Mezenter iskemi, özellikle akut geliştiğinde yüksek mortalite oranlarına sahip nadir görülen bir hastalıktır. Mortalite oranı çoğunlukla durumu etkileyen ek hastalıkların birlikte görüldüğü yaşlı popülasyonda yaygın görülür. Yüksek mortaliteyle ilişkili bir diğer durum da spesifik olmayan semptomların oluşması ve göreceli olarak benign fizik muayene bulgularının düşük şüpheye yol açması sonucunda tanıda gecikmelerin olmasıdır.

Patofizyoloji

Akut mezenterik iskemi çoğunlukla superiyor mezenterik arterin (SMA) akut embolisi sonucu gelişir (%40-50). Akut mezenter arter trombozu akut mezenterik iskeminin ikinci en sık nedenidir (%20-30). Bunu (%25) non okluziv mezenterik iskemi ve daha nadir olarakta mezenterik ve portal tromboz (%5-15) takip eder. Kronik durumların hemen tamamı çok nadiren görülen fibromusküler displazi, median arkuat ligament sendromu ve vaskülitlerle bilikte ileri aterosklerotik hastalık sonucudur.

• SMA’nın akut embolizasyonu genellikle orta kolik arterin ilerisinde kollateral dolaşımın olmadığı distal kısımlarını kapsar.
• Akut mezenter arter trombozu kronik aterosklerozla birliktedir ve genellikle iyi bir kollateral dolaşım bulunmaktadır.
• Nonokluzif mezenterik iskemi mezenter arterlerin vazokonstrüksüyonu nedeniyle oluşan hipoperfüzyon sonucunda oluşur. Bu olgularda vasküler tıkanma bulguları yoktur ve iskemi birbirini takip etmeyen bağırsak bölgelerini içerecek şekilde geniş bir alana dağılmıştır.
• Mezenterik ve portal venöz tromboz akut mezenter iskeminin en nadir nedenlerindendir ve idiyopatik olabilir. En sık risk faktörleri hiperkoagulabilite, portal hipertansiyon ve geçirilmiş cerrahi işlemdir.

Bağırsak iskemisi, mukozadaki kan akımını drene edecek kollateral dolaşımın olmadığı durumlarda gelişen hipoperfüzyon ve ödeme bağlıdır.

Kronik mezenter iskemisi ise iki ya da üç ana damarı etkileyen okluzif ya da stenotik ateroskleroza bağlıdır. Sıklıkla hipertansiyon, hiperlipidemi ve sigara risk faktörleri olan ileri yaştaki popülasyonda görülür.

Klinik

Akut mezenter iskemisi olan hastalarda fizik muayeneyle orantılı olmayan bir karın ağrısı olur. Erken tanıya ulaşmak için yüksek bir şüphe gereklidir. Burada esas zorlu iş tanıda apandisit, divertikülit, peptik ülser, akut pankreatit, gastroenterokolit, nefrolithiyazis, kolelithiyazis ve kolesistit gibi karın ağrısının diğer sık nedenlerini mezenter iskemiden ayırmaktır. Hastalığın erken dönemlerinde görülebilen lökositoz, hemokonsantrasyon, yükselmiş amilaz, karaciğer enzim düzeyleri ve/veya metabolik asidoz değerleri karın ağrısının diğer nedenlerinden ayırmada yol gösterici değeri düşüktür.

Kronik mezenterik iskemide hastalarda genellikle görülen klasik triad postprandial karın ağrısı, kilo kaybı ve yemek yemekten kaçınmadır. Bulantı kusma, diare ve malabzorbsiyon belirtileri bulunabilir.

Özet:

• Literatür hemodinamik olarak unstabil olan akut mezenter iskemi hastaları dışındaki akut ve kronik mezenter iskemili hastalarda konvansiyonel arteriyografinin altın standart olduğunu desteklemektedir.
• BT anjiyografi yüksek özgünlük ve duyarlılık özellikleriyle akut ve kronik mezenterik iskemide ilk yapılması gereken görüntüleme yöntemi olarak kabul edilmelidir. Ayrıca BT ile akut ve kronik karın ağrısının diğer nedenlerinin tam olarak değerlendirilebilir, operasyon öncesi planlama için gerekli olan mezenter vasülarite anatomisini mükemmel olarak haritalandırır.
• MR çölyak aksiste ve SMA’da yer alan stenoz ve oklüzyonlarda yüksek özgünlük ve duyarlılığa sahip bir teknik olarak gelişmektedir ancak  distal embolilerde ve okluziv olmayan mezenter iskemilerin değerlendirilmesinde kısıtlıdır ve inferiyor mezenter arterin ancak %25’ini betimleyebilmektedir. Görüntüleme süresinin uzun olması ve pek çok merkezde bulunmaması akut durumlarda kullanımını kısıtlamaktadır.
• Dopler dalgaformu analizinin kullanıldığı USG ile proksimal mezenterik trombozu haritalandırılabilir ve ikincil gelişen bağırsak etkileri değerlendirilebilir ama distal oklüzyon/stenozların ve nonoklüziv mezenterik iskeminin değerlendirmesinde yeterli değildir, bu nedenle akut mezenter iskemiden şüphelenilen hastalarda başlangıç inceleme yöntemi olarak kullanılması önerilmez.
• Direk batın grafileri sadece ileri dönemlerde bağırsak nekrozu geliştiğinde tanısaldır ve değeri sınırlıdır.

Öngörülen İstisnalar:

Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) skleroderma benzeri bulgular gösteren, sınırlı klinik sekellerden fatal durumlara kadar değişen bir dizi bozukluğuğu içerir. Ağır renal fonksiyon bozukluğu ve godolinyum içeren kontrast madde alımıyla ilşkili görünmektedir. Diyaliz hastalarında ve nadiren GFR’si çok sınırlı (örn.<30 mL/dk/1.73 m²) hastalarda görülürken bunun dışındaki hastalarda hiç görülmez. NSF ile ilgili birikmekte olan literatürde aksini savunan görüşler olsa da, diyaliz hastalarında olası yararları risklere açıkça üstün olmadıkça kullanılmaması, GFR’si 30 mL/dk/1.73m² den düşük hastalarda kullanımının sınırlanması konusunda görüş birliği mevcuttur.

Kaynaklar

1. American College of Radiology Appropriateness Criteria