Editör: Doç. Dr. Haldun AKOĞLU

Sıvı yanıtlılığının değerlendirilmesinde neye bakılması gerektiği sorusu son 50 yılın en klasik sorularından biri. Yanıtı da bir o kadar klasik aslında: CVP. Konunun ayrıntısına girmeyen genel herhangi bir textbook ya da kılavuzu açtığınızda ilk sırada yer alacak ilk yöntem olarak CVP ölçümü önerilmekte. Ancak 2008’de Dr. Paul Marik CVP’nin sıvı tedavisine rehberlik edip edemeyeceğini değerlendiren bir meta-analiz yayınlayıp bu klasik bilginin yanlış olduğunu belirtmişti. Marik’e göre; sıvı tedavisine rehberlik etme yönünden CVP kullanılmasının yazı tura atmaya bir üstünlüğü yoktu. Buna rağmen CVP sıvı resüsitasyonunda önerilmeye devam edildi. Ama meta-analiz yayınlandıktan sonra sıvı yanıtlılığı konsepti kabul gördü ve sıvı yanıtlılığını değerlendirmek için çeşitli tekniklerin rolünü inceleyen çalışmalar yayınlandı. Bu çalışmalarda acilde halihazırda bakım verilen ve takip edilen kritik bakım hastalarında “ne kadar sıvı” sorusuna invazif olmayan ve acil serviste uygulanabilir pratiklikte yanıtlar arandı ve aranıyor. Özellikle ultrasonun acil tıp pratiğinde yaygınlaşmasıyla beraber bu soruyu ultrasonun yanıtlayabileceği düşüncesiyle neredeyse ölçülmeyen damar ve çap kalmadı diyebiliriz. Ülkemizde de ultrason kullanılan hemen her klinikte pasif bacak kaldırma (PLR), Vena Cava Inferior (IVC) Çapı ve kollapsibilite indeksi ölçümleri zaman ve hazırlık gerektiren santral kateter ölçümlerine alternatif olarak kullanılmakta. Özellikle IVC çapının CVP ile korele olduğu düşüncesiyle CVP ölçer gibi IVC ölçümleri ve takipleri ile hastaların takip edilmesi gibi bir gerçeklik var. Ancak Fizyolog altyapısıyla Kritik Bakım alanında bilinenleri altüst etmekten çok hoşlanan Dr. Paul Marik sıvı yanıtlılığını göstermede CVP’nin de aslında bir rolü olmadığını söylemeye devam ediyor. Bunu da 2013 yılında meta analizini güncelleyerek daha kuvvetli bir şekilde tekrarlıyor. Bu yazının amacı ise Marik’in son meta analizini kısaca tartışıp ardından sıvı yanıtlılığı konseptindeki ölçüm parametrelerini birbiriyle karşılaştırıp doğrusunun hangisi olabileceği konusunu özetlemek.

Efsane Marik’den Efsane Söylem: CVP ölçmek yerine yazı tura atabilirsiniz!

East Virginia Medical School Göğüs Hastalıkları Yoğun Bakım Doktoru Paul Marik, Temmuz 2013’te yayınlanan bir meta-analiz ile bu konuyla ilgili verileri biraraya getirerek son sözü söylemeye çalışmış aslında. Veri kaynağı olarak MEDLINE, EMBASE, Cochrane veritabanı ve ilişkili ve atıf verilen makaleler kullanılmış. Kardiyak önyükü (preload) arttıran bir müdahaleyi (sıvı provakasyon , PLR manevrası/postür değişikliği, PEEP provokasyon ) takiben Santral Venöz Basınç (CVP) ve kardiyak performans arasında bir korelasyon katsayısı veya Eğri Altındaki Alan (EAA ) bildiren çalışmalar bu meta-analize dahil edilmiş.

Günümüzde CVP yaygın olarak kullanılsa da, yakın gelecekte bu analizler sonucunda önerilmekten çıkabilir.

Meta-analize alınan çalışmaların hastaları birarada değerlendirildiğinde, hastaların %57 ± %13’ü sıvıya yanıt vermiş geriyi yanıt vermemiş. Sıvıya yanıt verenlerin başlangıçtaki ortalama CVP değeri 8,2 ± 2,3 mm iken yanıt vermeyenlerin 9,5 ± 2,2 mm olarak ölçülmüş. Yani demek oluyor ki sıvı yanıtı olan hastalarla olmayanların CVP’leri arasında fark yok. Toplu EAA 0,56 (CI %95; 0,54 – 0,58) olarak bulunmuş ve çalışmalar arasında da fark gözlenmemiş (Q statistic p = 0.9, I2 = 0%). EAA, doğruluk oranını (accuracy) gösteren bir değer olduğundan CVP’nin sonlanım noktalarından herhangi birini diğerine göre ancak %60 doğruluk oranıyla öngördürebileceğini söylemek mümkün. %50 yazı tura demek olduğundan Marik CVP ancak yazı-tura atmak kadar değerlidir diyor. Sonuç olarak, Marik CVP’nin sıvı tedavisine rehberlik etmek üzere yaygın kullanımı destekleyen bir veri olmadığını belirtmiş.

– Sıvı yanıtlılığı tam olarak nedir?

+ Sıvı yanıtlılığını, bir hastaya 10-15 dakika içerisinde 500 cc kristalloid verilmesini takiben kalp atım hacminde (stroke volume ) %10 ila 15 artış olması şeklinde özetleyebiliriz. (Bu tanım resmi olarak Dr. Paul Marik’e aittir)

Sıvı yanıtlılığını değerlendirmede kullanılan parametreler

Hipotansiyon, hipoperfüzyon ve şokta olan hastaların tedavisinde köşe taşı on yıllardır aynı: IV sıvılar. Cerrahi hastalarında kalp atım hacmi (stroke volume ) ve kalp debisini (cardiac output ) en üst düzeye çıkartmaya yönelik sıvı düzenlenmesi protokolünün, post-op komplikasyonları ve hastane yatış süresini azalttığı gösterilmiş. Benzer şekilde, kritik bakım hastalarında erken agresif resüsitasyon doku hipoksisini, organ yetmezliğine ilerleyişi sınırlandırabilir/ geri döndürebilir, ve sonuçları iyileştirebilir. Ancak aşırı sıvı resüsitasyonu, artmış komplikasyonlar, artmış YBÜ yatışı ve artmış mortalite ile ilişkili bulunmuş. Temelde, bir hastaya sıvı provokasyonu (challenge) yapmanın nedeni kalp debisinde (CO) ve O2 sunumunda artış ile birlikte kalp atım hacmini  (sıvı yanıtlılığı) arttırmaktır. Eğer sıvı provokasyonu kalp atım hacmini arttırmıyorsa, sıvı yüklemenin bu hastada faydalı olmayacağı hatta zararlı olabileceği anlamına gelir.

Damar içi sıvı hacminin statik ölçümü

Santral Venöz Basınç (CVP)

• Sıvı yönetiminde rehberlik etmesi amacıyla yoğun bakımlarda %90’ın üzerinde kullanılır.
• CVP = kalbin sağ atrium bitişiğinde bulunan torasik vena kavadaki kan basıncı.
• Sağ atriyal basıncı gösterir – ki bu da sağ ventriküler dolumun ana belirtecidir. Bu nedenle CVP sağ ventriküler önyükün iyi bir göstergesi.
• Sağ ventriküler hacim de sol ventrikül dolumunu gösterir –> CVP’nin sol ventriküler önyükün indirekt ölçütü olduğu varsayılır.
• Buna rağmen, venöz tonusdaki, intratorasik basınçlardaki (pozitif end ekspiratuar basınç , vs.), sol ve sağ ventriküler komplianstaki değişikliklerden ve kritik bakım hastalarında meydana gelen geometriden dolayı, CVP ve sağ ventrikül diyastol sonu basınç (RVEDP) arasındaki ilişki zayıftır.

Pulmoner Arter Oklüzyon Basıncı (PAOP)

• Başta pulmoner arter oklüzyon basıncının (PAOP) sol ventrikül önyükünü gösterdiği varsayılmış, ancak yapılan çalışmalarda PAOP’un önyük ve sıvı yanıtlılığını göstermede yetersiz olduğu görülmüştür.
• PAOP, sol ventrikül diyastol sonu hacmi (LVEDV) veya sol ventrikül önyükünü değil,  sol ventrikül diyastol sonu basıncını (LVEDP) ölçer.
• Sol ventrikül kompliansındaki değişiklikler basınç-hacim eğrisini kaydırır –> Sol ventrikül önyükü, sol ventrikül ardyükü, sol ventrikülde kitle, ventriküler lif katılığı gibi sol ventrikül kompliansını değiştiren faktörlerin varlığı indirekt yollar ile PAOP (LVEDP) üzerinden sol ventrikül diyastol sonu hacminin yanlış ölçülmesine neden olabilir.

CVP ve PAOP için sıvı provokasyon sınırı: CVP’de 2-5 mmHg artış veya Pulmoner Kapiller Kama Basıncında (PCWP) 3-7 mmHg artış olduğunda sıvı provokasyonu durdurulur (Her ne kadar kan hacmi ve sıvı yanıtlılığı ile korele olmasalar da).

Sol Ventrikül Diyastol Sonu Alanı (LVEDA)

• Diyastol Sonu Hacmi < 25 mm ve Sol Ventrikül Diyastol Sonu Alanı (LVEDA) < 55 cm² = HİPOVOLEMİ.
• Azalmış Sol Ventrikül Hacmi; azalmış Ventrikül Kompliansı (hipertrofi, iskemi), akut kor pulmonale ve perikardiyal hastalık durumlarına bağlı olarak da görülebilir.
• Azalmış Sol Ventrikül Diyastol Sonu Alanı (LVEDA) ek olarak, sol ventriküler kavitenin sistolik obliterasyonu azalmış önyük göstergesidir.

Vena Cava Inferior çapı (IVC)

• Kollabe IVC volüm azlığına işaret ederken, distandü IVC volüm fazlalığına işaret eder.
• IVC çapı, CVP’nin indirekt bir göstergesidir ve CVP ölçümü ile ilgili olumsuzlukların tümü IVC için de geçerlidir.

ITBV indeksi ve GEDV indeksi

• Femoral artere yerleştirilen termodilüsyon uçlu arteryal kateterin, santral vene (boyun) soğuk salin bolus enjeksiyonu sonrasında sıcaklık değişimini ölçmesi ile elde edilir.
• Transpulmoner termodilüsyon eğrisinin matematiksel analizi ile ITBV endeksi, kalbin dört çemberinin içerdiği kan hacmi ile GEDV endeksi hesaplanır.
• Damar içi hacim ve önyük ile ilgili başarılı tahminlerde bulunsa da, transözefageal ekokardiyografi ile ölçüldüğünden GEDV indeksinin sınırlı olduğu durumlar LVEDA ile aynıdır.

Damar içi sıvı hacminin dinamik göstergeleri

Kalp Atım Hacmindeki Değişkenlik (Stroke Volume Variability; SVV) ve Nabız Basınç Değişkenliği (Pulse Pressure Variability; PPV)

• Mekanik ventilatöre bağlı, sinüs ritminde olan hastalarda anlamlı.
• Arteryal line trasesi üzerinden pozitif basınçlı ventilasyon sonrasında sağ ventrikülde önyükün azalıp ardyükün artması prensibiyle bakılır.

Ekokardiyografi ile tespit edilebilen aortik akım hızı/kalp atım hacmindeki dinamik değişiklikler

• Doppler ekokardiyografi ile değerlendirilebilir.
• Annulus Aorta çapının solunum siklusu boyunca sabit kaldığı varsayılırsa, aort kan akımındaki değişiklikler sol ventrikül atım hacmindeki değişimleri gösterir.
• Ventilatöre bağlı hastalarda, aortik kan hızındaki değişimler ile sıvı yanıtlılığı gösterilebilir.

Vena Cava Inferior Çapında Pozitif Basınçlı Ventilasyon ile meydana gelen değişiklikler

• İnspirasyonda (ventilatör) IVC çapındaki artışı gösteren IVC distansibilite endeksi.
• Obez veya laparotomi geçirmiş hastalarda zor.
• İntraabdominal basıncı yüksek olanlarda güvenilir değil.
• Vena Cava Superior (SVC) kollapsibilite indeksi IVC’dan daha güvenilir. Ancak SVC sadece transözefageal ekokardiyografi (TEE) ile gösterilebilir ve sürekli monitorizasyona uygun değildir.

Hacim fazlalığının ölçümü

• Nabız basıncında, kalp atım hacminde veya perfüzyon endeksinde (PVI) dinamik değişiklikler önyük ve önyük yanıtlılığı hakkında bilgi sağlasa da sıvı fazlalığını ölçemez.
• CVP ve PAOP volüm fazlalığını saptamada yetersiz.
• Pulmoner ödem gelişene kadar (yani tank dolana kadar) hastaya sıvı resüsitasyonu yapmak tehlikeli bir yaklaşım!
• Transpulmoner termodilüsyon ile saptanan Damar Dışı Akciğer Sıvısı (EVLW) ve İntraAbdominal Basınç (IAP) ölçümü ile hücreler arası sıvı ölçülebilir ve volüm fazlalığını değerlendirmede yardımcı olabilir.

Damar Dışı Akciğer Sıvısı (EVLW)

• Normal değer 5-7 mL/kg
• Pulmoner ödemde 30 mL/kg’a kadar çıkabilir.
• Akciğer hasarının ciddiyetinin göstergesi ve sepsisin indüklediği akut akciğer hasarında güvenilir bir prognostik gösterge.
• Aktüel vücut ağırlığından çok ideal vücut ağırlığına endekslenmeli.

İntraAbdominal Basınç (IAP) Monitorizasyonu

• İntraabdominal Hipertansiyon (İAH) = IAP > 12 mmHg
• Abdominal Kompartman Sendromu = IAP > 20 mmHg + organ disfonksiyonu/yetmezliği.
• Abdominal Perfüzyon Basıncı (MAP-IAP) viseral perfüzyonu tespit etmede daha faydalı (60 mmHg’nin üzeri artmış sağkalım ile ilişkili).
• IAH için risk faktörleri: abdominal operasyon/travma, yüksek hacimde sıvı resüsitasyonu (>3500 ml/24 saat), masif kan transfüzyonu (>10 ünite/24 saat), geniş yanıklar, ileus, asit..
• IAP’i artış gösteren hastalarda resüsistasyon sınırlandırılmalı ve hasta negatif dengede tutulmaya çalışılmalıdır.

Acil serviste sıvı yanıtlılığını nasıl değerlendirelim?

1. Klinik statik bulgular:

   • Kalp hızı, kan basıncı, kollabe olan venler, kapiller dolum zamanı, idrar çıkışı
   • Duyarlı değil ve güvenilirliği zayıf.

2. Vena Cava Inferior Ultrasonu:

   • IVC çapı ve inspiratuvar kollapsı CVP ile korelasyon gösterir ancak CVP artık volüm durumunun güvenilir bir göstergesi değil.
   • Dar, kollabe olan IVC sıvı yanıtlılığını düşündürür ancak bu bulgunun olmaması sıvı yanıtlılığını dışlamaz.

3. Nabız Basınç Değişkenliği (PPV):

   • Tidal volümde değişiklik, ventile hastada spontan solunum varlığı ve disritmi var ise bu metod faydasızdır.

4. End ekspratuvar oklüzyon:

   • Pozitif basınçlı inspirasyon siklik olarak sol kalbin önyükü azaltır. Ekspirasyon sonunda bu siklusun bloke edilmesi sol kalbin önyükündeki bu engeli kaldırarak sıvı provokasyonu gibi davranır.
   • 15 saniye oklüzyon ile nabız basıncında veya Kardiyak İndekste (CI) artış sıvı yanıtlılığını gösterir.
   • Mekanik ventilasyon ve 15 dakikalık apneyi hastanın tolere edebilmesi gerekir.

5. Pasif Bacak Kaldırma (PLR):

   • Yarı-yaslanmış pozisyondaki hastayı supin pozisyona getirip bacaklarını 45 derece kaldırıp kalp debisinin (veya hız zaman endeksi-VTI) ölçülmesi.
   • Önyük yanıtı olan hastalarda geçici olarak venöz dönüşü arttırarak geri dönüşümlü sıvı provokasyonu gibi davranır.
   • Tedavi amaçlı değil tanısaldır.
   • PLR pozitif olan hastaya 500 ml bolus sıvı vermek gerekir.
   • Kan basıncı değişimine bakmak doğru değil.
   • Kan basıncı kalp debisi hakkında güvenilir bilgi vermez.
   • PPV, hız zaman endeksi (VTI), NICOM , karotis doppler veya ETCO2 ile kullanılabilir.
   • En iyi sonuç 30-90 saniye arasında.

6. End Tidal CO2:

   • Hastanın solunumsal ve metabolik durumu stabilken sıvı provokasyonu veya PLR ile kalp debisinin artması ETCO2’yi arttırır.
   • En iyi ilk 1 dakikada görülür.

Sonuç olarak;

1. Nabız basıncının, kalp atım hacminin (SV) ve nabız oksimetre pletismografik dalgaboyunun dinamik monitorizasyonu, kritik hastada sıvı resüsitasyonunun ayarlanması için en uygun görülen yöntemlerdir.
2. Sıvı yüklenmesinden kaçınmak için EVLW ve IAP ölçülmesi faydalıdır.
3. Modern hemodinamik moniztorizasyonda CVP ve PAOP’un artık yeri yoktur.

Kaynaklar:

1. resus.me

2. lifeinthefastlane.com

3. emcrit.org

4. Hemodynamic Parameters to Guide Fluid Therapy. Paul E. Marik, MD, FCCM, FCCP, Transfusion Alter Transfusion Med. 2010;11(3):102-112. 

5. Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. Marik PE, Cavallazzi R. Crit Care Med. 2013 Jul;41(7):1774-81. doi: 10.1097/CCM.0b013e31828a25fd.