AHA Kılavuz özetimize kaldığımız yerden devam ediyoruz. Bu bölümde ön planda medikal tedavileri inceliyor olacağız.
Kılavuzun eve götürülecek önerilerinden başlayarak akut koroner sendromlu hastaların ilk yönetim önerileri için bölüm 1‘e dönebilir, reperfüzyon stratejileri ve koroner sendrom komplikasyonları önerileri için 3. bölümü takip edebilirsiniz. Kılavuzun tamamına ise buradan1 ulaşabilirsiniz.
Keyifli okumalar dilerim.
4. STEMI ve NSTE-AKS için Standart Tıbbi Tedaviler
4.1. Oksijen Terapisi
- Hipoksi Yokluğunda Oksijen Takviyesi: Şüpheli AKS’li hastalarda rutin oksijen takviyesi geleneksel olarak uygulanmıştır, ancak hipoksi olmadan klinik fayda sağladığını gösteren yeterli kanıt bulunmamaktadır.
- Oksijen Satürasyonunun Önemi: %90’ın altındaki oksijen satürasyonu ile gelen akut veya kronik hastalıkları olan hastalar ek oksijenden fayda sağlayabilir. Ancak, sistematik incelemeler ve meta-analizler, liberal oksijen uygulanmasının daha kötü kısa ve uzun vadeli mortaliteyle ilişkili olduğunu göstermiştir (1- C-LD).
- STEMI ve Oksijen Kullanımı: Randomize çalışmalar, oksijen satürasyonu ≥%90 olan MI hastalarında rutin oksijen takviyesinin kardiyovasküler fayda sağlamadığını ortaya koymuştur. AVOID ve DETO2X-AMI (Şüpheli Miyokard Enfarktüsü Olan Hastalarda Ek Oksijen Tedavisinin Etkinlik ve Sonuç Çalışması) çalışmaları, rutin oksijen kullanımının miyokard hasarını artırabileceği ve mortaliteyi azaltmadığı yönünde bulgular sunmuştur (3- A).
- Optimum Oksijen Satürasyonu: %94-%96 oksijen satürasyonuna sahip hastaların en düşük mortalite oranlarına sahip olduğu gözlemlenmiştir.
4.2. Ağrı kesiciler
| İlaç tedavisi | Rota | Önerilen Dozaj | Dikkate alınması gereken hususlar |
| Nitrogliserin | SL (tabletler, sprey) | İhtiyaç halinde her 5 dakikada bir 0,3 veya 0,4 mg, toplam 3 doza kadar | Hemodinamik olarak stabil, SBP’si ≥90 mm Hg olan hastalarda kullanılır. |
| Nitrogliserin | IV | 10 μg/dk’dan başlayın ve ağrı kesici ve hemodinamik tolere edilebilirliğe ulaşana kadar titre edin. | Oral nitrat tedavisinden sonra inatçı anjinal ağrı varsa veya AKS’ye hipertansiyon veya pulmoner ödem eşlik ediyorsa düşünün. Şüpheli RV enfarktüsünde, SBP <90 mm Hg’de veya SBP’de bazal değerin >30 mm Hg altında bir değişiklikte kullanmaktan kaçının. Yaklaşık 24 saat sonra taşifilaksi meydana gelebilir. |
| Morfin | IV | 2-4 mg; gerekirse her 5-15 dakikada bir tekrarlanabilir. 10 mg’a kadar dozlar düşünülebilir. | Diğer maksimum tolere edilen anti-iskemik ilaçlara dirençli ağrının giderilmesinde kullanılır. Oral P2Y12 tedavisinin etkilerini geciktirebilir. Yan etkilere karşı yakından izleyin. |
| Fentanil | IV | 25-50 μg; gerekirse tekrarlanabilir. 100 μg’a kadar dozlar düşünülebilir. | Diğer maksimum tolere edilen anti-iskemik ilaçlara dirençli ağrının giderilmesinde kullanılır. Oral P2Y12 tedavisinin etkilerini geciktirebilir. Yan etkiler açısından yakından izleyin. |
Nitratlar yakın zamanda PDE5 inhibitörü kullanımından sonra uygulanmamalıdır. Avanafilden sonraki 12 saat, sildenafil/vardenafilden sonraki 24 saat veya tadalafilden sonraki 48 saat içinde nitrat/nitrogliserin kullanımından kaçının.
4.3. Antiplatelet Tedavisi
4.3.1. Aspirin
Aspirin, mutlak kontrendikasyonu olmayan AKS’li hastalarda, son tedavi stratejisinden (invaziv veya noninvaziv) bağımsız olarak, başvuruda mümkün olan en kısa sürede yükleme dozuyla (162-325 mg) başlatılmalı ve ardından günlük bir idame dozu uygulanmalıdır. AMI’den sonra aspirin kullanımı vasküler ölüm sıklığını azaltır ve sekonder önleme çalışmalarında (MI’den sonraki hastaları içeren) MI ve felç dahil olmak üzere vasküler ve koroner olayların oluşumunu azaltır. (1-A)
| Ajan | Ayar | Dozaj Hususları |
| Aspirin | NSTE-AKS veya STEMI | Yükleme dozu 162-325 mg oral. Aspirin (enterik olmayan kaplamalı) mümkün olduğunda çiğnenmeli, böylece antiplatelet etki daha hızlı başlamalıdır. Yükleme dozu, aspirin tedavisi gören hastalara uygulanmalıdır. Bakım dozu, günlük 75-100 mg oral (enterik olmayan kaplamalı) |
| Klopidogrel | Fibrinolitik olmayan NSTE-AKS veya STEMI | Yükleme dozu 300 veya 600 mg oral yoldan Bakım dozu günlük 75 mg oral yoldan |
| Fibrinolitik ile STEMI | Yükleme dozu, yaş ≤75 ise oral olarak 300 mg; yaş >75 ise başlangıç dozu oral olarak 75 mg Bakım dozu günlük olarak oral olarak 75 mg | |
| Prasugrel | Fibrinolitik olmayan NSTE-AKS veya STEMI ve PCI geçirenler | Yükleme dozu 60 mg oral Vücut ağırlığı ≥60 kg ve yaş <75 ise idame dozu günde 10 mg oral Vücut ağırlığı <60 kg veya yaş ≥75 ise idame dozu günde 5 mg oral (dikkatli olun) |
| Tikagrelor | Fibrinolitik olmayan NSTE-AKS veya STEMI | Yükleme dozu 180 mg oral olarak Bakım dozu günde iki kez 90 mg oral olarak |
4.3.2. Hastanede Yatış Sırasında Oral P2Y12 İnhibitörler
- P2Y12 İnhibitörleri ve Aspirin Kombinasyonu: Adenozin difosfat aracılı trombosit aktivasyonunu antagonize eden oral P2Y12 inhibitörleri, AKS hastalarında aspirine ek olarak kullanılır. Bu kombinasyon, trombosit agregasyonunu ve tekrarlayan MACE riskini azaltır, ancak kanama riskini artırabilir (1-A).
- Yükleme Dozu ve Günlük Kullanım: AKS’li hastalara bir oral P2Y12 inhibitörünün yükleme dozu verilmelidir ve bu tedavi günlük dozlamayla takip edilmelidir.
- İnhibitör Seçimi: Klopidogrel, prasugrel ve tikagrelor, klinik olarak mevcut oral P2Y12 inhibitörleridir. Seçim, hastanın yönetim stratejisi ve kanama riski gibi faktörlere dayanır. AKS hastaları hastanede PCI yapılacaksa prasugrel ya da tikagrelor, invaziv girişim yapılmayacaksa tikagrelor, eğer hastanın diğer inhibitörlere ulaşımı olmayacak ya da kontrendikasyonu varsa klopidogrel kullanımı MACE düşürmek için önerilmektedir. (1- B-R) Eğer PCI 24 saatten daha fazla gecikecekse klopidogrel ya da tikagrelor kullanılabilir (2b- B-NR). STEMI’ de fibrinolitik kullanıldıysa klopidogrel ölüm ve MACE azaltmak için önerilebilir (1-A). AKS hastasının inme veya geçici iskemik atak öyküsü varsa kötü klinik sonlanım nedeniyle prosugrel tercih edilmemelidir (3- B-R).
- Klopidogrel ve Diğerleri: Klopidogrel, biyotransformasyon gerektirdiğinden ve farmakodinamik değişkenlik gösterdiğinden daha yavaş ve daha az etkilidir. Prasugrel ve tikagrelor, klopidogrelden daha hızlı ve etkili trombosit inhibisyonu sağlar, ancak kanama riski daha yüksektir. Prasugrel’in yaşamı tehdit eden kanamaları artırdığı da gösterilmiştir. Özellikle, prasugrel 75 yaş üstü, <60 kg vücut ağırlığına sahip veya önceki inme öyküsü olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Tikagrelor, AKS sonrası hastaların yaklaşık %10-15’inde geçici dispneye yol açabilir. Klopidogrel, yüksek kanama riski taşıyan veya prasugrel/tikagrelor kontrendikasyonları olan STEMI hastalarında etkili bir alternatiftir.
- Tedavi Süresi: Çift antiplatelet tedavisinin süresi genellikle AKS sonrası ilk 12 ay boyunca uygulanır.
4.3.3. İntravenöz P2Y12 İnhibisyonu
Kangrelor, P2Y12 reseptörünün doğrudan etkili, intravenöz bir antagonistidir ve trombosit fonksiyonunun ilaç kesildikten sonra 1 saat içinde restorasyonu ile hızlı ve güçlü trombosit inhibitör etkilerine sahiptir. PCI yapılan oral p2y12 inhibitörü alamamış olan AKS hastalarında ıntravenöz kangrelor, periprosedüral iskemik olayları azaltabilir. (2b- B-R)
4.3.4. İntravenöz Glikoprotein IIb/IIIa İnhibitörleri
Glikoprotein IIb/IIIa reseptör inhibitörleri, trombosit çapraz bağlanmasını önleyerek trombosit agregasyonunu bloke eden parenteral ilaçlardır. Bu ajanların kullanımı, büyük trombüs yükü olan hastalarda PCI sırasında ek kullanım ve no-reflow gibi PCI komplikasyonlarının tedavisi ile sınırlıdır. Intrakoroner absiksimab, büyük anterior STEMI hastalarında trombüs yükünü ve enfarktüs boyutunu azaltmada etkili bulunmuştur. Intrakoroner ve intravenöz uygulamalar arasında klinik ve kanama sonuçları açısından benzerlikler gözlenmiştir.
Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörlerinin AKS’de “yukarı akış” olarak uygulanması (anjiyografiden önce) iskemik sonuçları iyileştirmemiş ve kanama riskini artırmıştır. Güçlü P2Y12 inhibitörlerinin yaygın kullanımıyla birlikte, PCI sırasında rutin glikoprotein IIb/IIIa inhibitörü kullanımı iskemik olayları azaltmada etkili bulunmamış ancak kanama riskini artırmıştır. (3-B-R)
4.4. Parenteral Antikoagülan
- Parenteral Antikoagülasyonun Önemi: AKS hastalarında, koroner aterotrombozu tedavi etmek ve tekrarlayan MACE riskini azaltmak için parenteral antikoagülasyon önerilir. (1-B-R)
- Tip 1 MI ve Trombüs Tedavisi: Tip 1 MI olduğu varsayılan hastalarda aterosklerotik plak bozulması sonucu oluşan trombüsü tedavi etmek için antikoagülasyon başlatılmalıdır.
- Tanı ve Tedavi Stratejileri: Antikoagülan tedavi, AKS tanısı konulduğu anda ve koroner anjiyografi öncesinde başlamalıdır. PCI sırasında oluşabilecek trombotik komplikasyonları önlemek için de devam ettirilir (1-B-R).
- Parenteral Antikoagülan Seçimi: Vasküler erişim yeri, böbrek fonksiyonu ve diğer ilaçların kullanımı gibi faktörler seçimi etkiler. Heparin kaynaklı trombositopeni riski olan hastalar için argatroban ve bivalirudin gibi doğrudan trombin inhibitörleri alternatif olarak kullanılabilir. (2b-B-R)
- Heparin ve Trombositopeni: Hem UFH hem de düşük moleküler ağırlıklı heparin heparin kaynaklı trombositopeni riskine sahiptir; bu durum için alternatif tedaviler mevcuttur.
PCI yapılacak hastalarda destek için fundaparinuks katater trombozu riski nedeniyle kullanılmamalıdır. (3-B-R)
STEMI ve fibrinolitik verilmiş hastalarda invaziv yaklaşım yapılmayacak ise hastanede kaldığı süre (max 8gün) parenteral antikoagülan kullanılması önerilmez. Sonrasında enoxaparin (1-A) veya fundaparinuks (1-B-R ) iskemik olayları önlemek için kullanılabilir.
| İlaç | Dozajlama |
| UHF | Başlangıç tedavisi: Yükleme dozu 60 IU/kg (maks. 4000 IU), başlangıç infüzyonu saatte 12 IU/kg (maks. 1000 IU/saat) ile terapötik aPTT aralığı 60-80 saniye olacak şekilde ayarlanır. PCI’yi desteklemek için: Daha önce antikoagülan tedavi almış hastalarda, ACT 250-300 saniyeye ulaşmak için gerektiği kadar ek UFH. Daha önce antikoagülan tedavi almamış hastalarda, 250-300 saniyelik hedef ACT’ye ulaşmak için 70-100 U/kg başlangıç bolusu verilir. Fibrinolitik tedavi ile: Yükleme dozu 60 IU/kg (maksimum 4000 IU) ile başlangıç infüzyonu saatte 12 IU/kg (maksimum 1000 IU/saat) olacak şekilde terapötik aPTT aralığına ayarlanır. |
| Bivalirudin | PCI’yi desteklemek için: PCI prosedürü sırasında 0,75 mg/kg bolus, saatte 1,75 mg/kg IV infüzyon. PPCI için PCI sonrası infüzyon: PCI sonrası 2-4 saat boyunca saatte 1,75 mg/kg. CrCl <30 mL/dak olan hastalarda infüzyon saatte 1 mg/kg’a düşürüldü. |
| Enoksaparin | Başlangıç tedavisi: Her 12 saatte bir 1 mg/kg subkutan. CrCl <30 mL/dak ise dozu günde 1 mg/kg subkutan’a düşürün. PCI’yi desteklemek için: Enoksaparin ile önceki tedavi için, son subkutan doz 8-12 saat önce uygulandıysa veya yalnızca 1 subkutan enoksaparin dozu uygulandıysa, 0,3 mg’lık bir IV enoksaparin dozu verilmelidir. Son doz önceki 8 saat içinde uygulandıysa, ek enoksaparin verilmemelidir. Daha önce antikoagülan tedavi almamış hastalara 0,5-0,75 mg/kg IV bolus. Fibrinolitik tedavi ile: Yaş <75 ise, 30 mg IV bolus, ardından 15 dakika içinde her 12 saatte bir 1 mg/kg subkutan (ilk 2 doz için maksimum 100 mg). Yaş ≥75 ise: bolus yok, her 12 saatte bir 0,75 mg/kg subkutan (ilk 2 doz için maksimum 75 mg). Yaşa bakılmaksızın, CrCl <30 mL/dak ise: her 24 saatte bir 1 mg/kg subkutan. |
| Fondaparinuks | Başlangıç tedavisi: Günde 2,5 mg subkutan. Fibrinolitik tedavi ile: 2,5 mg IV, ardından ertesi gün başlanarak günlük 2,5 mg subkutan. CrCl <30 mL/dk ise kontrendikedir. Kateter trombozu riski nedeniyle PCI desteğinde fondaparinux kullanılmamalıdır. |
4.5. Lipid Yönetimi
2023 CCD kılavuzu, yakın zamanda AKS geçiren hastalara odaklanmış ve bu hastalarda LDL-C yönetiminin daha agresif hedefler gerektirdiğini vurgulamaktadır. AKS sonrası 1 yıl içinde kardiyovasküler ölüm, MI ve iskemik inme oranları %10-15 arasında tahmin edilmektedir.
LDL-C seviyesini düşürmek için birden fazla farmakolojik yaklaşım, ASCVD olaylarını azaltır. LDL-C seviyesinde gözlemlenen azalma, elde edilen fayda ile doğrudan orantılıdır.
Yüksek yoğunluklu statin tedavisinin, MACE’i orta yoğunluklu tedaviye kıyasla daha fazla azalttığını gösterilmiştir.
Maksimum tolere edilen statin tedavisine rağmen LDL-C hedeflerine ulaşılamayan hastalar için ezetimibe, PCSK9 monoklonal antikorları, bempedoik asit ve inklisiran gibi tedaviler önerilir.
AKS sonrası lipid seviyeleri hafifçe düşebilir, bu yüzden lipid profili en kısa sürede değerlendirilmelidir.
Lipid yönetiminin, taburculuk sonrası düzenli olarak yeniden değerlendirilmesi önerilir.
4.6. Beta-Bloker Tedavisi
Beta-Blokerler; Kalp hızını, kan basıncını ve miyokardiyal kontraktiliteyi azaltarak miyokardiyal oksijen ihtiyacını düşürür. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) <%40 olan MI sonrası stabilize HF’li hastalarda klinik yararı iyi bilinmektedir.
STEMI hastalarında beta-blokerlerin erken başlanması, tekrarlayan enfarktüs ve ventriküler aritmi riskini azaltabilir. Ancak, ilk 24 saat içinde kardiyojenik şok riskini artırabilir. (1-A)
NSTE-AKS’li hastalarda beta-bloker kullanımının klinik yararını inceleyen yeterli güce sahip çalışmalar bulunmamaktadır. Kontrendikasyon olmayan durumlarda (<24 saat) beta-bloker tedavisi önerilir.
Kontrendikasyonlar: Akut HF, düşük kardiyak output, kardiyojenik şok riski, ciddi bradikardi veya aktif bronkospazm gibi durumlar beta-bloker kullanımına engeldir. İlk kontrendikasyon ortadan kalktıysa, tedaviye 24 saat sonra başlanabilir.
PPCI Öncesi ve Sonrası Kullanım: Akut HF olmayan ve hemodinamik olarak stabil STEMI hastalarında intravenöz beta-blokerler reperfüzyondan önce uygulanabilir. Ancak, PPCI öncesi rutin intravenöz beta-bloker kullanımını destekleyen kanıtlar tutarsızdır.
Koroner revaskülarizasyon sonrası korunmuş LVEF’li AKS hastalarında beta-bloker tedavisinin uzun vadeli faydasına dair kesin kanıt bulunmamaktadır ve bu alandaki araştırmalar devam etmektedir.
4.7. Renin-Anjiyotensin-Aldosteron Sistemi İnhibitörleri
Oral ACE İnhibitörleri ve ARB Kullanımı: ACE inhibitörleri, STEMI veya NSTEMI hastalarında özellikle yüksek risk faktörleri (LVEF ≤%40, hipertansiyon, diabetes mellitus, anterior STEMI) varlığında her nedene bağlı ölüm ve MACE riskini azaltır (1- A). ARB’lerin (örneğin valsartan) etkinliği, HF veya LV sistolik disfonksiyonu olan hastalarda ACE inhibitörleri ile benzerdir (1- B-R). Yüksek risk olmayan hastalarda da kullanımı MACE riskini azaltabilir. (2a-A)
Yüksek Riskli Özellikler: Hipertansiyon, diyabet ve anterior yerleşimli STEMI gibi durumlarda ACEi ile sağkalım avantajı daha belirgindir. ACE inhibitörleri ve ARB’ler aynı anda verilmemelidir çünkü yan etkilerde artışa yol açabilir.
Mineralokortikoid Reseptör Antagonistleri: Eplerenon, LVEF ≤%40 olan ve HF semptomları veya diyabeti olan AMI hastalarında MACE ve tüm nedenlere bağlı ölüm riskini azaltır. Ancak ileri böbrek hastalığı veya hiperkalemi gibi durumlarda kullanılmamalıdır.
Sakubitril-Valsartan: HF için sakubitril-valsartan tedavisi, MI’nın erken döneminde ACEi veya ARB’nin yerine kullanılabilir, ancak hipotansiyon riski yüksektir ve AKS hastalarında uzun vadeli faydası kesin değildir.
ACEi’nin Genel Faydası: Randomize meta-analizler, ACE inhibitörlerinin 30 günlük ölüm oranını düşürdüğünü ve ölümcül olmayan kalp yetmezliğini azalttığını göstermektedir.
Veee bir bölümün daha sonuna geldik.
Kılavuzun reperfüzyon stratejileri ve koroner sendrom komplikasyonları önerileri için 3. bölümü takip etmeyi unutmayın.
Kaynaklar
- 1.Rao SV, O’Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. Journal of the American College of Cardiology. Published online February 2025. doi:10.1016/j.jacc.2024.11.009