2025 Amerikan Kalp Derneği Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım Kılavuzları- Bölüm 2-3

2025 Amerikan Kalp Derneği Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım Kılavuzunu özet halinde anlatmaya devam ettiğimiz bu yazımızda ​ ‘’Bölüm 2: Kanıtların Değerlendirilmesi ve Kılavuz Geliştirme Süreci’’^​1​​ ve ‘’ Bölüm 3: Etik’’^​2​ başlıklarını aktaracağız. Keyifli okumalar dilerim.

Bölüm 2: Kanıtların Değerlendirilmesi ve Kılavuz Geliştirme Süreci

Giriş

Bu bölüm, 2025 Amerikan Kalp Derneği (AHA) Kardiyopulmoner Resüsitasyon (CPR) ve Acil Kardiyovasküler Bakım (ECC) Kılavuzlarının nasıl geliştirildiğini özetlemektedir. Kanıtların nasıl değerlendirildiği, yazım gruplarının nasıl oluşturulduğu, önerilerin nasıl yazıldığı, gözden geçirildiği ve onaylandığı ile çıkar çatışmalarının nasıl yönetildiği anlatılmaktadır.

Yöntem ve Kanıt İncelemesi

2025 Kılavuzları; erişkin, pediatrik ve yenidoğan yaşam desteği, resüsitasyon eğitimi, özel durumlar, etik, bakım sistemleri ve arrest sonrası bakım gibi geniş bir alanı kapsar. Tüm bu başlıklar için temel bilimsel çerçeveyi ILCOR şekillendirir. Buna ek olarak, AHA yazım grupları da ILCOR kapsamı dışında kalan önemli klinik sorular için kendi kanıt değerlendirmelerini yapar. Böylece hem uluslararası uzlaşıya dayalı hem de AHA’ya özgü ek kanıtlarla desteklenen bir yapı ortaya çıkmaktadır.

ILCOR Kapsam İncelemesi

Kapsam incelemeleri, belirli bir alanın ne kadar çalışıldığını, hangi konularda bilgi boşluğu olduğunu ve ileride sistematik incelemeye değer soru başlıklarını tanımlamak için kullanılmıştır. Sistematik incelemelerden farklı olarak etki büyüklüğü hesaplamaz, GRADE sınıflaması yapmaz ve doğrudan tedavi önerisi üretmez. Bunun yerine, iyi uygulama bildirileri ve araştırma önceliklerine temel oluşturur.

Kılavuz Biçimi

2025 Kılavuzları, 2020’de olduğu gibi modüler “bilgi parçası (knowledge chunk)” formatında düzenlenmiştir. Her modül; öneri tablosu, kısa özet, kanıt destekli açıklayıcı metin ve gerektiğinde algoritma, şekil ve ek tablolar içerir. Etik konular, klasik sistematik inceleme yerine anlatı temelli bir formatta ele alınmış, bu bölümde COR/LOE sınıflaması kullanılmamıştır.

Kılavuz Yazım Gruplarının Oluşturulması

AHA, yazım gruplarını oluştururken uzmanlık alanı, coğrafi dağılım, cinsiyet, ırk/etnisite ve deneyim açısından çeşitliliği hedeflemektedir. Erişkin, pediatrik, yenidoğan, eğitim, etik ve sistemler için ayrı yazım grupları kurulmuş; pediatrik ve yenidoğan grupları AHA ve AAP tarafından ortak olarak görevlendirilmiştir. Tüm üyeler, resüsitasyon alanında yetkin gönüllüler arasından seçilmiş, endüstri ilişkileri ve potansiyel çıkar çatışmaları görevlendirme öncesinde beyan edilmiştir.

Kılavuzların Geliştirilmesi, Gözden Geçirilmesi ve Onaylanması

Yazım grupları, önceki AHA kılavuzlarını, 2020–2025 CoSTR belgelerini, ILCOR kanıt güncellemelerini ve AHA iç kanıt değerlendirme formlarını bir arada inceleyerek hangi önerilerin korunacağı, hangilerinin revize ya da emekliye ayrılacağına karar vermiştir. Artık “genel kabul görmüş en iyi uygulama” hâline gelen ve yeni veri beklenmeyen bazı öneriler emekliye ayrılmış ve tablolar hâlinde listelenmiştir. Tüm yeni ve güncellenmiş öneriler, ACC/AHA standartlarına göre COR ve LOE ile sınıflandırılmış, ardından AHA ECC Bilim Alt Komitesi, bilim editörleri ve bağımsız hakemler tarafından gözden geçirilmiş, son olarak AHA Yönetim Kurulu/Yürütme Komitesi tarafından onaylanmıştır.

Genel Değerlendirme

2025 AHA CPR ve ECC Kılavuzları, yalnızca “ne yapılmalı?” sorusuna değil, “hangi kanıta dayanarak, kim tarafından ve nasıl geliştirilmeli?” sorularına da yanıt veren metodolojik bir çerçeve sunar. Amaç, resüsitasyon pratiğini güçlü kanıt, şeffaf süreçler, disiplinler arası iş birliği ve etik ilkeler üzerine inşa etmektir.

Bölüm 3: Etik

10 Temel Mesaj

1. Bu kılavuz, resüsitasyon ve ECC ile ilişkili seçilmiş etik konuları tartışmakta ve bireysel kararların özgün koşullarının bilinçli biçimde değerlendirilmesinin önemini vurgulamaktadır.
2. İlke temelli etik, sağlık profesyonellerinin ve kurumlarının yükümlülüklerini tanımlayıp açıklayan, ayrıca zorlayıcı kararların analizine imkân tanıyan birçok etik çerçeve içinde en yaygın olanıdır.
3. Çok sayıda etik yaklaşım, akademik birikim ve bu yazım grubundaki uzman görüşü, sağlık çalışanlarının ve kurumlarının sağlığın sosyal belirleyicilerindeki eşitsizlikleri aktif biçimde ele alması ve buna bağlı olarak kardiyak arrest ile acil kardiyovasküler bakımda görülen eşitsizlikleri ortadan kaldırması gerektiği yönündeki etik zorunluluğu desteklemektedir.
4. Yaşamı Sürdürücü Tedavi Emirleri (POLST), CPR ile ilişkili ileri bakım planlarının belgelenmesi için en uygun yöntemdir ve sağlık çalışanları tarafından mutlaka dikkate alınmalıdır.
5. Çoğu durumda, paylaşılan karar verme yaklaşımı, hasta merkezli tedavi kararlarının alınmasında tercih edilmesi gereken yöntemdir.
6. CPR’nin başlatılmaması veya sonlandırılması kararları karmaşık süreçlerdir; bu nedenle standart protokoller, sağlık çalışanlarına rehberlik eder, önyargı riskini azaltır ve ahlaki sıkıntıyı önlemeye yardımcı olur.
7. Çocuklar ve yenidoğanlarda yapılan resüsitasyon girişimleri, özel hukuki ve etik değerlendirmeler gerektirir.
8. Resüsitasyonun süreci ve sonuçları, sağlık çalışanları, kurtulan hastalar, ilk yardımcılar, aileler ve bakım verenler üzerinde uzun süreli etkiler bırakabilir.
9. Resüsitasyon sırasında aile varlığının izin verilmesi, çoğu durumda önerilen yaklaşımdır; çünkü bu uygulama hem kısa hem de uzun vadede psikolojik iyilik hâlini artırabilir.
10. Organ ve doku bağışı, kardiyak arrest sonrası resüsitasyon uygulanan ve nörolojik kriterlerle ölüm tanısı konulan ya da yaşamı sürdürücü tedavilerin sonlandırılması planlanan tüm hastalarda düşünülmelidir.

Giriş

Bu bölüm, CPR ve ECC sırasında karşılaşılan etik ikilemler için sistematik bir çerçeve sunulmaktadır. Resüsitasyon; zaman baskısı, belirsizlik ve yoğun duygusal yük içeren, hem klinik hem de ahlaki boyutu güçlü bir süreçtir. AHA, bu etik bölümle; temel ilkeleri tanımlamayıp, karar verme süreçlerini şeffaflaştırmayı ve klinisyenlerin zor durumları tutarlı ve savunulabilir biçimde değerlendirebilmesini amaçlar. Metin, hem tek tek hastalar hem de sağlık sistemi düzeyinde ortaya çıkan etik sorunları ele alır ve onur, saygı, adalet ve hesap verebilirlik ilkelerini klinik uygulamayla ilişkilendirir.

Temel Etik İlkeler

Kılavuzun etik omurgası, principlism olarak adlandırılan ilke temelli yaklaşımı esas alır: yararlılık, zarar vermeme, özerklik ve adalet. Bu dört ilke arasında sabit bir hiyerarşi yoktur; her klinik durumda bağlama göre dengelenmeleri gerekir. Örneğin, CPR başlatma kararı özerklik ile yararlılık/zara vermeme arasında gerilim yaratabilir. AHA ayrıca insan onurunu merkezi bir değer olarak tanımlar ve anlatısal etik, erdem etiği, deontoloji, faydacılık ve kriz bakım standartları gibi alternatif etik çerçevelerin de karar süreçlerine katkı sağlayabileceğini kabul eder. Sağlık hizmetinde eşitlik ve sosyal adalet, özellikle ırk, sosyoekonomik durum ve coğrafyanın belirlediği yapısal farklılıkları azaltma sorumluluğunu içerir.

Özerklik ve Bireye Saygı

Özerklik, bireylerin kendi hayatları ve tıbbi bakımları hakkında bilgilendirilmiş ve gönüllü karar verebilme hakkıdır. CPR/ECC bağlamında bu, bilgilendirilmiş onam süreçlerinin mümkün olduğunca işletilmesini; acil durumlarda ise varsayılan onamın yalnızca geçici ve sınırlı bir köprü olarak kullanılmasını gerektirir. Hastanın daha önce yazılı veya sözlü olarak beyan ettiği tercihler, kararların odağında olmalıdır. Paylaşılan karar verme modeli, klinik kanıtları, prognozu ve hastanın değerlerini bir arada tartışarak özerklik ve yararlılık ilkelerini uzlaştıran tercih edilen yaklaşımdır. Kültürel ve dini değerler de özerklik yorumunda dikkate alınmalı; kurumlar gerektiğinde manevi danışmanlık ve kültürel arabuluculuk desteği sağlamalıdır.

Yararlılık ve Zarar Vermeme

Yararlılık ilkesi, tıbbi müdahalelerin yalnızca yaşam süresini değil, aynı zamanda nörolojik ve fonksiyonel iyileşme potansiyelini artırmaya yönelik olması gerektiğini vurgular. Resüsitasyon kararı, “yaşıyor olmak” ile “yaşanabilir bir hayat” arasındaki farkı dikkate almalıdır. Zarar vermeme, klasik “önce zarar verme” prensibiyle, potansiyel zararların beklenen yararı aşmamasını şart koşar. Uzamış, başarısız CPR girişimleri; ağır nörolojik sekeller, gereksiz acı ve aile için travmaya yol açabilir. AHA, özellikle kötü prognozlu olgularda aşırı tedaviden kaçınmayı, tedaviyi sürdürme ya da sonlandırma kararını düzenli yeniden değerlendirmeyi ve bu süreçleri ekip kararı ile etik danışmanlık eşliğinde yürütmeyi önermektedir. Zarar kavramı yalnızca fiziksel değil, psikolojik ve mesleki boyutları da içerir.

Adalet ve Eşitlik

Adalet ve eşitlik, resüsitasyon ve ileri yaşam desteği kaynaklarının dağıtımında kilit rol oynar. AHA, önceliklendirme kararlarının yaş, sosyal statü veya “toplumsal değer” gibi önyargılı kriterlere değil; klinik yararlanma olasılığına ve iyileşme potansiyeline dayanması gerektiğini vurgular. Sağlığın sosyal belirleyicileri (gelir, eğitim, sigorta durumu, mahalle, ırkçılık) kardiyak arrest insidansı ve sağkalımı üzerinde belirgin etkiye sahiptir; bu nedenle kurumlar veriye dayalı eşitsizlik izleme sistemleri kurmalı, düşük sosyoekonomik bölgelerde CPR/AED erişimini artıran programlar geliştirmelidir. Felaket, pandemi gibi kriz durumlarında adalet; önceden tanımlanmış kriz bakım standartları ve etik komiteler aracılığıyla, klinisyenin omzundaki yük hafifletilerek sağlanmalıdır.

Karar Verme ve Prognoz Belirsizliği

CPR/ECC kararları çoğu zaman prognozun belirsiz olduğu, zamanın kısıtlı ve verinin eksik bulunduğu koşullarda verilir. AHA, böyle durumlarda her kararın üç soruyu yanıtlaması gerektiğini belirtir: Müdahale anlamlı yarar sağlar mı? Kabul edilebilir zarar düzeyinde mi? Hastanın değerleri ve istekleriyle uyumlu mu? Sadece kısa dönem sağkalım değil, uzun dönem nörolojik durum ve yaşam kalitesi de değerlendirilmelidir. Belirsizlik, klinisyenlerde ahlaki sıkıntı yaratabileceğinden, etik danışmanlık, multidisipliner görüşmeler ve aileyle açık iletişim önerilir. “Faydasız tedavi” kavramı, yalnızca ölüm sürecini uzatacağı düşünülen ve hastanın yaşam kalitesine katkı sunmayan girişimler için kullanılır; bu tür tedavilerin sürdürülmesi yararlılık ve zarar vermeme ilkeleriyle bağdaşmaz.

Resüsitasyonun Başlatılmaması veya Sonlandırılması

Resüsitasyonun başlatılmaması, bazı durumlarda etik olarak uygun ve hatta gerekli kabul edilir: geri dönüşsüz ölüm bulguları, resüsitasyona karşı geçerli bir direktif ya da tıbben anlamsız olduğu açık durumlar. Başlatılmış CPR’nin sonlandırılması ise; uzun süren girişimlere rağmen sponran dolaşımın geri dönüşü (ROSC) olmaması, iyileşme olasılığının kalmaması veya tedavinin hastanın/ailenin değerleriyle uyumsuz hale gelmesi durumlarında gündeme gelir. AHA, bu kararların ekip temelli, belgeli, yerel TOR (termination of resuscitation) protokolleri ve etik ilkeler doğrultusunda alınmasını önerir. Aileyle dürüst ve empatik iletişim, yas sürecinin desteklenmesi ve ekip için debriefing kritik önemdedir. “Slow code” –bilinçli olarak yetersiz resüsitasyon yapma– açıkça etik dışı olarak tanımlanır; dürüstlük ve güveni zedeler.

Pediatrik ve Neonatal Etik Değerlendirmeler

Çocuk ve yenidoğan hastalar, sınırlı özerklikleri ve yüksek bağımlılıkları nedeniyle farklı etik yaklaşımlar gerektirir. Çocuklarda kararlar, çocuğun üstün yararı, ailenin özerkliği ve profesyonel sorumluluk üçlüsü etrafında şekillenir. AHA, yaş ve gelişim düzeyine uygun ölçüde çocuğun görüşünün alınmasını etik bir yükümlülük olarak görür. Neonatal dönemde ise gestasyon haftası, ağır konjenital anomaliler ve nörolojik prognoz gibi faktörler belirleyicidir; bazı durumlarda kısa süreli “deneme amaçlı resüsitasyon” uygulanıp yanıt yoksa etik olarak sonlandırılabilir. Her iki grupta da paylaşılan karar verme, ayrıntılı bilgilendirme, kültürel/dini değerlere saygı ve güçlü psikososyal destek esastır. Gereksiz, travmatik veya yalnızca acıyı uzatan girişimlerden kaçınılması vurgulanır.

Aile Varlığı ve Sağlık Çalışanları Üzerindeki Etkiler

Resüsitasyon sırasında aile varlığı (Family Presence During Resuscitation – FPDR), AHA tarafından genel olarak desteklenen, hasta ve aile merkezli bir uygulamadır. Aile üyelerinin müdahaleye tanıklık etmesi; şeffaflık, güven ve yas sürecinde uyum açısından yararlı olabilir. FPDR’nin güvenli uygulanabilmesi için aileye kısa bilgilendirme yapılması, klinik alanı engellemeyecek şekilde konumlandırılması ve bir sağlık profesyonelinin “aile bağlantı kişisi” olarak görevlendirilmesi önerilir. Bu uygulama bazı çalışanlarda stres ve performans kaygısı yaratabileceğinden, kurumların FPDR’ye yönelik eğitim, simülasyon ve olay sonrası destek süreçlerini kurumsal politika hâline getirmesi gereklidir.

Kardiyak Arrest Sonrası Organ ve Doku Bağışı

Kardiyak arrest sonrası organ/doku bağışı, yaşamın son evresinde özerklik, yararlılık, zarar vermeme ve adalet ilkelerinin kesiştiği bir alandır. Beyin ölümü tanısı almış ya da yaşam desteğinin geri çekilmesi planlanan, fakat organ fonksiyonları sürdürülen hastalarda bağış değerlendirmesi yapılabilir. Karar; hastanın önceden beyan ettiği isteklere, aile onamına ve ulusal yasal düzenlemelere dayanmalıdır. Tedavi ekibi ile bağış koordinasyon ekibi mümkün olduğunca ayrıştırılmalı, ölümün ilanı ile bağış görüşmeleri zaman ve amaç açısından net biçimde ayrılmalıdır. AHA, aileyle empatik, baskıdan uzak bir iletişim kurulmasını ve tüm sürecin etik komite gözetiminde şeffaf biçimde belgelenmesini önerir.

Araştırma, Bilgi Üretimi ve Etik Sorumluluk

Resüsitasyon alanında bilimsel ilerleme, çoğu zaman acil durumlarda, bilinçsiz hastalar üzerinde yürütülen araştırmalara dayanır ve bu nedenle yüksek etik hassasiyet gerektirir. AHA, bilgilendirilmiş onam, yarar–zarar dengesi, adil katılımcı seçimi ve bilimsel dürüstlüğü temel ilkeler olarak tanımlar. Küresel düzeyde bilgi üretiminde eşitlik, özellikle düşük ve orta gelirli ülkelerle gerçek ortaklıklar kurulmasını ve açık bilim ilkelerinin benimsenmesini gerektirir. Sağlık profesyonelleri; klinik veri toplanması, kayıt sistemlerinin geliştirilmesi ve sonuçların paylaşılması yoluyla etik bilgi üretim zincirinin aktif bir parçası olarak görülür.

Sonuç

Bu bölüm, resüsitasyon ve ECC’de karşılaşılan zor kararların algoritmalarla tam çözülemeyeceğini, ancak iyi tanımlanmış ilkeler ve yapılandırılmış düşünme süreçleriyle daha tutarlı hâle getirilebileceğini vurgulamaktadır. AHA, burada özetlenen ilkelerin; klinisyenler, etik uzmanları ve kurumlar için ortak bir başlangıç noktası olarak kullanılmasını önerir. Amaç, her hastada paylaşılan karar verme, açık iletişim ve eleştirel analiz yoluyla, adil ve şefkatli bakıma en çok yaklaşan seçeneği bulmaktır. Bu karmaşık süreçler, zorluklarına rağmen, hasta ve ailelerle kurulan anlamlı ilişkiler ve mesleki tatminin en yoğun yaşandığı anları da beraberinde getirebilir.

Kaynaklar