İlk uygulanışı 100 yılı aşkın bir süre öncesine dayanan direk laringoskopi (DL), zaman içinde havayolunun daha rahat görülmesine olanak sağlayan birçok manevrayla birlikte yapılmıştır.
Bu manevralar içinde en kalıcı olanı, ve dolayısı ile günümüz pratiğinde aktif olarak kullanılanı “sniffing” (“Koklama”) pozisyonu (SP) olup; bu yazının da konusunu oluşturmaktadır.
Direk laringoskopinin optimal yapılabilmesi için önerilen ilk manevra 1913 yılında Chevalier Jackson tarafından geliştirildi. Endoskopinin babası olarak bilinen Jackson’ ın manevrasında; başın yastık üzerinde ve nötral pozisyonda durması amaçlanmakta idi. Kısa bir süre sonra ise, Jackson’un asistanı Boyce tarafından, sonraları Boyce-Jackson pozisyonu adıyla hatırlanacak olan yeni bir manevra geliştirildi. Bu manevra da ise, masanın en sonunda boyun ve baş birlikte kaldırılmaktaydı. Takip eden yıllarda, bireye, kliniğe ve amaca göre değişen pek çok manevra daha geliştirildi.
Sniffing pozisyonu, 1936 yılında Ivan Magill tarafından geliştirilmiştir. Magill tarafından “sniffing the morning air” adı verilen manevradaki ana hedef, servikal fleksiyon ve atlanto-oksipital eklemde ekstansiyondur. Bannister ve Macbeth’ in 1944 yılında ortaya koyduğu 3-Aks teorisi ile konumunu güçlendiren, 2 eğri (kavis) teorisi ile desteklenen SP, günümüz DL pratiğinin de en çok kullanılan pozisyonu haline gelmiştir. Üstelik yakın zamanda yapılan bir çalışmaya göre; pozisyon, sadece glottis eksplorasyonu kolaylaştırmakla kalmamakta, işlem sırasında orofarenjeal dokulara olan basıncı da düşürmektedir. Bu sayede doku travmasının sebep olduğu postoperatif komplikasyon riskini de azalttığı rapor edilmiştir. Ne var ki, SP’ nin klinik yararına ait tartışmalar halen bitirilmemiş olup, lehte ve alehte çalışmaların sayısının literatürdeki artışı devam etmektedir.
3-Aks teorisi nedir?
Direk laringoskopi işleminin en iyi uygulandığı pozisyonu oluşturmak üzere; başlangıç ya da sonlanım noktalarının belirtilmediği, doğru uzunluğunun öneminin olmadığı 3 aksın (Oral, Farenjeal, Larenjeal) yön ve kesişiminin gözetildiği teoridir. Ana hedef, oral açıklık, farengeal aks ve larengeal aksın tek bir düzleme yaklaştırılarak vokal kordların görülmesinin kolaylaştırılmasıdır.
2 Eğri teorisi nedir?
Bu teoriye göre; havayolu pasajı, Orofarengeal kavis ve Farengo-glotto-trakeal kavis adı verilen 2 kavisi barındırmaktadır. Her iki kavis epiglot tabanına denk gelen bir noktada birleşir. Larengeal vestibulum adı da verilen bu nokta ile, ilk kavsin başlangıç noktasını birleştiren sanal doğrunun (larengeal vestibüler aks) trakeayı hizaladığı pozisyon laringoskopiye en elverişli pozisyondur.
Literatürde, optimal glottik görüntülemeye ait saptanmış açılanmalar yer almaktadır. Buna göre, 35° lik boyun fleksiyonu ve başın 31-71 mm’lik (ort. 55 mm) elevasyonu ile ortaya çıkarılabilecek -15° lik horizontal düzlemdeki yüz ekstansiyonu maksimum görüntüyü elde etmemizi sağlar.
Lehte ve alehte yürütülen çalışmalardan farklı olarak, SP’ nin yaygınlık ve ne ölçüde doğru yapıldığına dair çalışmalar da vardır. Bunlardan bir tanesi de, İngiltere genelinde yapılandır ki, bu çalışmada; SP’ nin %54,4 oranında kullanılmakla birlikte, çoğu katılımcının bu pozisyonu orjinal haliyle uygulayamadığı belirtilmektedir.
Çalışmaların da gösterdiği üzere, obezite trakeal entübasyon uygulamasının zorluğunu arttıran faktörlerden biridir. Daha çok bu hastalarda uygulanagelen rampa pozisyonunu, SP ile karşılaştıran Lebowitz ve ark. ları 2012 yılında yaptıkları çalışmada obez olan ya da olmayan her iki hasta grubunda da, kullanılan rampa pozisyonunun SP’ ye göre daha iyi ya da eş yararlılığa sahip olduğunu göstermişlerdir. Akihisa ve ark. larının bu yıla ait metaanalizinde ise, ne entübasyon başarısının ne de entubasyon süresinin SP ve diğer baş pozisyon uygulamaları arasında anlamlı farkı göstermediği rapor edilmektedir. Yine aynı metaanalizde, SP’ nin Cormack-Lehane sınıflandırmasında da belirgin yeterliliğinin olmadığı belirtilmiştir.
Sonuç,
Literatürdeki pek çok çalışma ve çoğumuzun acil servis olağan döngüsü içindeki entübasyon tecrübelerimiz dikkate alındığında SP her hasta için şart koşulması gereken bir pozisyon gibi gözükmemektedir. Sınırlı boyun hareketliliği, morbid obezite ya da diğer zor entübasyon kararı aldıran nedenlerin varlığı durumunda ise; basit baş ekstansiyonu pozisyonuna göre, SP’nin daha faydalı ve de düşünülmesi gereken pozisyon olduğu konusunda ise önemli bir itiraz görülmemektedir.
Kaynaklar
- Akihisa Y, Hoshijima H, Maruyuma K, Koyama Y, Andoh T. Effects of sniffing position for tracheal intubation: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Emerg Med. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2015.06.049.
- Friedrich G, Gugatschka M. Influence of head positioning on the forces occurring during microlaryngoscopy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009; 266: 999-1003.
- Mahalingam S, Amer I, Ghufoor K, Choudhury N. Patient positioning for direct laryngoscopy – A national survey of 320 UK ENT consultant surgeons. Clin Otolaryngol. 2015 Apr 16. doi: 10.1111/coa.12442.
- Park SH, Park HP, Jeon YT, Hwang JW, Kim JH, Bahk JH. A comparison of direct laryngoscopic views depending on pillow height. J Anesth 2010; 24: 526-30.
- Greenland KB, Edwards MJ, Hutton NJ, Challis VJ, Irwın MG, Sleigh JW. Changes in airway configuration with different head and neck positions using magnetic resonance imaging of normal airways: a new concept with possible clinical applications. Br J Anaesth. 2010 Doi: 10.1093/bja/aeq239