Migren Tedavisinde Güncel Yaklaşım: Acilci için Ne Değişti?

Migren, acil serviste sık karşılaştığımız ve çoğu zaman tanısını koymakta zorlanmadığımız kliniklerden biri. Migrenin tanısı, sınıflandırılması, auralı ve aurasız migren özellikleri ile sekonder baş ağrılarından ayrımı daha önce Acilci.net’te yayımlanan “Migren ve Akut Atak Tedavisi” yazısında ayrıntılı olarak ele alınmıştı.

Bu nedenle burada aynı bilgileri tekrar etmek yerine, önce o yazıya göz atmanızı önererek doğrudan son yıllarda değişen tedavi yaklaşımına geçeceğiz.

Çünkü asıl değişiklik tanıda değil, tedavide. Özellikle International Headache Society’nin (IHS) 2024 akut migren tedavisine yönelik global önerileri ve American Headache Society’nin (AHS) acil serviste akut migren tedavisine yönelik 2025 güncellemesi, kullandığımız bazı ilaçların yerini yeniden tanımlarken sinir blokları gibi daha az alışık olduğumuz seçenekleri de öne çıkardı. 2026 AAN/AHS kılavuzu ise koruyucu tedavide elimizi oldukça genişletti.^​1–3​

Akut Migren Tedavisinde Ne Değişti?

Acil servise migren atağı ile gelen hastada ilk hedef değişmedi: ağrıyı ve eşlik eden bulantı-kusmayı hızlı şekilde kontrol etmek, hastanın tekrar acile başvurmasını azaltmak ve bunu mümkün olduğunca güvenli bir tedaviyle yapmak.

Değişen şey, hangi tedavilere ne kadar güvendiğimiz.

AHS’nin 2025 güncellemesi özellikle acil serviste parenteral tedavi gerektiren erişkin migren hastalarını ele alıyor. Yeni kanıtlarla birlikte IV proklorperazin ve greater occipital nerve block (GONB) en güçlü önerileri alırken, ketorolak, deksketoprofen, metoklopramid ve subkutan sumatriptan günlük pratiğimizde güçlü seçenekler olmaya devam ediyor.

Acil servis açısından tabloyu basitleştirirsek:

• (Mutlaka önerilmeli (Must offer)-Önerilmeli (Should offer)-Kullanılabilir (May offer)-Düzey U(No Recommendation)-Kesinlikle önerilmemeli (Must NOT offer))

*Deksametazonun burada verilen önerisi akut migren ağrısının tedavisine ilişkindir. Atak rekürrensini önleme açısından 2016’daki Düzey B önerisi devam etmektedir; 2025 güncellemesinde bu konuda öneriyi değiştirecek yeni kanıt bulunmadığından rekürrens sorusu yeniden değerlendirilmemiştir.

Burada özellikle altını çizmemiz gereken birkaç nokta var.

*Dopamin antagonistlerini yalnızca antiemetik olarak düşünmeyelim.

Proklorperazin migren tedavisinde yeni bir ilaç değil; yeni olan, arkasındaki kanıtın güçlenmesi. IV proklorperazin 2025 AHS güncellemesinde Düzey A önerisine yükseldi.

Proklorperazinde akatizi, sedasyon ve ekstrapiramidal yan etkileri akılda tutmak gerekiyor; gelişen ekstrapiramidal semptomların tedavisinde difenhidramin kullanılabilir.

Metoklopramid ise Düzey B önerisini koruyor. Yani hastanın bulantısı olsun ya da olmasın, bu ilaçlar migren atağının kendisine yönelik tedavinin bir parçası.

Ayrıca IV metoklopramid + deksketoprofen kombinasyonunun her iki ilacın tek başına kullanımından daha etkili olduğuna dair kanıt mevcut.

Klorpromazin de etkili bir seçenek olmakla birlikte yan etkileri nedeniyle öneri düzeyi daha düşüktür.

*Deksametazonun asıl yeri atak rekürrensini önlemek. Akut ağrı kontrolünde 8–16 mg IV Düzey C önerisine sahipken, atak rekürrensini azaltmak amacıyla Düzey B olarak öneriliyor.

*NSAİİ’ler hâlâ geçerli IV ketorolak ve IV deksketoprofen Düzey B grubunda ve uygun hastalarda güncelliğini koruyor.

Tabii, hastanın böbrek fonksiyonları, gastrointestinal kanama riskini, antikoagülan kullanımını ve diğer kontrendikasyonlarını değerlendirip uygun hastada NSAİİ kullanmaya devam ediyoruz.

IV asetilsalisilik asit, IM diklofenak veya IV lizin kloniksinat ile ilgili yeni çalışma bulunmadığından 2016’daki derecelendirmeleri değiştirilmemiştir. Asetilsalisilik asit 0,5–1,8 g IV ve diklofenak 75 mg IM, NSAİİ kontrendikasyonu bulunmayan hastalarda kullanılabilir.

*IV ibuprofen (400–800 mg) ve IV lizin kloniksinat (200 mg) için mevcut kanıtlar net bir öneri oluşturmak için yeterli değil. Her iki tedavinin de acil servisteki etkinliğini değerlendiren daha güçlü çalışmalara ihtiyaç var.

*Ketamin ve propofol acil serviste zaman zaman dirençli migren için gündeme gelebiliyor. Ancak güncel kılavuzun bu iki ajan için mesajı oldukça net: mevcut kanıtlar rutin kullanımlarını desteklemek için yeterli değil.

*SC sumatriptan hâlâ güçlü seçeneklerden biri. Parenteral formülasyonu bulunan tek triptan olan sumatriptan Düzey B önerisine sahip. Ancak triptan çalışmalarının önemli bir kısmının acil servis dışında yapıldığını ve bu ilaçların atağın erken döneminde, ağrı henüz hafifken daha etkili olduğunu unutmamak gerekiyor. SC formun önemli bir avantajı da uygun hastalarda taburculuk sonrası evde kullanılabilecek bir seçenek olması.

*IV sıvıyı migren ilacı gibi kullanmayalım. IV sıvının tek başına migren ağrısını azalttığını gösteren yeterli kanıt yok. Kusma, oral alım bozukluğu veya dehidratasyon varsa sıvı verelim: ancak endikasyonumuz migren değil, hastanın sıvı gereksinimi olsun.

*Peki parasetamol? IV parasetamol konusunda alışkanlıklarımızı gözden geçirmek gerekiyor. Kılavuzun söylediği, “migren hastasına artık parasetamol vermeyin” değil. AHS’nin değerlendirdiği konu acil serviste parenteral tedavi gereken migren atağında IV parasetamol kullanımıdır.

Mevcut çalışmalar IV parasetamolün etkinliğini desteklemiyor ve 2025 AHS kılavuzu IV parasetamolün migrenle ilişkili ağrı için rutin olarak kullanılmamasını öneriyor.

Dolayısıyla acilde şiddetli migren atağında refleks olarak “1 gram IV parasetamol başlayalım” yaklaşımını yeniden düşünmek gerekiyor.

*Opioid mi? Yine hayır. Migren tedavisinde opioidlerden kaçınmamız gerektiği yeni bir bilgi değil. Fakat 2025 güncellemesi bu konuda çok daha net. ”IV hidromorfon Düzey A – kesinlikle önerilmemeli”.

Üstelik sorun yalnızca bağımlılık riski değil; elimizde migrene özgü ve daha etkili seçenekler varken opioidlerin rutin algoritmada avantajı yok. Tekrarlayan kullanım medication-overuse headache (ilaç aşırı kullnaım baş ağrısı) gibi ek sorunları da beraberinde getirebilir. Özetle, migren atağında opioidlerin rutin kullanımı önerilmiyor.

Yeni Oyuncu Değil Ama Yeni Güçlü Öneri: Sinir Blokları

2025 güncellemesinin acilciler açısından belki de en ilgi çekici kısmı burası.

Greater occipital nerve block (GONB) artık AHS tarafından Düzey A‘da öneriliyor. Üstelik 2016 kılavuzunda bu düzeyde bir öneri yoktu.

Kılavuzda lokal anestezik kontrendikasyonu veya enjeksiyon bölgesine ilişkin kontrendikasyonu olmayan uygun erişkinlerde GONB için %0,5 bupivakain veya %1 lidokain ile 0,5–3 mL uygulamalar değerlendirilmiş durumda.

Supraorbital nerve block (SONB) için de olumlu kanıt mevcut ve özellikle oksipital blok uygulanamadığında veya yeterli olmadığında alternatif olarak düşünülebiliyor.

Burada acil servis pratiği açısından asıl mesaj şu:

Dirençli migren atağında elimizde yalnızca “bir ilaç daha deneyelim” seçeneği yok.

Sinir blokları sistemik yan etki yükünün düşük olması ve yeni kanıtların güçlenmesi nedeniyle özellikle sık başvuran, standart tedavilere yanıt vermeyen veya sistemik ilaç kullanımının problemli olduğu seçilmiş hastalarda giderek daha önemli hale geliyor.

Buna karşılık sfenopalatin ganglion (SPG) blok için kanıt henüz yeterli değil. Aynı şekilde ketamin, IV lidokain ve propofol için de mevcut veriler rutin kullanım önerisi oluşturacak düzeyde değil.

Öneri Düzeyi Değişenlerin Özet Tablosu

Yeni Tedavi Seçenekleri

Triptanların ötesinde: Gepantlar ve ditanlar

Akut migren tedavisinde seçenekler artık triptanlarla sınırlı değil. IHS önerilerinde CGRP ( Calcitonin Gene-Related Peptide) reseptör antagonistleri olan gepantlar ve 5-HT1F reseptör agonisti lasmiditan da akut tedavi seçenekleri arasında yer alıyor. Bu ilaçların acilci açısından en dikkat çekici özelliği, triptanlardan farklı olarak vazokonstriksiyon üzerinden etki göstermemeleri. Bu nedenle triptanın etkisiz olduğu, tolere edilemediği veya kullanımının uygun olmadığı hastalarda alternatif olabilirler. Ancak günümüzde klasik parenteral acil servis migren tedavisinin merkezinde değiller; daha çok tekrarlayan atakları olan hastaların evde kullanacağı kurtarıcı tedavilerin planlanmasında karşımıza çıkabilecek seçenekler olarak bilinmeleri yeterli.

Nöromodülasyon

Migren tedavisinde gelişen bir diğer alan ise non-invaziv nöromodülasyon. 2025 IHS kılavuzunda çeşitli nöromodülasyon cihazları akut ve koruyucu tedavi açısından değerlendirilmiş olsa da öneriler genel olarak zayıf ve kanıt kalitesi değişken. Bu nedenle bugün için standart acil servis tedavisinin bir parçası değiller. İlaç kullanamayan veya farmakolojik seçeneklerin sınırlı olduğu seçilmiş hastalarda gelecekte daha fazla yer bulabilecek bir alan olarak takip etmek şimdilik yeterli görünüyor.

Profilakside Ne Değişti?

Acil serviste migren profilaksisi düzenlemek çoğu zaman bizim temel görevimiz değil. Ama aynı hastayı ayda üçüncü, dördüncü kez acilde görüyorsak yalnızca atağı kesip göndermek de yeterli olmayabilir.

2026 AAN/AHS kılavuzu burada bize oldukça kullanışlı bir eşik veriyor:

• Ayda ≥4 migren günü olanlarda,
• Ayda ≥4 orta ila şiddetli baş ağrısı günü olanlarda
• veya migrenden kaynaklanan belirgin işlev kaybı/disabilitesi bulunanlarda

hastayla görüşülmeli ve uygun koruyucu tedavi seçenekleri sunulmalıdır (Düzey B).

Yeni kılavuzun dikkat çekici taraflarından biri CGRP hedefli tedavilerin artık koruyucu tedavi seçenekleri arasında oldukça güçlü kanıta sahip olması.

Episodik migrende atogepant, eptinezumab, erenumab, fremanezumab ve galcanezumab yüksek veya orta güven düzeyinde etkinlik kanıtına sahip yeni seçenekler arasında. Ancak klasik ilaçlar ortadan kalkmış değil; propranolol, topiramat ve valproat da güçlü/orta düzey kanıta sahip seçenekler arasında yer alıyor.

Kronik migrende ise CGRP hedefli ajanların yanında onabotulinum toxinA ve topiramat gibi seçenekler önemini koruyor.

Yani mesaj “eski ilaçları bırakıp herkese CGRP tedavisi verelim” değil. Kılavuz özellikle hastanın komorbiditeleri, yan etki beklentileri, tedavi tercihi, maliyet ve erişilebilirlik gibi faktörlerle birlikte karar verilmesini öneriyor.

Acil servis açısından bizim için daha önemli olan ise profilaksi adayını fark etmek.

Hastaya şu basit soruyu sormak bazen yeterli olabilir:

“Ayda kaç gün migreniniz oluyor?”

Cevap dört veya üzeriyse ya da ataklar hastanın günlük yaşamını ciddi şekilde etkiliyorsa, yalnızca reçetesini yazıp göndermek yerine nöroloji veya baş ağrısı polikliniği takibini önermek mantıklı.

Bir başka önemli ipucu da sık akut ilaç kullanımı. 2026 kılavuzu, medication overuse kriterlerini karşılayan veya medication-overuse headache gelişmiş hastalarda da koruyucu tedavinin önerilmesi gerektiğini özellikle vurguluyor.

Peki Acilde Ne Yapalım?

Bütün bu kılavuzları bir kenara bırakıp nöbet pratiğine dönersek, yaklaşımı çok karmaşık hale getirmeye gerek yok.

Önce gerçekten migren olduğundan emin ol. İlk veya ani başlayan baş ağrısı, nörolojik defisit, ateş ve meningismus, gebelik ya da postpartum dönem, travma veya diğer sekonder baş ağrısı kırmızı bayrakları varsa konu artık “hangi migren ilacını vereyim?” değildir.

Tipik migren atağı olduğuna karar verdikten sonra hastanın daha önce hangi ilaçlara yanıt verdiğini, kontrendikasyonlarını ve oral tedavi alıp alamadığını değerlendir.

Parenteral tedavi gereken hastada IV proklorperazin, güncel kılavuzdaki en güçlü seçeneklerden biri. IV metoklopramid, IV ketorolak ve IV deksketoprofen uygun hastalarda güçlü seçenekler olmaya devam ediyor. SC sumatriptan da uygun hastada tercih edilebilir.

Yanıt yetersizse sürekli farklı analjezikleri üst üste eklemek yerine GONB’yi düşün. 2025 AHS güncellemesinin en dikkat çekici değişikliklerinden biri sinir bloklarının güçlenen yeridir ve GONB artık Düzey A önerisine sahip.

IV parasetamolü migren için otomatik ilk seçenek haline getirmemek, opioidlerden ise rutin olarak kaçınmak gerekiyor. Özellikle IV hidromorfon için kılavuzun mesajı oldukça net: Düzey A–Kesinlikle önerilmemeli.

Deksametazonu akut ağrının ana tedavisi olarak değil, uygun hastada özellikle atak rekürrensini azaltmak amacıyla düşünülebilecek yardımcı bir seçenek olarak değerlendirebiliriz.

Ketamin, IV lidokain, propofol veya SPG blok gibi seçenekler ilgi çekici olsa da mevcut kanıtlar bunları rutin migren algoritmasına koymamız için yeterli değil.

Ayrıca taburculukta son bir değerlendirme ile koruyucu tedavi ihtiyacı için uygun poliklinik takibine yönlendirelim.

Özetle, doğru hastayı seç, kanıtı güçlü tedavileri kullan, opioidlerden kaçın, gerektiğinde sinir bloklarını hatırla ve sık başvuran hastada profilaksi ihtiyacını gözden kaçırma.

İlaçların özeti olarak kılavuzda bulunan bir tabloyu da buraya ekleyeceğim.

Sonuç

Güncel kılavuz, akut migren tedavisinde alışkanlıklardan çok kanıta dayalı bir yaklaşımı öne çıkarıyor. Ancak her kılavuzda olduğu gibi bu önerileri kendi pratiğimize uyarlarken ilaçların ülkemizdeki erişilebilirliğini de göz önünde bulundurmak gerekiyor. Örneğin kılavuzun Düzey A ile “mutlaka önerilmeli” dediği IV proklorperazinin Türkiye’de parenteral preparatına erişilemiyor. Bu nedenle Türkiye’de çalışan bir acil hekimi için asıl mesele, kılavuzdaki tedavi listesini birebir uygulamak değil; erişilebilir seçenekler arasından kanıt düzeyi en güçlü, hastaya en uygun tedaviyi seçmek.

Belki de bu güncellemenin bize verdiği en önemli mesaj şu: Migren hastasına alıştığımız “serum paketini” uygulamak yerine, gerçekten işe yaradığı gösterilmiş tedavileri doğru hastada ve doğru zamanda kullanmak.