İşte yine o günlerden biri… Acilde nöbettesiniz, mevsim yaz, hava güneşli, büyük şehirlerde araçlar yollarda, gençler kavgada, daha küçük şehirlerde çocuklar parklarda…
112 yeni bir hasta ile çıkageliyor. Bir çoklu travma hastası…
Vitaller bakılıyor, primer bakınıza başlıyorsunuz .
Baştan aşağı muayane ederken batının rahat olmadığını, hastanızın hipotansif ve taşikardik olduğunu görüyorsunuz?
Aynı hastanın bir de pelvik hassasiyetinin ya da femur fraktürü olduğunu düşünün ?
Ne yaparsınız ?
Kristaloidlere mi sarılırsınız ? Yeter mi?
Hemogramını mı beklersiniz ? Hemotokrit mi bakarsınız ?
Evet evet bence de kristaloidlere başlarken, bir yandan da kan ürünlerine sarılırsınız…
Tesisinizde kan bankası var mı ? Umarım vardır… Peki böyle bir hasta için kaç ünite ne istersiniz?
Eritrosit süspansiyonu ile beraber taze donmuş plazma veya trombosit süspansiyonu da istemeli misiniz?
Hastama masif transfüzyon protokolü uygulamama gerek var mı ? Daha acile geleli 15 dakika oldu ve daha O negatifi bile bitmedi.
Akıllarımızda hep bir oran var eskilerden kalan…(1:4) Bir yandan permisif hipotansiyon tartışmaları (1), gereksiz sıvı resusitasyonunun hemodilüsyon, hipotermi, asidoz ve trombosit fonksiyon bozukluğu yaptığı gerçeği bir yandan da textbook önerisi masif transfüzyon gereksinimi olması durumda önerilen oranlar – 1:1:1 – 1 ünite eritrosit süspansiyonu,1 ünite taze donmuş plazma, 1 ünite trombosit süspansiyonu …(2)
Dünya masif transfüzyon tanımı üzerinde tartışırken geleneksel tanımıyla masif transfüzyon 24 saatte 10 ünite eritrosit süspansiyonu replasmanı tanımıyla karşımızda çıkmakta. Bazı kaynaklarda ise 1 saatte 3 ünite denmekte. Bahsi geçen hastamıza benzer özellikler taşıyan hastalarımız bazı durumlarda ilk saatini doldurmadan ameliyata alınmakta. Bazıları ise 24 saatini doldurmadan yoğun bakım yataklarında yer bulmaktadır. Hangi tanımlamayı kabul edersek edelim aslında bakarsanız biz acil çalışanları için başka bir sorun gözden kaçırılıyor gibi duruyor . İster biz takip edelim istersek başka kliniğe devredelim masif transfüzyoun öngörülmesi ve buna yönelik protokollerin uygulanması özellikle ilk saatleri hayati öneme sahip travma hastalarında ayrı bir önem arzediyor
Travmanın kendisinin oluşturduğu mediatör aracılı koagülopati de göz önüne alındığında koagülasyon gibi tetkiklerin en az 1 saatte çıktığı düşünülürse işler gittikçe karmaşık bir hal alıyor.
İşte bu bağlamda İsviçreli bilim adamları 🙂 değil bir ortopedist olan Nedim Yücel ve arkadaşları Alman Travma Cemiyeti kaynaklarıyla 2006 yılında The Journal of TRAUMA’da yayınladıkları bir makaleyle masif transfüzyonun öngörülebilmesi adına oluşturdukları TASH (Trauma Associated Severe Hemorrhage) skorlama sistemi ile farklı bir pencere sunuyorlar. Çalışma için tıklayınız. (4)
Toplamda 10 yıllık bir sürede çoğunluğunu Almanya’daki hastanelerin oluşturduğu toplamda 100 hastaneden (biri İsviçre’de 🙂 ) 17200 hasta ile çalışmaya başlandıysa da transfüzyon bilgileri tam olmayan ve eksik bilgiye sahip hastalar çalışma dışı bırakıldığında 6044 hasta ile yola devam edilmiş.
Masif transfüzyon tanımı olarak acil servis odasından yoğun bakım yatışına kadar 10 Ü veya daha fazla eritrosit süspansiyonu replasmanı kabul edilmiş.
Çalışma sonunda 0-28 puan arasında değişen ve aşağıda sıralanan toplamda 7 parametreden oluşan TASH (Trauma Associated Severe Hemorrhage ) skorlama sitemi ortaya konmuş.Bu parametreler:
Tabi ki skorlama siteminden etkin bir şekilde faydalabilmek adına servisinizde hemogram ve kan gazı sonuçlarına erken ulaşabiliyor olmamız büyük önem arzediyor.
Çalışma sonuçlarına bakıldığında skorlama sisteminin öngördüğü masif transfüzyon oranlarıyla gerçekten gereken oranlar oldukça benzer. Artan TASH skoru artan masif transfüzyon ihtiyacı ile doğru orantılı. Zaten bu bir olasılık hesabı.
Aslında bakarsanız çalışmanın çoğunluğunu künt travma hastalarının oluşturması ateş ve asidoz gibi koagülasyon sistemi üzerine doğrudan etkili parametrelerin dahil edilememiş olması çalışmanın zayıf yönleri olarak karşımıza çıkmakta .
Nedim Yücel ve çalışma arakdaşlarının yaptığı bu çalışma biz acilcilerin çoklu travma hastalarında önemli sorunlarının başında gelen hayatı tehdit eden kanamaların koagülopati kanadında daha başarılı sonuçlar elde edebilmemiz, masif transfüzyon gereksinimini erken fark edebilmemiz, gereksiz ve uygunsuz kan istemlerimizin önüne geçebilmemiz, ister biz takip edelim ister ameliyata verelim isterse yoğun bakımımıza devredelim erken ve etkin bir şekilde resusitasyonuna başlayabilmemiz veya devam edecek çalışma arkadaşlarımıza ve en önemlisi hastamıza zaman kazandırabilmemiz açısından önem arzediyor…
KAYNAKLAR:
- Hussmann B, Heuer M, Lefering R, Touma A, Schoeneberg C, Keitel J, Lendemans S. Prehospital volume therapy as an independent risk factor after trauma. Biomed Res Int. 2015;2015:354367. doi: 10.1155/2015/354367. Epub 2015 Apr 9.
- Malone DL,Hess JR,Fingerhut A. Massive transfusion practices around the globe and a suggestion for a common massive transfusion protocol. J Trauma. 2006 Jun;60(6 Suppl):S91-6.
- Balvers K, Wirtz MR, van Dieren S, Goslings JC, Juffermans NP. Risk factors for trauma-induced coagulopathy- and transfusion-associated multiple organ failure in severely injured trauma patients. Front Med (Lausanne) 2015 Apr 24;2:24. doi: 10.3389/fmed.2015.00024. eCollection 2015.
- Yücel N, Lefering R, Maegele M, Vorweg M, Tjardes T, Ruchholtz S, Neugebauer EA, Wappler F, Bouillon B, Rixen D; Polytrauma Study Group of the German Trauma Society. Trauma Associated Severe Hemorrhage (TASH)-Score: Probability of Mass Transfusion as Surrogate for Life Threatening Hemorrhage after Multiple Trauma. J Trauma. 2006 Jun;60(6):1228-36; discussion 1236-7.