Acil tıbbın geniş kapsamı, güncel literatürü takip etmeyi sağlık profesyonelleri için bir zorluk oluşturmaktadır. Acil tıbbın karşılaştığı çok çeşitli hastalık ve durumlar, sürekli olarak değişen tedavi yaklaşımlarını takip etmeyi gerektirir. Bu gerekliliği göz önünde bulunduran Acil Tıp Farmakoterapi Araştırma Ağı (EMPHARM-NET), her yıl önemli farmakoterapi ile ilgili literatürü gözden geçirmekte ve derlemektedir. Bu yazıda, EMPHARM-NET’in 2023 yılı boyunca acil tıpta farmakoterapi alanında yayımlanan en dikkat çekici çalışmaları derledikleri yazısını özetlemekteyiz.1 İleri okuma için makalenin tam metnine buradan ulaşabilirsiniz.
2023 yılı, acil serviste farmakoterapinin önemli gelişmeler gösterdiği bir yıl olmuştur. Özellikle hızlı ardışık entübasyon, kardiyak arrest yönetimi ve travma sonrası majör kanamaların tedavisi gibi kritik konularda güncellemeler yapılmıştır. Ayrıca, iskemik inme tedavisinde kullanılan zaman ve tedavi modaliteleri, toplumsal kökenli pnömonide steroid kullanımı ve hedeflenen kan ürünlerinin uygulanması gibi çeşitli konularda da önemli gelişmeler kaydedilmiştir.
Bu yazı, acil serviste farmakoterapi alanında 2023 yılında yayımlanan en önemli 13 makaleyi, 6 rehberi ve 5 meta-analizi kapsamaktadır. Makaleler, modifiye bir Delphi yöntemi kullanılarak seçilmiş ve ilgili dergilerde yayımlanan makaleler GRADE sistemi aracılığıyla bağımsız olarak değerlendirilmiştir. GRADE 1A ve 1B olarak kabul edilen yayınlar, incelemeye dahil edilmek üzere grup tarafından yeniden incelenmiştir. Yazımız iki bölümden oluşmaktadır.
Toksikoloji, resüsitasyon ve nöroloji alanlarındaki 2023 yılı gelişmelerine odaklanan Dr. Faruk Danış tarafından yazılan bölüme buradan ulaşabilirsiniz. Bu ikinci bölümde ise pulmoner, travma, enfeksiyon hastalıkları ve diğer çeşitli konular üzerine odaklanacağız.
4. Pulmoner
4.1. Society of Critical Care Medicine (SCCM) Kritik Hastalarda Hızlı Sıralı Entübasyon (RSI) için Klinik Uygulama Kılavuzu2
SCCM, kritik hastalardaki yetişkinler için hızlı sıralı entübasyon (RSI) hakkında ilk kılavuzlarını yayınladı. Yazarlar, entübasyondan önce oksijen toleransını artırmak için belirli hastalarda ilaç destekli preoksijenasyon kullanımını dikkatli bir şekilde önermektedirler (koşullu öneri, çok düşük kanıt kalitesi). Ketaminin entübasyon öncesi sedasyon için kullanımı, entübasyon öncesi SpO2’yi iyileştirmiştir, ancak bu uygulamanın riskleri net değildir. Entübasyon sırasında hipotansiyonun optimal tedavisi belirsizliğini korumaktadır; vasopressörler ile sıvı resüsitasyonu arasında yeterli kanıt bulunmadığından spesifik bir öneri yapılamamaktadır. Nöromüsküler blokaj ajanları (NMBA) kullanıldığında, sedatif-hipnotiklerin de kullanılması önerilmektedir (en iyi uygulama bildirisi, derecelendirilmemiş kanıt kalitesi). Etomidat, diğer indüksiyon ajanlarına (ketamin, midazolam, propofol) göre mortaliteyi iyileştirmemiştir. Ancak, etomidatın entübasyon sırasında daha avantajlı hemodinamik etkiler sunabileceği belirtilmiştir (koşullu öneri, orta kanıt kalitesi). Etomidat kullanıldığında, adrenal yetmezlik endişesine rağmen kortikosteroidlerin eşzamanlı verilmesi önerilmemektedir (koşullu öneri, düşük kanıt kalitesi).
Rokuronyumun RSI için varsayılan NMBA olarak kullanılması için yeterli kanıt bulunmamaktadır; suksinilkolin kontrendikasyonları yoksa, suksinilkolin veya rokuronyum kullanılabilir (koşullu öneri, düşük kanıt kalitesi). NMBA’lar, entübasyon koşullarını optimize etmek için sedatif-hipnotik ajanlar kullanıldığında tercih edilmelidir (güçlü öneri, düşük kanıt kalitesi). Bu kılavuzlar, RSI farmakoterapisinde kanıt eksikliklerine dikkat çekmekte ve gelecekteki araştırmalar için öneriler sunmaktadır.
4.2. Hızlı Sıralı Entübasyon İçin Sedatif Dozu ve Entübasyon Sonrası Hipotansiyon: Bir İlişki Var mı? 3
Hipotansiyon, RSI uygulamasının bir komplikasyonu olarak kalmaya devam etmekte ve bu durum hastane içi mortalite artışı ile ilişkili olabilmektedir. RSI için etomidat veya ketamin alan 14 yaş ve üzeri hastalar değerlendirilmiştir. Primer sonuç, işlem sonrası ilk 15 dakika içinde hipotansiyon (sistolik kan basıncı <100 mmHg) insidansı olarak belirlenmiştir. Çalışma, her iki ajanı doğrudan karşılaştırmamış, bunun yerine gerçek vücut ağırlığına göre uygulanan doz ile hipotansiyon insidansı arasındaki ilişki incelenmiştir. Etomidat 12.000’den fazla vakada, ketamin ise 1849 vakada indüksiyon için kullanılmış olup, median ilaç dozları sırasıyla 0,28 mg/kg ve 1,33 mg/kg olarak rapor edilmiştir. Entübasyon sonrası hipotansiyon, etomidat grubundaki hastaların %16,2’sinde (n=1976) ve ketamin grubundaki hastaların %29’unda (n=537) görülmüş, çok değişkenli modeller dozun primer sonuç ile ilişkili olmadığını göstermiştir. Bu geniş veri seti, RSI sırasında ketamin veya etomidat alan hastalarda hipotansiyunun doz bağımlı olmadığını ortaya koymuştur.
5. Travma
5.1. 4-Faktör Protrombin Kompleks Konsantresinin (PCC) Travma Hastalarında Erken Uygulamasının Etkinliği ve Güvenliği: Masif Transfüzyon Riski Altındaki Hastalarda PROCOAG Randomize Klinik Çalışması 4
Travmaya bağlı koagülopati (Trauma induced coagulopathy-TIC), pıhtılaşma faktörlerinin tüketimi ve trombin üretiminin azalması gibi birçok fenotipik ifade ile kendini gösterebilir. Gözlemsel çalışmalar, standart resüsitasyona ek olarak PCC replasmanının, transfüzyon gereksinimlerini ve genel mortaliteyi iyileştirebileceğini göstermiştir. PROCOAG çalışması, masif transfüzyon gelişme riski taşıyan yetişkin hastaları içeren, çift kör, randomize, plasebo kontrollü bir üstünlük çalışmasıdır. Primer sonuç, ilk 24 saat içinde kullanılan kan ürünlerinin toplam sayısı olarak belirlenmiştir. Hastalar, standart resüsitasyona ek olarak, PCC ile kilogram başına 25 ünite Faktör IX veya salin almak üzere randomize edilmiştir. Ayrıca, çalışmanın ilacı alındıktan sonra 28 gün boyunca pasif gözlemle yeni arteriyel veya venöz tromboembolik olayların insidansı kaydedilmiştir. Toplamda, 164 hasta PCC alırken, plasebo grubunda 160 hasta yer almıştır. Travma odasına varıştan sonraki 24 saat içinde kullanılan toplam kan ürünü sayısı açısından PCC grubu (12 ünite ) ile plasebo grubu (11 ünite ) arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (%95 GA −2.99-3.33). PCC grubunda daha fazla hastada tromboembolik olay gelişmiştir (%35 vs. %24, RR 1.48, %95 GA, 1.04–2.10). Genel olarak, bu çalışma PCC’nin kan ürünü kullanımını azaltmadığını ve tromboembolik olay riskini artırdığını ortaya koymuştur.
5.2. Travma Sonrası Hemorajide Erken ve Ampirik Yüksek Doz Kriyopresipitat Uygulaması: CRYOSTAT-2 Randomize Klinik Çalışması 5
Fibrin yıkımı, TIC yaşayan hastalarda kritik bir faktördür. CRYOSTAT-2, travmaya bağlı aktif kanama yaşayan veya masif transfüzyon protokolleri aktive edilen hastalarda, erken ve ampirik olarak yüksek doz kriyopresipitat ile yapılan resüsitasyonun hayatta kalma oranlarını iyileştirip iyileştirmediğini değerlendiren randomize, açık etiketli, paralel grup kontrollü, çok merkezli bir çalışmadır. Hastalar, standart bakım (SB) veya yüksek dozda kriyopresipitat (6 g fibrinojen eşdeğeri) alacak şekilde rastgele atanmışlardır ve bu tedavi randomizasyondan itibaren 90 dakika ve yaralanmadan itibaren 3 saat içinde uygulanmıştır. Toplamda 799 hasta kriyopresipitat, 805 hasta ise SB almıştır. 28 günlük tüm nedenlere bağlı mortalite açısından, SB grubu (%26,1) ile kriyopresipitat grubu (%25,3) arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (OR 0,96, %95 GA, 0,75–1,23). Bu çalışmada, yüksek doz kriyopresipitat ile yapılan ampirik resüsitasyonun hayatta kalma açısından bir fayda sağlamadığı görülmüştür. Ancak, gelecekteki çalışmalar, fibrin fonksiyonunda azalma olan hastalara yönelik resüsitasyon hedeflemelidir.
5.3. Ağır Travma İçin Prehospital Traneksamik Asit: PATCH-Trauma Çalışması 6
CRASH-2 ve CRASH-3 çalışmalarının erken traneksamik asit (TXA) uygulamasının mortaliteyi azalttığını göstermesinin ardından, majör travmada TXA kullanımı artmıştır. Ancak, sonraki çalışmalar bu sonuçları doğrulamamış ve bu durum küresel olarak farklı düzeylerde benimsemelere yol açmıştır. PATCH-Trauma, hastane öncesi başlatılan TXA’nın 6 ay sonraki işlevsel sonuçlar üzerindeki etkilerini değerlendiren büyük, uluslararası, randomize kontrollü bir çalışmadır. İkincil sonuçlar ise yaralanmadan sonraki 24 saat, 28 gün ve 6 ayda mortalite ile tromboembolizm riskini incelemiştir. Hastalar, hastane öncesi 1 g IV TXA ve hastaneye geldiklerinde 8 saat boyunca 1 g IV TXA (n = 661) veya plasebo (n = 646) almıştır. TXA alan hastalarda, 6 ayda %53,7’sinde olumlu işlevsel sonuçlar görülürken, plasebo alan grupta bu oran %53,5 olarak bulunmuştur (p = 0.95). TXA grubunda 24 saat (RR 0,69, %95 GA 0,51–0,94) ve 28 günde (RR 0,79, %95 GA 0,63–0,99) bir hayatta kalma avantajı görülse de, gruplar arasında 6 ayda hayatta kalma açısından bir fark saptanmamıştır (%19,0 vs %22,9, RR 0,83, %95 GA 0,67–1,03). Ayrıca, gruplar arasında tromboembolik olaylar açısından bir fark bulunmamıştır. Sonuç olarak hastane öncesi başlatılan TXA’nın erken dönem mortaliteyi azaltabileceğini, ancak 6 ayda işlevsel sonuçları iyileştirmediği bulunmuştur.
5.4. Travma Sonrası Majör Kanama ve Koagülopati Yönetimine Yönelik Avrupa Kılavuzu: Altıncı Baskı7
2023 yılına ait Avrupa kılavuzları, travma sonrası majör kanama ve koagülopati yönetimi için 2019 kılavuzlarının yerini almıştır. Yeni kılavuzlar, beyin hasarı olmayan hastalarda hedef sistolik kan basıncının (SKB) 80-90 mmHg (ortalama arter basıncı 50-60 mmHg) olmasını (1B) ve ciddi beyin hasarı olan hastalarda MAP’nin ≥80 mmHg olmasını (1C) öngören kısıtlayıcı hacim stratejisini önermeye devam etmektedir. 2019 kılavuzlarında %0,9 sodyum klorür (NaCl) kullanımına karşı bir öneri varken, bu güncellemede resüsitasyon için %0,9 NaCl veya dengeli kristaloidlerin kullanılabileceği önerilmiştir (1B). Yazarlar, dengeli kristaloidlerin tercih edilmesini ve %0,9 NaCl kullanımının 1-1,5 litre ile sınırlandırılmasını tavsiye etmektedir. Ayrıca, yaralanmadan sonraki ilk 3 saat içinde TXA uygulanması, kanaması olan veya önemli kanama riski taşıyan hastalar için önerilmeye devam etmektedir (1A). Antikoagülanların tersine çevrilmesiyle ilgili güncellemeler arasında, vitamin K bağımlı ajanlar için IV fitonadion (K vitamini) dozunun üst sınırının 5 mg’dan 5-10 mg’a çıkarılması (1A) yer almaktadır. Doğrudan oral antikoagülan (DOAC) kullanan hastalarda serum plazma faktör aktivite seviyelerinin ölçülmesine yönelik öneri (1B) de güçlendirilmiştir. Spesifik ajan için kalibre edilmiş anti-Xa aktivitesi ölçümü mümkün değilse, düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH) kalibre edilmiş anti-Xa testlerinin güvenilir bir alternatif olduğu belirtilmiştir. 2019 kılavuzlarının aksine, yazarlar anti-trombosit ilaç kullanan hastalarda trombositlerin rutin kullanımını önermemektedir (1C). Ayrıca, önceki 2C düzeyindeki desmopressin kullanımı önerisi kılavuzdan çıkarılmıştır.
2023 güncel kılavuzları, sıvı resüsitasyonu ve vazopressör kullanımına yönelik benzer kanıt ve önerileri sunmaktadır. Öne çıkan güncellemeler arasında TXA kullanımı ve DOAC kullanan hastalarda serum faktör testlerinin izlenmesi yer almaktadır. Her iki uygulama da ABD’de birçok merkezde henüz standart uygulama olmayıp tartışmalıdır.
6. Enfeksiyon
6.1. Cefepim ve Piperasilin-Tazobaktamın Akut Enfeksiyon Nedeniyle Hastaneye Yatırılan Yetişkinlerde Kullanımı: ACORN Randomize Klinik Çalışması 8
Hastaneye yatışı yapılan ve enfeksiyon şüphesi taşıyan hastalar genellikle antipseudomonal beta-laktam antibiyotik (örneğin cefepim veya piperasilin-tazobaktam) tedavisi alırlar. Ancak her iki ilaç da yan etki riski taşımaktadır. Cefepim, ajitasyondan komaya kadar değişen nörotoksisiteye yol açabilirken, piperasilin-tazobaktamın serum kreatinin seviyelerini artırarak (özellikle vankomisin ile kombinasyon halinde) akut böbrek hasarına (ABH) neden olabileceği düşünülmektedir. Bu iki ajan arasındaki yan etkileri daha iyi anlamak amacıyla ACORN çalışması, acil servis veya yoğun bakım ünitesine başvuran ve 12 saat içinde antipseudomonal antibiyotik tedavisi başlatılan yetişkinlerde cefepim (n = 1214) ile piperasilin-tazobaktam (n = 1297) tedavisini karşılaştıran pragmatik, tek merkezli, randomize bir çalışmadır. Birincil sonlanım noktası, ABH’nin en yüksek evresi veya 14. güne kadar ölüm oranı olup, bu sonuç 5 dereceli bir ölçekle (ABH yoktan ölüme kadar) ölçülmüştür ve gruplar arasında benzer bulunmuştur. Cefepim grubunda 85 hasta (%7,0) evre 3 AKI geliştirirken, 92 hasta (%7,6) ölmüştür. Piperasilin-tazobaktam grubunda ise 97 hasta (%7,5) evre 3 AKI geliştirmiş ve 78 hasta (%6) ölmüştür (OR 0,95, %95 GA 0,80-1,13). 14. günde majör böbrek olayları insidansı açısından fark görülmemiştir, ancak cefepim grubundaki hastalar 14 gün içinde deliriyum ve komada kalma süresi daha kısa bulunmuştur. Özetle bu çalışmada, piperasilin-tazobaktam tedavisinin ABH veya ölüm insidansını artırmadığı, ancak cefepim tedavisinin daha fazla nörolojik yan etki, özellikle deliriyum ve koma ile sonuçlandığı saptanmıştır.
6.2. Toplum kaynaklı pnömonide kortikosteroid kullanımı
6.2.1. Ciddi toplum kaynaklı pnömonide hidrokortizon (CAPE-COD) 9
Toplum kökenli pnömoni (TKP) pulmoner inflamasyon ve sepsis gelişimiyle mortalitede artışa neden olabilmektedir. TKP’de kortikosteroid kullanımını değerlendiren çalışmalar, klinik stabilizasyonun iyileştiğini ve hastanede kalış süresinin azaldığını göstermiştir, ancak mortalite üzerindeki etkisi belirsiz kalmıştır. 2015 ve 2020 yılları arasında, CAPE COD çalışması, TKP’de kortikosteroidlerin mortalite üzerindeki etkisini daha iyi anlamak amacıyla Fransadaki 31 merkezde gerçekleştirilmiştir. Bu çift kör, randomize, plasebo kontrollü çalışmada, şiddetli TKP nedeniyle yoğun bakım ünitesine (YBÜ) kabul edilen erişkin hastalarda, sürekli infüzyon şeklinde günde 200 mg hidrokortizon (n=400) ile plasebo (n=395) karşılaştırılmıştır. Şiddetli TKP, mekanik ventilasyon ihtiyacı, paO2/FiO2 oranı <300 olan yüksek akışlı oksijen kullanımı veya pnömoni şiddet indeksi skoru >130 olarak tanımlanmıştır. Birincil sonlanım noktası 28. günde herhangi bir nedenle ölüm oranı, hidrokortizon grubunda plasebo grubuna göre daha düşük bulunmuştur (%6,2’e %11,9, mutlak fark −%5,6; %95 GA −9,6–−1,7). Hayatta kalma avantajı 90. günde de devam etmiştir ve başlangıçta mekanik ventilasyon veya vazopressör ihtiyacı olmayan hastalarda bu müdahalelerin başlama insidansı hidrokortizon grubunda daha düşüktür. 28. güne kadar hastane kaynaklı enfeksiyon ve gastrointestinal (GI) kanama insidansları gruplar arasında benzer bulunmuştur. Bu çalışma, yoğun bakım ünitesine kabul edilen ve en azından yüksek akışlı oksijen alan erişkin hastalarda hidrokortizonun erken (<24 saat) başlatılmasının tüm nedenlere bağlı mortaliteyi azaltabileceğini desteklemektedir.
6.2.1.1. Toplum Kökenli Pnömonide Kortikosteroidlerin Mortalite ve Klinik İyileşme Üzerine Etkisi: Randomize Kontrollü Çalışmaların Sistematik Derleme, Meta-Analiz ve Meta-Regresyonu 10
2023 yılında, TKP’de kortikosteroidlerin mortalite üzerindeki etkisini inceleyen iki meta-analiz yayınlanmıştır. İlk meta-analiz, TKP olan ve hastaneye yatırılan erişkin hastalarda ek olarak kortikosteroid tedavisi ile standart bakımı karşılaştıran 16 randomize kontrollü çalışmayı (n=3842) içermektedir. Bu çalışmalar, genel servislerde, yoğun bakım geçiş ünitelerinde ve yoğun bakım ünitelerinde tedavi edilen, çeşitli hastalık şiddetlerine sahip hastaları içermekte olup, hastalara hidrokortizon, prednizolon, metilprednizolon veya deksametazonun farklı dozlarda uygulandığı vakaları kapsamaktadır. Tüm nedenlere bağlı mortalite açısından, tedavi grubu ile standart bakım arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (RR=0,85; %95 GA, 0,67–1,07). Tedavi grubunda daha az hastanın mekanik ventilasyona ihtiyaç duyduğu görülmüştür. CAPE COD çalışması zamanlama nedeniyle bu meta-analize dahil edilmemiştir.
6.2.1.1.1. Toplum Kökenli Pnömoni için Kortikosteroid Tedavisinin Etkinliği ve Güvenliği: Randomize Kontrollü Çalışmaların Meta-analiz ve Meta-regresyonu 11
İkinci meta-analiz, 15 randomize kontrollü çalışmayı (n=3367) içermekte olup, bu çalışmalar CAPE COD çalışması ve önceki meta-analizde yer alan 14 randomize kontrollü çalışmayı kapsamaktadır. 30 günlük mortalite birincil sonlanım noktası olarak belirlenmiş ve kortikosteroid grubunda daha düşük bulunmuştur (%6,2’ye %9,1; RR, 0,67; %95 GA, 0,53–0,85) ve bu sonuç GRADE önerilerine göre orta düzeyde kanıtla desteklenmiştir. Bu mortalite azalması büyük ölçüde CAPE COD çalışması tarafından yönlendirilmiş olup, her 34 hasta için bir ölümün önlenebileceğini göstermiştir. Her iki meta-analiz de güvenlik sonuçlarını benzer bulmuş ve hiperglisemi insidansının daha yüksek olduğunu rapor etmiştir. Ancak, hastane kaynaklı enfeksiyonlar veya gastrointestinal kanama riskinde artış gözlenmemiştir. Genel olarak, bu bulgular, şiddetli TKP ile başvuran erişkin hastalarda erken hidrokortizon kullanımını desteklemekte ve kortikosteroidlerin bu bağlamda ek tedavi olarak güvenle kullanılabileceğini göstermektedir.
7. Diğer Konular
7.1. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Atriyal Fibrilasyonun Tanı ve Yönetimi Kılavuzu: Amerikan Kardiyoloji Koleji/Amerikan Kalp Derneği Klinik Uygulama Kılavuzları Ortak Komitesi Raporu12
Yakın zamanda atriyal fibrilasyon (AF) tedavisine yönelik yeni kılavuzlar yayımlanmış olup, hızlı ventriküler yanıtlı (HVY) AF’nin farmakoterapi yönetiminde güncel öneriler getirilmiştir. Bu kılavuzdaki en önemli değişiklik, intravenöz magnezyumun, standart hız kontrol önlemlerine eklenmesinin, hız kontrolü sağlamak ve sürdürmek için makul olduğunun önerilmesidir (Öneri sınıfı 2a, kanıt düzeyi A – yüksek kalite). Magnezyum için belirli bir doz önerilmemiş olsa da 5 g’dan az dozların 5 g’dan büyük dozlara göre üstün olduğunu belirten bir meta-analiz referans gösterilmiştir. Önceki kılavuzlara benzer şekilde, dekompanse kalp yetmezliği olmayan hastalarda akut hız kontrolü için beta bloker (BB) veya non-dihidropiridin kalsiyum kanal blokeri (KKB) önerilmektedir (öneri sınıfı 1 – güçlü, kanıt düzeyi B – randomize çalışmalar). Non-dihidropiridin CKB’ler, dekompanse kalp yetmezliği olsun veya olmasın, orta veya şiddetli sol ventrikül sistolik disfonksiyonu bilinen hastalarda YVHAF durumunda intravenöz (IV) olarak kullanılmamalıdır (öneri sınıfı 3 – zararlı, kanıt düzeyi B – randomize olmayan). Bu tedavilerin başarısız olduğu veya kontrendike olduğu hastalarda, akut hız kontrolü için digoksin düşünülebilir (öneri sınıfı 2a, kanıt düzeyi B – randomize). Kritik hastalar ve/veya dekompanse kalp yetmezliği olan ve BB veya KKBerin başarısız olduğu veya kontrendike olduğu durumlarda, IV amiodaron düşünülebilir (öneri sınıfı 2b, kanıt düzeyi B – randomize olmayan).
Apiksaban veya rivaroksabanın antikoagülasyonunun geri çevrilmesi ile ilgili olarak, andeksanet alfa ve PCC aynı güçlü öneri sınıfına (öneri sınıfı 1 – güçlü) sahiptir ancak andeksanet alfa biraz daha yüksek kanıt düzeyine sahiptir. Kılavuz ayrıca, antikoagülasyon risk sınıflandırması, tanı stratejileri ve kardiyoversiyon stratejileri için yeni öneriler sunmaktadır.
7.2. Akut Renal Kolik Tedavisinde Asetaminofen, Ketamin veya Ketorolak ile Morfinin Karşılaştırılması: Meta-Analiz
Acil serviste akut renal kolik hastalarında ağrı yönetimiyle ilgili yapılan bir meta-analiz (12 randomize kontrollü çalışma, n=2845), intravenöz asetaminofen, ketorolak ve ketaminin, morfin ile karşılaştırıldığında, analjezik etkileri görsel analog skala (VAS) kullanılarak etkilerini incelemiştir. Ketorolak (VAS’ta ortalama fark −1,60 ) ve asetaminofen (VAS’ta ortalama fark −1,02 ), 30 dakikalık birincil sonlanım zamanında morfinden daha üstün bulunmuştur. Tedavilerin hiçbiri 15 dakikada ağrıda istatistiksel olarak anlamlı bir azalma göstermemiş ve sadece ketorolak, 60 dakikada anlamlı bir ağrı azalması sağlamıştır (VAS’ta ortalama fark −2,9 ). Asetaminofen, en düşük yan etki oranına ve en az kurtarıcı tedavi kullanımına sahip olup, etkinlik, güvenlik ve müdahale ihtiyacı açısından morfine potansiyel bir alternatif olarak önerilmektedir. Bu çalışma, etkinlik, güvenlik ve kurtarıcı müdahale gereksinimlerini dengeleyerek ketorolak ve asetaminofenin akut renal kolikte morfine alternatif olarak düşünülebileceğini önermektedir.
Kaynaklar
1. Koehl J, Brown CS, Faine B, Rech MA, Zimmerman DE, Flack T, Gilbert BW, Howington GT, Laub J, Porter B, Slocum GW, Zepeski A, Feldman R, Santiago RD, Sarangarm P. EDucated: The emergency medicine pharmacotherapy literature of 2023. Am J Emerg Med. 2024 Aug;82:166-173. doi: 10.1016/j.ajem.2024.06.004. Epub 2024 Jun 8.
2. Acquisto NM, Mosier JM, Bittner EA, et al. Society of critical care medicine clinical practice guidelines for rapid sequence intubation in the critically ill adult patient: executive summary. Crit Care Med. 2023;51(10):1407–10. https://doi.org/10.1097/ccm.0000000000005999.
3. Driver BE, Trent SA, Prekker ME, Reardon RF, Brown 3rd CA. Sedative dose for Rapid sequence intubation and postintubation hypotension: is there an association? Ann Emerg Med. 2023;82(4):417–24. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2023.05.014.
4. Davenport R, Curry N, Fox EE, et al. Early and empirical high-dose cryoprecipitate for hemorrhage after traumatic injury: the CRYOSTAT-2 randomized clinical trial. Jama.2023;330(19):1882–91. https://doi.org/10.1001/jama.2023.21019
5. Gruen RL, Mitra B, Bernard SA, et al. Prehospital tranexamic acid for severe trauma. N Engl J Med. 2023;389(2):127–36. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2215457
6. Rossaint R, Afshari A, Bouillon B, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. 2023;27(1):80. https://doi.org/10.1186/s13054-023-04327-7.
7. Rossaint R, Afshari A, Bouillon B, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. 2023;27(1):80. https://doi.org/10.1186/s13054-023-04327-7.
8. Qian ET, Casey JD,Wright A, et al. Cefepime vs piperacillin-tazobactamin adults hospitalized with acute infection: the ACORN randomized clinical trial. Jama. 2023;330(16):1557–67. https://doi.org/10.1001/jama.2023.20583.
9. Dequin PF, Meziani F, Quenot JP, et al. Hydrocortisone in severe communityacquired pneumonia. N Engl J Med. 2023;388(21):1931–41. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2215145.
10. Saleem N, Kulkarni A, Snow TAC, Ambler G, Singer M, Arulkumaran N. Effect of corticosteroids on mortality and clinical cure in community-acquired pneumonia: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression of randomized control trials.Chest. 2023;163(3):484–97. https://doi.org/10.1016/j.chest.2022.08.2229.
11. Bergmann F, Pracher L, Sawodny R, et al. Efficacy and safety of corticosteroid therapy for community-acquired pneumonia: a meta-analysis and meta-regression of randomized, controlled trials. Clin Infect Dis. 2023;77(12):1704–13. https://doi.org/10.1093/cid/ciad496.
12. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS guideline for the diagnosis andmanagement of atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association joint committee on clinical practice guidelines. Circulation. 2024;149(1):e1-156. https://doi.org/10.1161/cir.0000000000001193
13. Alghamdi YA, Morya RE, Bahathiq DM, et al. Comparison of acetaminophen, ketamine,or ketorolac versus morphine in the treatment of acute renal colic: a network meta-analysis. Am J Emerg Med. 2023;73:187–96. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2023.08.029.