TANIM

1897’de, kimyager Felix Hoffman’ın bulduğu; etken maddesi asetil salisilik asit (ASA) olan ve kaynağı söğüt ağacı olan, mucizevi ilaç. Analjezik, antipiretik, antiromatizmal, SSS ajanı, trombosit agregasyon inhibitörü.

Etkileri: Geri dönüşümsüz, nonselektif COX inhibitörüdür; platelet agregasyonunda agonist olan Tromboxan A2 üretiminin tamamına yakınını inhibe ederek, hızlı klinik antiplatelet etki sağlar (bu inhibisyon, 8 – 12 günlük platelet ömrü boyunca sürer) ve kan damarı duvarında prostasiklin sentezini uyarır.

Etki Başlangıcı: 5 – 10 dk.

*Üst GİS’ten hızlı absorbe edilir.

*15 – 20 dk içinde salisilat düzeyleri pik seviyeye ulaşır.

Etki süresi: 4 – 6 sa.

*Antitrombosit aktivitenin başlangıcı 1 sa., etki süresi 7 güne kadar uzar.

Yarılanma Ömrü (t½): 2 -3 sa. (düşük dozlarda), 15 – 30 sa. (yüksek dozlarda)

Metabolizma: Karaciğerde.

Atılım: İdrarla.

Ticari İsim:

     ASPIRIN 100 / 500 mg tb

     CORASPIN 100 / 300 mg tb

     DISPRIL 300 mg tb

     ECOPIRIN 300 mg tb

     ECOPIRIN 100 / 150 / 300 / 500 mg enterik kaplı tb

ENDİKASYON – KONTRAENDİKASYON

Acilde En sık: Akut koroner sendromda (AKS),

Acilde Ayrıca: İnme, Geçici İskemik Atak (TIA), akut dağ hastalığı, perikardit, akut arteryel tıkanma, ARA’da kullanılır.

Kontraendikasyonlar: Allerji, aktif kanama, hemofili, aktif retinal kanama, tedavi edilmeyen ciddi hipertansiyon (HT), aktif peptik ülser.

UYGULAMA

• AKS’de: 160 – 325 mg aspirin, po. (ENTERİK KAPLI OLMAYAN!)
• İnme / TİA’da: İlk doz 325 mg, po.

*AHA/ASA klavuzları “oral aspirin tedavisinin, inme sonrası ilk 24 – 48 sa.te uygulanmasını” önermektedir .

• Akut Dağ Hastalığında: Semptomatik tedavisinde, baş ağrısı için, 650 mg aspirin, po, etkilidir.

*Analjezik etki için, günlük max doz, 4 gr’ı geçmemelidir.

• Perikarditte: 650 mg, 4 – 6 sa. arayla, po.

*Dressler Sendromu (Post-AMI Send), AMI’dan 2 – 10 hf sonra, göğüs ağrısı, ateş ve plevraperikardit tablosuyla ortaya çıkar.

• Akut Arteryel Tıkanmada: Akut uzuv iskemisinde:

75 – 100 mg, po (ilk doz).

75 – 100 mg/gün (taburculukta, kontraendikasyon yoksa).

• ARA’da: Artritin tedavisi için; serum salisilat düzeyini 20 – 30 mg/dl seviyesinde tutacak şekilde, yüksek doz aspirin tedavisi (75 – 100 mg/kg/gün) uygulanır.

Yaklaşık 1 hf sonra, doz 50 mg/kg/güne düşürülür ve 4 – 6 hf bu dozdan devam edilir.

*Grip sezonunda, Reye Sendromu açısından da dikkatli olunmalıdır!

GEBELİK – LAKTASYON

Gebelik Kategorisi: D (genellikle kaçınılır), düşük dozlarda güvenli olabilir.

Emzirme: Reye Sendromu riskinden dolayı kaçınılır.

YAN ETKİ – TOKSİSİTE

Yan Etki: En sık gastrointestinal irritasyon görülür ama hayatı tehdit eden GİS kanama nadirdir. Karın ağrısı, renal hasar, hepatotoksisite, tinnitus, işitme kaybı, bronkospazm, pulmoner ödem(non-kardiyojenik) görülebilir.

Toksisite: Alım<150 mg/kg ise hafif bulgular, 150 – 300 mg/kg ise orta derecede zehirlenme bulguları, >300 mg/kg alımlarda ölüm dahil şiddetli zehirlenme bulguları gelişir.

!! Kan salisilat düzeylerini ve riski gösteren Done Nomogramı yaygın kullanılır ama birçok kısıtlılıklarının bulunması ve yanıltıcı olabilmesinden dolayı, kullanımı tartışmalıdır.

Antidot: Spesifik antidot yoktur. Amaç; temel ve ileri yaşam desteği sonrası metabolik bozuklukları düzeltmek, gastrointestinal uzaklaştırma ve vücut salisilat yükünü azaltmaktır. (Lavaj, aktif kömür, sorbitol, geniş lümenli iki ayrı koldan damar yolu, normal salin infüzyonu, potasyum replasmanı, idrar alkalinizasyonu, hemodiyaliz)

DİKKAT!

*AKS’den şüphelenilen tüm hastalara bir an önce verilmelidir .

*AKS şüphesinde, hastane dışında Acil Tıp Sistemi (ATS) uygulayıcıları, hastaya çiğnemek için, enterik kaplı olmayan aspirin (160 – 325 mg) vermelidirler .

(Hasta aspirin almamışsa, aspirin allerjisi öyküsü yoksa ve yakın zamanda GİS kanama öyküsü yoksa yapılmalı.)

*AKS şüphesinde, ATS uygulayıcılarının gelişi beklenirken, ATS çağrı merkezi telefon görevlisinin, uygun kriterleri karşılayan hastalara aspirin (160 – 325 mg) çiğneme talimatı vermesi uygundur .

*Çalışmalar ASA erken kullanımını, azalmış mortalite oranları ile ilişkilendirmiştir. STEMI hastalarında mortaliteyi tek başına %23 azaltır. Heparinle birlikte kombine edildiğinde kısa vadede AMI ya da mortalite riskini, tek başına aspirin tedavisine göre, %56 azaltır.

*Fibrinolitik tedavi sonrası, koronerlerin tekrar tıkanmasını ve tekrarlayan iskemik olayları azaltır.

*ISIS-2 çalışmasında (Uluslararası Enfarkt Sağkalım Çalışması), AMI’dan ölümleri azaltmaktadır ve etkisi streptokinaz etkisine katkı sağlar.

*NSTEMI’lı hastalarda da etkilidir.

*Çiğnenebilir veya çözünür aspirin, yutulan tabletlere göre daha çabuk emilir. Dolayısıyla hızlı etki başlangıcı isteniyorsa (örn. AKS’de) sadece enterik kaplı olmayan aspirin uygulanmalıdır!

*Akut iskemi durumunda, emilimi geciktiren, enterik kaplı aspirinden kaçınılmalıdır!

*162 mg üzerindeki dozlar Tx A2’yi derhal ve neredeyse tamamen inhibe eder. Daha az dozlar akut kullanımda etkin değildir.

*Aspirin supozituvarları (300 mg) güvenlidir ve şiddetli bulantı-kusması veya üst GİS hastalıkları olan hastalar için düşünülebilir.

*Aspirin dışındaki NSAİİ’ler (hem selektif olmayanlar, hem de COX-2 selektifler) STEMI nedeniyle yatırılan hastalara uygulanmamalıdırlar . Artmış mortalite, reenfarkt, HT, kalp yetmezliği, myokard rüptürü riski vardır.

*AKS durumunda, minor kontraendikasyonlarda (kesin olmayan allerji, eski peptik ülser veya eski kanama öyküsü) kesilmemelidir!

*İnme ve TİA’nın ikincil önlenmesi için aspirin ve dipridamol kombinasyonu önerilmektedir (25 mg aspirin + 2×1, 200 mg yavaş salınımlı dipridamol, po).

*Toksisite; akut aşırı alımlarda (akut overdoz) veya kronik aspirin kullanan böbrek yetmezlikli ya da dehidrate kişilerde görülür (kronik overdoz _ genellikle sıcak havalarda ve yaşlı hastalarda görülür).

!! Kronik salisilizm, glokom tedavisi amacıyla karbonik anhidraz inhibitörü alan hastalarda da gelişebilir.

*Aşırı aspirin alımı sonrası en yüksek serum salisilat konsantrasyonuna 18 – 24 saate kadar ulaşılamayabilir (Aspirinin mide pasajı üzerindeki inhibitör etkisi ve mide asit sıvısı içinde tabletlerin yüksek konsantrasyonda çözünürlüklerinin bozulması nedeniyle). Enterik kaplı veya değişken salınımlı tabletlerde bu süre 60 saate kadar gecikebilir!

*Bazı formları aşırı alım sonrası biraraya gelerek midede jelatinöz bir kitle oluşturup, sürekli emilim için kaynak olabilir.

*Fizyolojik pH’da (7,40) hemen hemen tamamı iyonizedir. Asidemi varlığında, non-iyonize form artar ve bu form da kan-beyin bariyeri gibi hücre zarlarını geçebileceği için, beyin salisilat düzeyi artar.

*Salisilat başlangıçta solunum hızını arttırır (SSS’nde medüller solunum merkezini doğrudan uyararak). Genellikle geç dönemde görülen, çok yüksek salisilat konsantrasyonları ise solunumu baskılar.

*Salisilat zehirlenmesinin neden olduğu asit-baz bozukluğu miks tiptedir (Respiratuvar Alkaloz, Metabolik Alkaloz, Artmış anyon açıklı Metabolik Asidoz).

!! Hangi ilaçların alındığının belli olmadığı durumlarda, normal anyon açıklı metabolik asidoz, salisilat zehirlenmesini dışlamak için kullanılmamalıdır.

*Akut akciğer hasarı (Non-kardiyojenik akciğer ödemi) insan ve hayvan çalışmalarında gözlenmiştir.

*Proteinüri, salisilat zehirlenmesinin öne çıkan erken bulgularındandır, serum salisilat düzeyi >30 mg/dL olduğunda başlar ve doğrudan serum salisilat konsantrasyonu ile ilişkilidir.

*Salisilat zehirlenmesinde; normoglisemi, hiperglisemi, hipoglisemi oluşabilir.

!! Hayvan çalışmaları, toksis dozdaki salisilatın, normal serum glikoz düzeylerine rağmen, beyin glikoz konsantrasyonunda azalmaya neden olduğunu göstermiştir. Bu bulgu serum glikoz düzeyi normal bile olsa, beyin glikoz desteğinin yetersiz olabileceğini destekler.

*Salisilat ototoksisitesi, serum salisilat konsantrasyonu ile korele, geri dönüşümlü sensorinöral işitme kaybı ile karakterizedir.

*Enterik kaplı ilaçlar radyoopaktır ve batın grafilerinde görülebilirler; varlığı alımı doğrular ama yokluğu dışlamaz.

*Zehirlenme durumunda tek doz aktif kömür (1 – 2 gr/kg) uygulanmalıdır.

*1 saatten daha uzun süre önce alım öyküsü olan hastalarda da mide lavajı faydalı olabilir (midede oluşmuş olabilecek bezoar nedeniyle).

*Hemodiyaliz endikasyonları:

-Solunum ve ventilasyon desteği gerektiren salisilizm,

-Klinik bozulma veya yoğun destek ve alkalin diüreze rağmen iyileşme sağlanamaması,

-Alkali idrar elde etmedeki başarısızlık,

-Böbrek yetmezliği,

-Ciddi asit – baz bozukluğu,

-Bilinç değişikliği,

-Akut akciğer hasarı

*Enterik kaplı ya da değişken salınımlı tabletleri yüksek dozda alan hastaların en az 24 saat yatırılması ve serum salisilat düzeyi düşüşü teyit edilene kadar izlenmesi önerilir. Zehirlenme belirti ve bulgusu olmayan, yanlışlıkla alım öyküsü veren ve alım miktarı 150 mg/kg’ın altında olanlar, acil serviste 6 saat izlem sonunda taburcu edilebilirler.

*EKG’de hipokalemi bulgusu varsa potasyum replasmanı yapılması önerilir.

!! Ciddi hipokalemi varlığında 10 mEq/sa hızda (en fazla 40 mEq/L yoğunlukta, 24 saatte en fazla 200 mEq) iv verilr. Serum potasyum düzeyi 4 – 4,5 arasında tutulmaya çalışılır. Hipoglisemi olanlara 1 gr/kg glikoz, %30 Dextroz ile verilebilir.

*Metabolik asidoz varlığında ikinci damar yolundan bikarbonat replasmanı yapılabilir (idrar pH’sı 7,5 – 8,5 aralığında olacak, serum pH’sı 7,5’i geçmeyecek şekilde).

KAYNAKLAR

1.Rosen’s Emergency Medicine, 8. Baskı, 2014

2.Amerikan Kalp Derneği (AHA) 2010 Resusitasyon Kılavuzu

3.Tintinalli Acil Tıp, 7. Baskı, 2010

4.Goldfrank LR, ed.Goldfrank’s Toxicologic Emergencies

5.http://emedicine.medscape.com/article/1009987-treatment#a1156

6.Mıcromedex

7.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMHT0000168/

8.http://www.ilacabak.com/etkengoster.php?Id=N02BA01