Ve AHA kılavuz özetimizin son bölümüne geldik. Reperfüzyon stratejileri ve koroner sendrom komplikasyonları önerileri ile birlikte olacağız.
Kılavuzun eve götürülecek önerilerinden başlayarak akut koroner sendromlu hastaların ilk yönetim önerileri için bölüm 1‘ e, medikal tedavi önerileri için bölüm 2‘ye dönebilirsiniz. Kılavuzun tamamına ise buradan1 ulaşabilirsiniz.
Keyifli okumalar dilerim.
5. STEMI Yönetimi: Reperfüzyon Stratejileri
5.1. STEMI Bakımının Bölgesel Sistemleri
STEMI Bakım Süreçlerinin Önemi: STEMI sonrası sonuçları iyileştirmek için yalnızca tıbbi müdahaleler değil, hastane ve EMS ekipleri arasında kesintisiz iletişim ve koordinasyon da gereklidir. Bölgesel bakım sistemleri, STEMI’li her hastaya hızlı ve organize bir yanıt sağlamayı hedefler. (1-B-NR)
Bakım Haritalaması: STEMI hastalarının tanı alabileceği ve kesin reperfüzyon tedavisi görebileceği tüm yollar detaylı olarak haritalanmalı; kardiyak cerrahi ve diğer ileri tedavi yöntemlerine erişim sağlanmalıdır.
EMS’nin Rolü: STEMI hastaları acil tıbbi hizmetler (EMS) tarafından taşınmalıdır. Hastane öncesi EKG çekilmeli ve STEMI tanısı doğrulanır doğrulanmaz kateterizasyon laboratuvarı aktive edilmelidir. FMC’den cihaz süresine kadar geçen sürenin ≤90 dakika olması hedeflenmelidir.
Etkili Veri Kullanımı: STEMI bakım sistemlerinin başarısı için yüksek kaliteli veri toplanmalı, hastaneler ve EMS arasında paylaşılmalı ve sistem iyileştirmeleri için düzenli toplantılar yapılmalıdır.
5.2. PCI-Yetenekli Hastanelerde Reperfüzyon
5.2.1. STEMI’de PCI
STEMI hastalarında PCI, fibrinolitik tedaviye kıyasla daha iyi sağ kalım sağlar. PCI’ya ulaşma süresini kısaltan bakım sistemleri erken ölüm riskini azaltmada önemli bir rol oynar. STEMI tanısı konulduktan sonra PCI mümkün olan en kısa sürede yapılmalıdır. FMC’den ilk cihaz aktivasyonuna kadar geçen süre ≤90 dakika olmalı, transfer edilen hastalarda ise ≤120 dakika hedeflenmelidir. (1-A)
PCI’nin Etkinliği: Semptom başlangıcından >12 saat sonra fayda azalmaya başlasa da, yaklaşık 24 saat boyunca etkili olduğu görülmektedir. >48 saat sonrasında tıkalı arterlere yönelik PCI’nin asemptomatik hastalarda faydası kanıtlanmamıştır.
Kardiyojenik şok, akut şiddetli HF, kalıcı angina veya yaşamı tehdit eden aritmi varsa, koroner revaskülarizasyon düşünülmelidir (2a- B-NR). STEMI hastalarında PCI’nin mümkün olan en kısa sürede gerçekleştirilmesi, özellikle kardiyojenik şokta ölüm oranını azaltabilir.
PCI uygulanamayan hastanelerde STEMI hastalarının fibrinolitik tedaviye yönlendirilmesi, PCI’nın gecikmesi durumunda bir alternatif olarak kullanılabilir.
Asemptomatik STEMI Hastaları: Semptom başlangıcından 12-48 saat sonra gelen hastalarda PCI’nin enfarktüs boyutunu azalttığı ve LVEF’yi iyileştirdiği gösterilmiştir, ancak daha uzun süre geçmiş hastalarda fayda belirsizdir.
Tamamlanmış Enfarktüs ve PCI: Asemptomatik STEMI hastalarında PCI önerilmez. OAT ve DECOPI çalışmaları, MI sonrası tamamlanmış enfarktüsü olan hastalarda PCI’nin uzun vadeli fayda sağlamadığını göstermiştir. (3-B-R)
5.2.2. Acil KABG Ameliyatı
STEMI hastalarında anatomik nedenler veya kompleks hastalık varlığında PCI mümkün olmadığında, KABG cerrahisi birincil reperfüzyon stratejisi olarak uygulanabilir. Enfarkt ile ilişkili arterin başarılı reperfüzyonundan sonra, çok damarlı hastalığı olan hastalarda KABG cerrahisi faydalı olabilir. Uygun zamanlama, hemodinamik stabilite, devam eden iskemi varlığı ve risk altındaki miyokardın genişliği dikkate alınarak bireysel olarak belirlenmelidir. PCI başarısız olsa bile, geniş bir miyokard alanı risk altında değilse veya cerrahi hedefler yetersizse acil KABG önerilmez, çünkü daha yüksek ölüm ve olumsuz sonuçlarla ilişkilendirilebilir.
Kardiyojenik Şok ve Mekanik Komplikasyonlar: STEMI hastalarında kardiyojenik şok veya mekanik komplikasyonlar varsa, KABG cerrahisi alternatif bir revaskülarizasyon seçeneği olabilir. (2a-B-NR)
PCI ve KABG Karşılaştırması: STEMI hastalarında PCI ile cerrahi revaskülarizasyonu karşılaştıran randomize kontrollü çalışmalar (RCT’ler) bulunmamaktadır. STEMI hastalarında KABG cerrahisinin hastane içi mortalite oranı zamanla azalmaya devam etmektedir.
5.3. PCI Yeteneği Olmayan Hastanelerde Reperfüzyon
STEMI hastalarında primer perkütan koroner girişim (PCI), reperfüzyon tedavisinin temelidir ve MACE riskini azaltmada etkilidir. PCI uygulanamayan hastanelerde, FMC’den ilk cihaz aktivasyonu <120 dakika içinde gerçekleşebiliyorsa, hastalar PCI için transfer edilmelidir. Bu sürede yapılamıyorsa ve semptomlar <12 saat mevcutsa, fibrinolitik tedavi önerilir. (1-A)
Erken başvuran STEMI hastaları: Fibrinolitik tedavi sonrası transfer edilen hastaların 30 günlük ve 1 yıllık ölüm oranları, PCI için direkt transfer edilen hastalarla benzer bulunmuştur.
Geç Başvuran STEMI Hastaları: Semptom başlangıcından >12 saat sonra gelen STEMI hastaları mümkün olduğunda PCI yapabilen bir hastaneye yönlendirilmelidir. Hemodinamik instabilite veya geniş enfarktüs alanı riski varsa, zamanında PCI yapılamıyorsa fibrinolitik tedavi uygulanması daha avantajlı olabilir. (2a-B-NR)
PCI ve Fibrinolitik Tedavi Karşılaştırması: 120 dakika içinde PCI mümkün olduğunda, fibrinolitik tedaviye göre üstünlük sağlar. Daha uzun gecikmelerde, farmako-invaziv bir yaklaşım (fibrinolitik sonrası PCI) istatistiksel olarak benzer sonuçlar verebilir. Küçük çalışmalar, 12-24 saat içinde PCI’nin klinik fayda sağladığını göstermiştir. Ancak >24 saat sonra, zamanında PCI yapılamıyorsa, fibrinolitik uygulama daha faydalı olabilir.
ST-segment Yükselmesi Olmayan AKS Hastaları: ST-segment yükselmesi olmayan veya gerçek posterior STEMI şüphesi taşıyan AKS hastalarında fibrinolitik tedavinin faydası yoktur, ancak hemorajik inme ve majör kanama riski taşır. (3-B-R)
5.3.1. Fibrinolitik Terapi İçin Zamanlama ve İlaç Seçimi
STEMI hastalarında primer perkütan koroner girişim (PCI), reperfüzyonun en etkili yöntemi olup hızlı uygulanabildiğinde tercih edilir. PCI zamanında gerçekleştirilemiyorsa, semptomların ilk 12 saat içinde fibrinolitik tedavi uygulanması mortalite ve morbiditeyi azaltabilir. Erken başvuran, düşük kanama riski taşıyan ve büyük anterior enfarktüsü olan hastalarda daha faydalıdır. Geç Başvuran>12 saat sonra gelen STEMI hastalarında fibrinolitik tedavinin etkinliği belirsizdir. Ancak geniş enfarktüs alanı risk altında veya hemodinamik instabilite varsa, fibrinolitik ajan uygulanması düşünülebilir. Hastalar rutin koroner anjiyografi için fibrinolitik tedaviye başlandıktan sonra PCI yapabilen bir hastaneye transfer edilmelidir.
Fibrinolitik Ajan Seçimi: Tenekteplaz, alteplaz ile eşdeğer sağ kalım oranı sağlarken, daha az beyin dışı kanama riski taşır. Reteplaz, sağkalımı iyileştirmese de bolus dozajı sayesinde kullanım kolaylığı sağlar.
Ek Tedaviler: Fibrinolitik ajan kullanılırken, ek antiplatelet ve antikoagülan tedaviler uygulanmalıdır.
Kontrendikasyonlar: Fibrinolitik tedavi için mutlak ve bağıl kontrendikasyonlar bulunmaktadır. Tedavi öncesinde değerlendirilmelidir.
| Fibrinolitik ajan | Doz |
| Tenekteplaz (TNK-tPA) | Tek IV ağırlık bazlı bolus 60 kg’dan az ağırlıkta 30 mg; 60-69 kg arasında 35 mg; 70-79 kg arasında 40 mg; 80-89 kg arasında 45 mg; ve ≥90 kg arasında 50 mg. |
| Reteplaz (rPA) | 30 dakika arayla verilen iki adet 10 ünitelik IV bolus (2 dakika boyunca uygulanır) |
| Alteplaz (tPA) | 90 dakikalık kilo bazlı infüzyon Yetişkinler ≥67 kg: 15 mg’lık IV bolus olarak uygulanan 100 mg’lık toplam doz, ardından 30 dakika boyunca IV olarak infüze edilen 50 mg ve sonraki 60 dakika boyunca IV olarak infüze edilen 35 mg. Yetişkinler <67 kg: 15 mg’lık IV bolus, ardından 30 dakika boyunca IV olarak infüze edilen 0,75 mg/kg (50 mg’ı aşmamak üzere) ve sonraki 60 dakika boyunca IV olarak infüze edilen 0,5 mg/kg (35 mg’ı aşmamak üzere). |
| Kesin Kontrendikasyonlar | Göreceli Kontrendikasyonlar |
| Herhangi bir önceki ICH Bilinen yapısal serebral vasküler lezyon (örn. arteriovenöz malformasyon) Bilinen malign intrakranial neoplazm (primer veya metastatik) Başlangıçtan itibaren 4,5 saat içinde gelişen akut iskemik inme hariç 3 ay içinde iskemik inme Şüpheli aort diseksiyonu Aktif kanama veya kanama diatezi (adet kanamaları hariç) 3 ay içinde önemli kapalı kafa veya yüz travması 2 ay içinde intrakranial veya intraspinal cerrahi Şiddetli kontrolsüz hipertansiyon (tedaviye yanıtsız) (SBP >180 mm Hg veya DBP >110 mm Hg) | Kronik, şiddetli, kötü kontrol edilen hipertansiyon öyküsü Belirgin hipertansiyon (SBP >180 mm Hg veya DBP >110 mm Hg) Önceki iskemik inme öyküsü >3 ay Demans Mutlak kontrendikasyonlar arasında yer almayan bilinen intrakraniyal patoloji Travmatik veya uzun süreli (>10 dk) CPR Büyük cerrahi müdahale (<3 hafta) Yakın zamanda (2 ila 4 hafta içinde) meydana gelen iç kanama Sıkıştırılamayan vasküler ponksiyonlar Gebelik Aktif peptik ülser Oral antikoagülan tedavi |
5.3.2. Fibrinolitik Tedavi Sonrası Koroner Anjiyografi ve PCI
Fibrinolitik tedavi sonrası reperfüzyon başarısızlığı ve tekrar tıkanma riski olabilir. Bu nedenle, tüm hastalar acil veya erken kateterizasyon için PCI yapabilen bir merkeze transfer edilmelidir. (1-A)
İskemik semptomların devam etmesi, kalıcı ST segment yükselmesi veya hemodinamik instabilite, eksik reperfüzyon belirtileridir. Bu durumlarda acil koroner anjiyografi ve kurtarma PCI uygulanmalıdır. (1-B-R)
Erken koroner anjiyografi, tekrarlayan iskemik olay oranlarını düşürebilir. Uzman merkezlere hızlı erişim sağlanarak, kritik bakım hizmetleri ve klinik değerlendirmeler hızlandırılabilir.
Kurtarma PCI’nin Faydası: Başarısız fibrinoliz durumunda kurtarma PCI, mortaliteyi ve tekrarlayan MI veya HF oranlarını düşürmektedir. REACT çalışması, kurtarma PCI’nin konservatif bakım veya ikinci fibrinolitik tedaviye kıyasla daha iyi sonuçlar verdiğini göstermiştir.
Farmako-İnvaziv Strateji: Fibrinoliz sonrası 2-24 saat içinde PCI uygulanması, MACE riskini azaltır. Farmako-invaziv yaklaşımla, yalnızca fibrinoliz yapılan hastalara kıyasla mortalite oranı %21 daha düşük bulunmuştur. (1-B-R)
Optimum Zamanlama: Fibrinolitik sonrası PCI’nin en uygun zamanlaması belirsizdir, ancak çalışmalar erken invaziv yaklaşımların faydalı olduğunu göstermektedir. Çok erken kateterizasyonun kanama riskini artırabileceği yönünde endişeler olsa da, modern veriler benzer kanama oranları olduğunu ortaya koymaktadır.
6. NSTE-AKS: Rutin İnvaziv veya Seçici İnvaziv İlk Yaklaşım
6.1. Rutin İnvaziv veya Seçici İnvaziv Yaklaşımın Gerekçesi ve Zamanlaması
- Rutin İnvaziv Yaklaşım: NSTE-AKS’li hastalar için PCI veya KABG ile koroner revaskülarizasyon sağlamak amacıyla koroner anjiyografi yapılması önerilir. Bu yaklaşım, CAD’nin kapsamını ve ciddiyetini belirleyerek prognostik bilgiler sağlar (1-A). Çeşitli RCT’ler, rutin invaziv yaklaşımın seçici invaziv yaklaşıma kıyasla MACE riskini azalttığını göstermektedir.
- Seçici İnvaziv Yaklaşım: Düşük riskli hastalar, koroner anjiyografi öncesinde noninvaziv risk tabakalandırmasına alınmalı ve gerekli görülürse noninvaziv stres testi veya koroner BT anjiyografi yapılmalıdır (1-A). Aşırı derecede yüksek risk altında olan veya koroner anatomi nedeniyle revaskülarizasyonu mümkün olmayan hastalar noninvaziv olarak yönetilebilir.
GRACE 2.0 risk hesaplayıcısı ve TIMI Risk Puanı, rutin invaziv yaklaşımdan daha fazla fayda görebilecek yüksek riskli hastaları belirlemeye yardımcı olabilir. Orta veya düşük riskli hastalar için, rutin invaziv yaklaşım 48-72 saat içinde gecikmeli olarak uygulanabilir, çünkü bu sürenin MACE riskini artırmadığı gösterilmiştir. GRACE skoru >140 olan yüksek riskli hastalarda, erken invaziv yaklaşımın MACE riskini azaltmada daha etkili olduğu gözlemlenmiştir.
Stabil Olmayan Hastalar: Refrakter angina, hemodinamik instabilite veya akut pulmoner ödem gibi özellikleri taşıyan hastalarda acil invaziv yaklaşım (<2 saat içinde anjiyografi) önerilmektedir.
| AKS’de Rutin İnvaziv Yaklaşım İçin Göreceli Kontrendikasyonlar |
| DAPT’de kanama riski yüksek Şiddetli trombositopeni (trombosit sayısı <50 × 10 9 /L) İleri böbrek hastalığı (diyalizde değil) Akut böbrek yetmezliği Sınırlı (<1-2 yıl) yaşam beklentisi İleri demans PCI ve/veya KABG cerrahisini engelleyen bilinen koroner anatomi Hasta tercihi |
8. Kardiyojenik Şok Yönetimi
8.1. Kardiyojenik Şoklu AKS’de Revaskülarizasyon
STEMI hastalarının %10’unda kardiyojenik şok gelişir ve %40-50’lik erken mortalite ile ilişkilidir.
PCI Zamanlaması: STEMI ve hemodinamik instabilitesi olan hastalarda tedavi gecikmeleri daha kötü sağ kalımla ilişkilidir. PCI’nin mümkün olan en kısa sürede ve ideally 90 dakika içinde gerçekleştirilmesi önerilir. (1-B-R)
Kardiyojenik Şok ve Suçlu Damar PCI: Kardiyojenik şoklu hastalarda yalnızca suçlu damarın PCI’si önerilir. Çoklu damar PCI stratejisi, daha kötü klinik sonuçlarla ilişkilendirilmiştir. (3-B-R)
Acil KABG: PCI’nin mümkün olmadığı veya başarısız olduğu durumlarda, acil KABG cerrahisi uygun bir tedavi seçeneği olarak önerilir.
Yüksek Riskli NSTEMI Hastaları: Kardiyojenik şokta olan yüksek riskli NSTEMI hastalarında acil revaskülarizasyon stratejisi (PCI veya KABG) önerilir.
Revaskülarizasyon stratejileri, 6 ayda mortalite oranını azaltmış ve bu fayda 1 ve 6 yıl boyunca korunmuştur. Kardiyojenik şoklu hastalarda mekanik dolaşım destek cihazlarının (MCS) kullanımı, özel durumlarda değerlendirilmeli ve uygulanmalıdır.
8.2. AKS ve Kardiyojenik Şoklu Hastalarda MCS
MCS Cihazları: Geçici mekanik dolaşım destek cihazları, çeşitli etkili yöntemler ve vasküler komplikasyon riski taşır. IABP, koroner perfüzyonu iyileştirir ve kardiyak art yükü azaltır; kullanımı kolaydır ve düşük vasküler komplikasyon riski taşır (2a-B-R). MCS cihazları, ventriküler septum rüptürü gibi AMI mekanik komplikasyonları olan hastalarda cerrahiye geçiş için kullanılabilir.
Perkütan Mikroaksiyel Akış Pompaları: LV’yi boşaltır ve asendan aortaya kan pompalar. Ancak, yeterli sağ ventrikül fonksiyonuna bağımlıdır ve kan oksijenasyonuna ihtiyaç duyar. Mikroaksiyel akış pompaları, seçilmiş STEMI ve kardiyojenik şoklu hastalarda %26 oranında mortaliteyi azaltmıştır. Ancak ciddi komplikasyon riskleri (kanama, uzuv iskemisi) göz önüne alınmalıdır.
VA-ECMO: Hem kan akışı hem de oksijenasyon sağlar ancak art yükü artırabilir ve daha fazla kanama riski taşır. Rutin kullanımı kardiyojenik şoklu hastalarda önerilmez. (3-B-R)
9. AKS Komplikasyonları
9.1. Mekanik Komplikasyonlar
Zamanında reperfüzyon tedavisi, AMI sonrası mekanik komplikasyonların (ventriküler septum rüptürü, mitral kapak yetmezliği, serbest duvar rüptürü) insidansını önemli ölçüde azaltmıştır. Mekanik komplikasyonlar, tekrarlayan göğüs ağrısı, kardiyojenik şok, yeni üfürüm veya ani kardiyak ölümle kendini gösterebilir.
Tedavi Stratejileri: Tek başına tıbbi tedavi, yüksek ölüm riski taşırken, cerrahi düzeltme genellikle tercih edilen tedavi yöntemidir. Ancak cerrahi müdahale gecikmezse, ölüm oranı düşebilir (1-C-EO). Geçici MCS cihazları, hemodinamik stabilizasyon sağlayarak gecikmiş cerrahiye imkan tanır ve enfarktüs dokusunun iyileşmesini destekler. Mitral yetmezlik ve ventriküler septum rüptürü gibi durumlarda perkütan yapısal müdahaleler, cerrahi riski yüksek veya kontrendikasyonu olan hastalar için geçici veya birincil seçenek olarak kullanılabilir.
Multidisipliner Ekip ve Transfer: Seviye 1 kardiyak yoğun bakım ünitesine transfer edilmesi, mekanik komplikasyonları olan hastaların yönetimi için önerilir. Multidisipliner bir “Kalp Ekibi” yaklaşımı, düzeltici müdahalenin uygulanabilirliğini ve zamanlamasını değerlendirmek için kritik öneme sahiptir.
MCS’nin Rolü: Mekanik komplikasyonlarda IABP, hemodinamik stabiliteyi artırabilir ve soldan sağa şantı azaltabilir. Derin hemodinamik instabilite durumunda ek cihazlar kullanılabilir. (2a-B-NR)
Kalp Nakli ve LV Destek Cihazı: Seçilmiş hastalarda mekanik komplikasyonlara yönelik son çare olarak kalp nakli veya dayanıklı LV destek cihazları düşünülebilir.
Bazen psödoanevrizma olarak da adlandırılan bir oluşum için tercih edilen terim, sınırlandırılmış rüptürdür.
HF kalp yetmezliğini; LA sol atriyumu; LV sol ventrikülü; MR ise mitral yetersizliğini gösterir.
Damluji ve ark.’nın izniyle değiştirilmiştir. Telif hakkı 2025 Devon Medical Art.
9.2. AKS Sonrası Elektriksel Komplikasyonlar ve Ani Kardiyak Ölümün Önlenmesi
Elektriksel Komplikasyonların Önemi: Aritmik komplikasyonlar, AKS sonrası morbidite ve mortalite oranlarını artırır. Atriyal fibrilasyon, bradiaritmi ve ventriküler aritmi, LVEF ≤%40 olan hastalarda daha sık görülür.
- Ventriküler Aritmiler ve Tedavi:
- Ventriküler aritmiler, AKS sonrası yaygındır ve genellikle beta blokerler ve antiaritmik ilaçlarla yönetilir.
- Kalıcı ventriküler aritmi durumunda ICD implantasyonu veya radyofrekans kateter ablasyonu önerilebilir.
- MADIT II çalışması, LVEF ≤%30 olan hastalarda profilaktik ICD implantasyonunun %31’lik bir ölüm riskini azalttığını göstermiştir. (1-A)
- Erken Dönemde ICD Kullanımı:
- MI sonrası erken dönemde (40 gün içinde) birincil önleme amacıyla rutin ICD implantasyonu önerilmemektedir.
- Reperfüzyon sonrası ventriküler fibrilasyon ve taşikardi atakları ani ölüm riski ile ilişkilidir.
- Giyilebilir Kardiyoverter-Defibrilatör (WCD):
- VEST çalışması, WCD’nin rutin kullanımının ani ölüm riskini azaltmada sınırlı etkisi olduğunu göstermiştir. Ancak yüksek riskli hastalarda ICD ihtiyacına bir köprü görevi görebilir. (2b-B-R)
- Atrioventriküler Blok:
- STEMI hastalarında yüksek dereceli atriyoventriküler blok, kardiyojenik şok, ventriküler aritmi ve ölüm riskini artırır.
- 72 saatten uzun süren çözülmemiş blok durumunda kalıcı kalp pili takılması önerilir (1-B-NR).
- Gelecekteki Araştırmalar: ICD implantasyonu ve elektriksel komplikasyonların yönetiminde daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Özellikle erken dönem ICD implantasyonu ve mortalite üzerindeki etkileri daha fazla çalışılmalıdır.
9.3. MI Sonrası Perikardit Yönetimi
| Plöretik Göğüs Ağrısı ve Aşağıdaki Kriterlerden ≥1’inin Varlığı ile Konur: |
| Oskültasyonda friksiyon perikardiyal sürtünme |
| Klasik PR-segment depresyonu veya yaygın içbükey ST-segment yükselmeleri veya MI durumunda kalıcı ST-segment yükselmeleri veya dinamik T-dalgası değişiklikleri gibi elektrokardiyografik kanıtlar |
| Ekokardiyografide yeni veya büyüyen perikardiyal efüzyon |
Erken Perikardit: MI’dan sonra 1-3 gün içinde gelişebilir ve genellikle bitişik miyokardiyal nekroz nedeniyle inflamatuar niteliktedir. Geçici bir durum olup konservatif tedavi ile çözülür. Semptomatik rahatlama için parasetamol kullanılabilir.
Geç Perikardit (Dressler Sendromu): MI’dan haftalar sonra gelişebilir ve immün aracılı bir tepkiye bağlıdır. Bu durumda genellikle ek tedavi gereklidir.
Erken Koroner Reperfüzyon ve Perikardit: Koroner reperfüzyon tedavisinin yaygınlaşmasıyla, MI sonrası perikarditin insidansı azalmış (%0,1-0,5) ve yüksek doz aspirinle ilgili RCT verileri sınırlı kalmıştır.
Tedavi Yöntemleri:
- Erken ve Geç Perikardit: Standart destekleyici tedaviye rağmen semptomlar devam ederse, semptomları azaltmak için yüksek doz aspirin düşünülebilir.
- Kolşisin: Semptomları azaltmak ve tekrarlamayı önlemek için kolşisin kullanımı önerilebilir.
- Asemptomatik Perikardiyal Efüzyonlar: Rutin olarak yüksek doz aspirin veya kolşisin tedavisi önerilmez.
- Zararlı İlaçlar: Glukokortikoidler ve steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçlar (aspirin hariç) tekrarlayan MI, bozulmuş miyokard iyileşmesi ve yırtılma riskini artırabileceği için kullanılmamalıdır.
| Tıbbi Tedavi | Dozaj |
| Yüksek doz aspirin | Semptomlar iyileşene kadar her 6-8 saatte bir 500-1000 mg |
| Kolşisin | 3 ay boyunca günde bir kez * veya iki kez 0,5-0,6 mg Vücut ağırlığı <70 kg olan hastalarda günlük doz uygulanmalı ve evre 4-5 böbrek hastalığı, şiddetli karaciğer yetmezliği veya eş zamanlı P-glikoprotein ve/veya orta ve şiddetli CYP3A4 inhibitörleri olan hastalarda doz ayarlanmalıdır. |
9.4. MI Sonrası Sol ventrikül Trombüsünün Yönetimi
Sol ventrikül trombüsü, genellikle ön STEMI hastalarında oluşur ve inme ile sistemik embolizasyon gibi tromboembolik komplikasyonlara neden olabilir. En yüksek risk altında olanlar arasında:
- Sol ön inen arter içeren ön STEMI hastaları,
- Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) ≤%30 olanlar,
- Reperfüzyona kadar geçen süresi uzun olanlar bulunur.
Tanı Yöntemleri:
- Ekokardiyogram tanı için önerilen birincil görüntüleme yöntemidir.
- Kardiyak MRI, daha hassas bir yöntemdir ve ekokardiyografide belirsizlik olduğunda düşünülebilir.
Zamanlama: Sol ventrikül trombüsü, hem hastanede yatış sırasında hem de taburculuk sonrasında gelişebilir. Yüksek riskli hastalarda tekrarlayan görüntüleme önerilebilir.
Tedavi Yaklaşımı:
- Tromboemboli ve kanama risklerini dengelemek için genellikle 3 aylık bir antikoagülan tedavi uygulanır.
- Antikoagülasyon süresi boyunca kalıntı trombüsün varlığı, tekrarlanan görüntüleme ile değerlendirilir.
Antikoagülan Seçimi:
- DOAK’lar ve K vitamini antagonistlerinin etkinliğini karşılaştıran veriler sınırlıdır.
- Ancak gözlemsel çalışmalar, DOAK’ların daha iyi bir kanama profili sunduğunu ve etkisinin K vitamini antagonistlerinden daha düşük olmadığını göstermektedir.
Tedavi Zorlukları: Sol ventrikül trombüsü yönetimi, sınırlı RCT verisi nedeniyle çoğunlukla retrospektif ve gözlemsel verilere dayanmaktadır.
Veeee yoğun bir çalışmanın ardından kılavuz özetimizin sonuna geldik. Sabrınız için teşekkür ederim. Başka yazılarda görüşmek umuduyla…
Kaynak
- 1.Rao SV, O’Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. Journal of the American College of Cardiology. Published online February 2025. doi:10.1016/j.jacc.2024.11.009