Hızlı tanı ve dikkatli takip süreci gerektiren İntraserebral hemoraji’ yi (İSH) konu alan kılavuz, referanslarıyla beraber toplam 29 sayfadan oluşmaktadır. Bu güncelleme ile en son 2010 yılında yayınlanmış olan kılavuz bilgilerine, yeni öneriler eklendiği gibi; bazı eski öneriler revize edilmiş, bazıları ise aynen korunmuştur. Aşağıda, yönetim sürecine ait öneriler, tanımlanan “Sınıf ve Kanıt düzeyleri” doğrultusunda maddeler halinde sunulmuştur.

Ana hatları ile özetlenen bu kılavuz güncellemesini, orjinal ve bütün halinde indirmek için buraya tıklayınız.

AHA/ASA önerilerinde kullanılan Sınıf ve Kanıt Düzeyleri ve tanımlamalar

Acil Tanı ve Değerlendirme Önerileri

1. İSH’ lı hastanın başlangıç değerlendirmesinde temel şiddet skorlamaları uygulanmalıdır. (Sınıf I, Kanıt Düzeyi B) (Yeni Öneri)
2. İskemik inme’ yi İSH’ dan ayırmak üzere, BT ya da MR ile hızlı nöro-görüntüleme yapılmalıdır. (Sınıf I, Kanıt Düzeyi A) (Değişiklik yok)
3. Hematom genişleme riskinin belirlenmesinde yardımcı olmak üzere, BTA ve kontrastlı BT çekimi düşünülebilir (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi B). BTA, BT venografi, kontrastlı BT, kontrastlı MR, MRA, MR venografi ve kateter anjiografi, altta yatabilecek vasküler malformasyon ve tümörleri de içeren yapısal lezyonlara ait klinik ya da radyolojik şüphe varlığının araştırılmasına yardım edebilir (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi B). (Değişiklik yok)

NOT: Kılavuza göre, sıklıkla iskemik inme için kullanılan NIHSS skoru, İSH’ da da yararlı olabilir. Ne var ki, İSH hastalarının başvuru sırasında sıklıkla baskılanmış bilinç durumuna sahip olmaları NIHSS’in kullanılabilirliğini azaltmaktadır. İSH’ a spesifikleşmiş sayısız derecelendirme skalası varlığına rağmen, optimal kabul edilebilecek olanı henüz yoktur. Bu skalalar tek başlarına prognoz göstergesi olarak kullanılmamalıdırlar.

İSH Medikal Tedavisi: Hemostaz & Koagülapati, Antiplatelet Ajanlar ve DVT Profilaksi Önerileri

1. Ciddi koagülasyon faktör yetmezlikli ya da trombositopenili hastalar, sırasıyla; uygun faktör replasman veya platelet tedavisi almalıdır. (Sınıf I, Kanıt Düzeyi C) (Değişiklik yok)
2. Vitamin K Antagonist (VKA) kullanımı nedenli yüksek INR’ li İSH hastalarında VKA kesilmeli, vitamin K (vit K) bağımlı faktörler replase edilmeli ve INR düzeltilmeli, IV vit K verilmeli (Sınıf I, Kanıt Düzeyi C). Protrombin kompleks konsantresi, taze donmuş plazmaya göre daha az olan komplikasyon oluşturabilir ve daha hızlı düzeltim sağlar; öncelikle düşünülebilir (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi B). Rekombinan FVIIa (rFVIIa), tüm pıhtılaşma faktörlerini yerine koyamaz. Ve, INR düşürülebilmesine karşın, in vivo pıhtılaşma sağlanamayabilir; bu nedenle, İSH’ da VKA etki geridönümü için rFVIIa önerilmez (Sınıf III, Kanıt Düzeyi C). (Revize edildi)
3. Dabigatran, rivaroxaban ya da apixaban almakta olan İSH’ lı hastalar için, Faktör 8 inhibitör bypass aktivitesi (FEIBA), diğer Protrombin kompleks konsantreleri veyahut rFVIIa ile tedavi bireyler bazında düşünülebilir. Dabigatran, apixaban ya da rivaroxaban 2 saatten daha az zaman önce alındı ise, Aktif kömür kullanılabilir. Hemodiyaliz, dabigatran için düşünülebilir (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C). (Yeni Öneri)
4. Akut İSH’ li hastada heparinin etki geridönümü için protamin sülfat düşünülebilir (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C). (Yeni Öneri)
5. Antiplatelet kullanım öykülü İSH hastalarındaki platelet transfüzyonunun kullanılabilirliği net değildir (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C). (Revize edildi)
6. rFVIIa, non-koagülopatik İSH hastalarındaki hematom genişlemesini sınırlayabilse de, rFVIIa ile tromboemboli risk artışı mevcuttur; ve, seçici davranılmamış hastalardaki klinik yarar net değildir. Bu sebeble, rFVIIa önerilmez (Sınıf III, Kanıt Düzeyi A). (Revize edildi)
7. İSH’ lı hastaya, hastane kabulü ile birlikte, venöz tromboembolizm gelişimini önlemek için aralıklı pnomotik kompresyon uygulanmalıdır (Sınıf I, Kanıt Düzeyi A). Kademeli kompresyon çorabı, DVT’ yi kırma da ya da iyileştirme de yararlı değildir. (Sınıf III, Kanıt Düzeyi A). (Revize edildi)
8. İSH’ lı hastada, venöz tromboembolizm gelişimini önlemek üzere; hareketsizlik başladıktan 1-4 gün sonra, kanamanın durduğu da dökümante edilmiş ise, düşük doz subkütan DMAH ya da unfraksiyone heparin düşünülebilir (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi B). (Değişiklik yok)
9. Sistemik antikoagülasyon ya da İVC fitre uygulaması, semptomatik DVT ya da PE’ li İSH hastalarında olası endikasyondur (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi C). Bu 2 seçenek arasından seçilecek karar, hemoraji başlangıcından itibaren olan süre, hematom stabilitesi, hemoraji nedeni ve hastanın genel durumunu içeren birçok faktörü dikkate alarak yapılmalıdır (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi C). (Yeni Öneri)

Kan Basıncı: Öneriler

1. Başvuru esnasına sistolik kan basıncı 150 – 220 mmHg arasında olan, bununla birlikte kan basıncının akut tedavisinin kontrendike olmadığı İSH’ li hastalar için; sistolik kan basıncını akut olarak 140 mmHg’ ya düşürmek güvenlidir ve fonksiyonel geridönüşün geliştirilmesi açısından etkinlik sağlayabilir (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi B). (Revize edildi)
2. Sistolik kan basıncı > 220 mmHg olan İSH hastaları için; devamlı IV infüzyon ile agresif kan basıncı kontrolü ve sık kan basıncı monitorizasyonu düşünülmesi makul olabilir (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C). (Yeni Öneri)

Genel Monitorizasyon ve Hasta Bakımı Önerileri

1. İSH hastalarının başlangıç takip ve yönetimi, bir yoğun bakım ünitesinde ya da nörolojik bilimler akut bakım uzmanı olan doktor ve hemşirenin olduğu inme ünitesinde yapılmalıdır (Sınıf I, Kanıt Düzeyi B). (Revize edildi)

Glukoz Yönetimi Önerileri

1. Glukoz, takip altında olmalıdır. Hiperglisemi ve hipogliseminin her ikisi de önlenmelidir. (Sınıf I, Kanıt Düzeyi C). (Revize edildi)

Nöbetler ve Antiepileptik Ajanlar: Öneriler

1. Nöbet kliniği antiepileptik ajanlarla tedavi edilmelidir (Sınıf I, Kanıt Düzeyi A). (Değişiklik yok)
2. EEG de elektrografik nöbetler gözlenen bilinç durum değişiklikli hastalar, antiepileptik ajanlarla tedavi edilmelidir (Sınıf I, Kanıt Düzeyi C). (Değişiklik yok)
3. Beyin hasar derecesiyle orantısız bilinç durum değişiklikli İSH hastası, muhtemel devamlı EEG monitorizasyon adayıdır (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi C). (Revize edildi)
4. Profilaktik antiepileptik medikasyon önerilmez (Sınıf III, Kanıt Düzeyi B). (Değişiklik yok)

Tıbbi Komplikasyonların Yönetimi: Öneriler

1. Pnomoni riskini engellemek için tüm hastalara, oral alım başlanmasından önce disfajiye yönelik formal tarama prosedürü uygulanmalıdır (Sınıf I, Kanıt Düzeyi B). (Yeni Öneri)
2. İSH sonrası, ekg ve enzim testleri ile myokardial iskemi veya infarkt için sistematik tarama yapılması mantıklıdır (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi C). (Yeni Öneri)

İntrakranyal Basınç (İKB) Monitorizasyonu ve Tedavisi: Öneriler

1. Özellikle de düşük bilinçlilik dereceli hastalarda, hidrosefalinin tedavisi olarak ventriküler drenaj akla uygundur (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi B). (Revize edildi)
2. Klinik kanıtlarıyla transtentöryel herniasyon, veya belirgin intraventriküler hemoraji (İVH) veyahut hidrosefali ile birlikte GKS skoru ≤ 8 hastalar, İKB monitorizasyon ve tedavisi açısından düşünülmelidir. Serebral otoregülasyon durumuna bağlı olarak 50-70 mmHg perfüzyon basıncı (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C). (Değişiklik yok)
3. İSH daki İKB artışını tedavi etmek için kortikosteroidler kullanılmamalıdır (Sınıf III, Kanıt Düzeyi B). (Yeni Öneri)

İntraventriküler Hemoraji: Öneriler

1. İVH’ da intraventriküler rtPA uygulamasın ile oldukça düşük komplikasyon oranı gözlenmesine karşın; bu tedavinin etkinlik ve güvenliği net değildir (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi B). (Revize edildi)
2. İVH’ nın endoskopik tedavisinin etkinliği net değildir (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi B). (Yeni Öneri)

Not: Ürokinaz, streptokinaz ve rtPA’ yı içeren fibrinolitik ajanların intraventriküler uygulandığı hayvan ve klinik çalışmalarında, pıhtı lizisi ve kan berraklığının artışı sebebiyle mortalite ve morbiditenin azalabildiği rapor edilmektedir.

İSH Cerrahi Tedavisi: Öneriler

1. Nörolojik kötüleşme veya beyinsapı kompresyonu ve/veya ventriküler obstrüksiyon nedenli hidrosefali saptanan serebellar hemoraji’ li hastalar, olabildiğince kısa süre içinde cerrahi tedaviye alınmalıdır (Sınıf I, Kanıt Düzeyi B). Bu hastalara, başlangıç tedavisi olarak; cerrahi boşaltım yerine, ventriküler drenaj uygulanması önerilmez (Sınıf III, Kanıt Düzeyi C). (Değişiklik yok)
2. Supratentöryel İSH’ lı çoğunluk hasta için, cerrahi yararlılık iyi ortaya konamamıştır (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi A). (Revize edildi) (Spesifik özel durum ve olası alt grup düşünceleri, öneri 3-6. maddeler boyunca özetlenmektedir)
3. Hematomun erken boşaltılması hareket tarzı yararlılığı, hastanın kötüleştiği zaman yapılan boşaltımla karşılaştırıldığında netlik kazanmamıştır (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi A). (Yeni Öneri)
4. Kötüleşen hastalarda supratentorial hematom boşaltımı, hayat kurtarıcı önlem olarak düşünülebilir (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C). (Yeni Öneri)
5. Dekompresiv kranyoektomi, hematom boşaltım ile birlikte olsun ya da olmasın; koma gelişen supratentöryel İSH’li, belirgin ortahat şiftli geniş hematomlu, ya da tıbbi tedaviye dirençli artmış İKB’ li olan hastalardaki mortaliteyi azaltabilir (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C). (Yeni Öneri)
6. Trombolitik kullanımı ile birlikte ya da birikte olmadan yapılan sterotaktik veya endoskopik aspirasyonlu minimal invasiv pıhtı boşaltımının etkinliği, net değildir (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi B). (Revize edildi)

Sonlanım Öngörüsü ve Teknolojik Desteğin Bırakılması: Öneriler

1. İSH sonrası erken agresif bakım ve, DNAR orderlerının en azından 2 tam gün hospitalizasyon sonrasına ertelenmesi; önerilir (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi B). Öncesinde DNAR orderi bulunanlar, bu öneriye tabi değildir. Münferit hastalardaki İSH’ dan hemen sonrası için mevcut prognostik ölçütler, erken DNAR orderı ve desteğin bırakılmasının etkisini açıklayabilmedeki başarısızlık nedeniyle önyargılıdır. DNAR durumu, aksi açıkça belirtilmedikçe; uygun medikal ve cerrahi uygulamaları sınırlamamalıdır (Sınıf III, Kanıt Düzeyi C). (Revize edildi)

Tekrarlayan İSH’ nın Önlenimi: Öneriler

1. Rekürren İSH’ ya dair hasta riski derecelendirildiğinde yönetim kararı etkilenebilir. İSH rekkürensi için aşağıdaki risk faktörlerini düşünmek akıllıca olur;
   1. Başlangıç İSH’ nın lobar lokasyonu
   2. İleri yaş
   3. Gradient eko MR da mikrokanamaların varlığı
   4. Devam eden antikoagülasyon
   5. Apolipoprotein E (E2 veya E4 alleli) varlığı

(Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi B). (Revize edildi)

2. Kan basıncı, tüm İSH hastalarında kontrol altında tutulmalıdır (Sınıf I, Kanıt Düzeyi A). (Revize edildi) Kan basıncı kontrolüne yönelik ölçümler, İSH gelişimi sonrası derhal başlamalıdır (Sınıf I, Kanıt Düzeyi A). (Yeni Öneri) Kan basıncının uzun dönem hedefinin; < 130 mmHg sistolik ve 80 mmHg diyastolik olması kabul edilir (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi B). (Yeni Öneri)
3. Günde 2 defadan fazla alkol kullanımından, sigara kullanımından ve yasadışı maddelerden kaçınmayı içeren yaşam tarzı değişimi yanısıra, obstruktif uyku apnesinin tedavisi olası yarar sağlar (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi B). (Revize edildi)
4. Tekrarlama riskinin görece yüksek olmasından ötürü warfarin ilişkili spontan lobar İSH sonrasında, nonvalvüler atriyal fibrilasyon’un tedavisi olarak verilen warfarin ile uzun dönem antikoagülasyondan kaçınılması önerilir (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi B). (Değişiklik yok)
5. Kullanımları konusunda güçlü endikasyonlar mevcutsa; nonlobar İSH sonrası antikoagülasyon ve herhengi bir İSH sonrası antiplatelet monoterapisi düşünülebilir (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi B). (Revize edildi)
6. Antikoagülan ilişkili İSH sonrası oral antikoagülanın devam edilmesinin optimal zamanı net değildir. Mekanik kalp kapağı olmayan hastalarda en az 4 hafta oral antikoagülasyondan kaçınılması, İSH tekrarı riskini azaltabilir. (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi B). (Yeni Öneri) Optimal zamanlaması net olmamasına karşın, endike olduğu takdirde; İSH sonrasındaki günler içinde aspirin monoterapisi yüksek olasılıkla tekrar başlanabilir (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi B). (Yeni Öneri)
7. Atriyal fibrilasyon ve geçmiş İSH hastalarındaki tekrarlama riskini azaltma da, dabigatran, rivaroxaban ya da apixaban’ın yararlılığı net değildir (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C). (Yeni Öneri)
8. İSH hastalarında statin kullanımına kısıtlamar önermek için yeterli veri yoktur (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C). (Değişiklik yok)

Rehabilitasyon ve İyileşme

1. Potansiyel olarak ciddi doğası, karmaşık-değişken sakatlık paterni ve etkinliğine dair artan kanıtlar, tüm İSH’ li hastalara multidisipliner rehabilitasyon yaklaşımını önerir. (Sınıf I, Kanıt Düzeyi A). (Revize edildi)
2. Yapılabildiği yerlerde, rehabilitasyon; olabildiğince erken başlanıp, taburculuğu arttıran iyi organize edilmiş bir program ve iyileşmeyi teşvik eden ev takip süreci ile yararlı olabilir (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi B). (Değişiklik yok)