacılar çalışma boyunca kayıt demografik özelliklerinin sürekli değerlendirmesini yapmalıdır. Bilim topluluğu, yüksek kaliteli ve genelleştirilebilir araştırmaların gerçekleştirilmesinin bir parçası olarak temsili bir popülasyonun sağlanmasına yönelik zorlu çalışmalara öncelik vermelidir. Bu görevin sorumluluğu sadece araştırmacılara değil, aynı zamanda finansman sağlayan kuruluşlara ve veri yayıncılarına da düşüyor.

2. Kardiyak arrest eşitsizliklerini ölçmek, farklı popülasyonların katılımını sağlamak ve hedefe yönelik müdahaleler geliştirmek için araştırmacıların, biyolojik ve toplumsal cinsiyet, ırk ve etnik köken dahil, ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere, hasta demografisini doğru bir şekilde tanımlamak için yeterli veri toplaması gerekir. Bu bölümün özetinde anlatıldığı gibi, kardiyak arrest bakımının genel çerçevesini belirleyen en son büyük araştırmalar cinsiyet, ırk ve etnik köken hakkında çok az bilgi içeriyordu. Araştırmacılar bu veri unsurlarını yakalamak için yoğun bir çaba sarf etmelidir. Kardiyak arrest araştırmalarında ırk, etnik köken, cinsiyet ve toplumsal cinsiyetin raporlanmasıyla ilgili önemli bir husus da bu sınıflandırmaların atanmasıdır. Mümkün olduğunda, hastalar (veya vekiller) ırklarını, etnik kökenlerini ve cinsiyetlerini kendileri tanımlamalıdır. Kendini tanımlama, yalnızca çalışmanın doğruluğunu arttırmakla kalmaz, aynı zamanda araştırmaya hasta merkezli bir yaklaşım sağlar.

Kaynaklar