#toraksprojesi’nin ilk serisi olan pnömotorakstan sonra, bu ay sıra hemoptiziye geldi. Proje için mail ve twitter adreslerime gelen sorular ve bunlara ait cevaplardan yaptığım derlemeyi aşağıda sunuyorum. İyi okumalar..

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli bilgilere yer verilmiştir. Aşağıdaki cevaplar; henüz bir klasik tıp kitabının içinde kendine yer bulamamış olabilir, tartışmalı olabilir, hatta (nadir de olsa) çoğu tıp otoritesi tarafından güncel olarak kabul görmüyor da olabilir. Yazıda; hiçbir makale, FOAM verisi ve derlemesinin birebir çevirisi kullanılmamıştır, bolca yazar yorumları bulunmaktadır ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda hem güncel literatürü takip etmeniz, hem de insanların uygulamalarına kulak kabartmanız tavsiye edilir.

Masif hemoptizili hastada tanısal görüntüleme sıralaması nasıl olmalı? Bronkoskopinin (FOB) sıralamadaki yeri nedir, ne zaman yapılmalıdır? Acilciler bronkoskopi yapmalı mıdır?

Bu hem karışık, hem de cevabı çok net bir soru. Netliği şuradan kaynaklanıyor: Masif hemoptizide görüntülemenin yeri, aslında karna ateşli silah yaralanmasında görüntülemenin yeriyle aynı.. Acil servisteki temel tedavi hedefleri, kan ve sıvı resusitasyonu ile hastadaki eksiğin kapatılmaya çalışılması aslında. Fakat eminim siz de, karna ateşli silah yaralanması sonrasında “BT görmek isteyen” hekimlerle karşılaşıyorsunuzdur.

O zaman öncelikle nonmasif hemoptizi algoritmine bakalım. Esasında masif – nonmasif kavramlarının da yavaş yavaş “kanama miktarından” çok hayatı tehdit eden – etmeyen ayrımına dönüştüğünü belirtelim. Yani öncelikle hayatı tehdit etmeyen hemoptizi algoritmi nasıl olmalı, bundan kısaca bahsedelim. Birçok klinik rehber (Thorax, AAFP vs) buna uzman görüşüne dayalı, ama mantıklı bir karşılık veriyor:

• Hastaya akciğer grafisi çekin…
• Kitle veya parankim hastalığı mevcutsa: Toraks BT > Gerekirse FOB
• Akciğer grafisi normal; ama malignite riski yüksek veya devam eden kanama varsa: Toraks BT > FOB
• Akciğer grafisi normal; tekrar kanama olmadı, malignite şüphesi yoksa: Sadece izlem vs toraks BT, taburculuk.

Peki esas konumuz olan masif hemoptiziye dönersek, bu görüntülemeler ne kadar işe yarıyor?

• AC grafisinin kanamanın yerini belirlemedeki başarısı: %33-82
• Toraks BT’nin kanamanın yerini belirlemedeki başarısı: %70-88
• Yatakbaşı yapılan fleksible bronkoskopinin ise başarısı %73-93 arasında

Bu nedenle masif hemoptizide uygun resusitatif girişimlerin ardından hastaya FOB uygulanması uygun bir yaklaşım gibi görünmekte. Bunun yanı sıra FOB ile birlikte uygulanabilecek lavaj teknikleri, laser, argon plazma koagulasyon, kryo gibi birçok teknik de bulunuyor. Peki bu resusitatif girişimlerle birlikte, FOB nereye oturuyor diye sorarsanız, 2003 yılında Thorax dergisinde yayınlanmış olan aşağıdaki algoritm işinize yarayabilir.

Son soru ise “acilciler bronkoskopi yapmalı mı” sorusuydu. Buna da kanıta dayalı olmayan, subjektif, ama net bir cevap verebilirim: Eğer bir girişimsel işlemin eğitimini aldınız ve komplikasyonlarıyla başa çıkmayı göze alabiliyorsanız her şeyi yapabilirsiniz, ama göze alamıyorsanız bence hastaya damar yolu bile açmamalısınız.

Kime, ne zaman, ne kadar transamin?

Tranexamic acid tedavide ne kadar etkin? Hemoptizinin nedeni etkinlik konusunda farklılık yaratır mı?

Bu iki soruya izninizle birlikte yanıt vermek istiyorum. Bildiğiniz gibi acil servislerde ne işe yaradığı tam bilinmemekle birlikte sıklıkla bulunan ve bulundurulan ilaçlardan biri pirasetamsa, diğeri de transamindir. Her iki ilaç da herhangi bir tedavi algoritminin veya uygulama kılavuzunun içinde yıllarca geçmediler ve önemsenmediler. Transamin açısından bu algıyı kıran çalışma ise bildiğiniz gibi CRASH-2 çalışması oldu.

CRASH 2, 20.211 hemorajisi olan veya hemorajik şoktaki erişkin travma hastasının usulüne uygun şekilde transamin ve plasebo gruplarına randomize edildikleri bir araştırmaydı. İlginç bir şekilde transamin uygulanan grupta 28 günlük mortalitenin daha az olduğu (kanamaya bağlı ölümlerde %35 azalma) ve kanamanın daha az görüldüğü izlendi. Bu sonuçlar travmayı takiben ilk 3 saatte başvuran hastalarda belirgindi. Sonradan yapılan kostefektivite analizi de, uygulanan bu “ucuz” tedavinin başarısını olumladı. Üstelik transamin bu etkisini, vasküler oklüzyona veya trombotik başka bir komplikasyona yol açmadan gösteriyordu.

CRASH 2’de belki altı çizilmesi gereken önemli noktalarsa, etkinin “daha belirgin” olması için iki parametreye ihtiyaç olduğuydu:

1. İlacın olabildiğince erken başlanması
2. Hastanın hemodinamisinin olabildiğince bozuk olması

CRASH 2 çalışmasının ardından benzer dizaynda bir araştırma ise askeri alanda planlandı ve gerçekleştirildi (MATTERs çalışması). Burada da, en az 1 U ES transfüzyonu ihtiyacı olan multitravma hastaları değerlendirilerek traneksamik asit grubunda daha az mortalite olduğu gösterildi, bu etki de özellikle masif transfüzyon subgrubunda daha belirgindi (>10 U ES).

Peki bunların hemoptiziyle ne ilgisi var dediğinizi duyar gibiyim. Bunun nedeni aslında hemoptizide traneksamik asit kullanımıyla ilgili araştırmaların azlığının, bizi traneksamik asitin diğer kullanım alanlarıyla ilgili fikir edinmeye zorlaması. MATTERs tarzı çalışmaların aslında, travmada (aslında askeri alanda) küçük ve ucuz bir sıvıyla hayat kurtarma amaçlanarak tasarlandığını biliyoruz. Bu nedenle hemoptizi gibi bir medikal acil için, bu çapta bir çalışmanın asla tasarlanmayacağını öngörmek zor değil.

Hemoptizi konusuna dönersek; öncelikle bu konuda yapılmış olan iki araştırmayı dahil eden Cochrane derlemesini incelememiz gerekiyor (2012):

• Soru: Erişkin ve pediatrik hemoptizi hastalarında, hemoptizinin miktar ve süresinin kısaltılmasında antifibrinolitik ajanların etkinliği ve güvenilirliği nasıldır?
• Tarama: CENTRAL, DARE, EMBASE, LILACS, Medline. Elle ve elektronik tarama gerçekleştirilmiş. Sadece randomize kontrollü çalışmalar taranmış.
• Sonuç: İki randomize kontrollü araştırma mevcut
• 2002 yılındaki Tayland kökenli araştırma farklı nedenlere bağlı hemoptizisi olan 46 hastada (21 transamin, 25 plasebo grubunda) traneksamik asit “tabletlerinin” etkinliği araştırılmış. Hastalara 1.5 g/gün dozunda 7 gün traneksamik asit uygulanmış. Araştırmanın sonucuna göre, kanama süreleri arasında iki grup arasında anlamlı fark bulunmamış. Araştırmanın bias riskinin oldukça yüksek olduğunu ve gruplar arasında da demografik farklılıklar olduğunu da belirtelim.
• Bundan çok daha eski olan; Ruiz ve arkadaşlarının 1994 yılında Peru’da gerçekleştirdikleri bir randomize kontrollü çalışmada ise, tüberküloza sekonder gelişen hemoptizi gelişen 24 olguda intravenöz traneksamik asitin (3 gr/gün) etkinliği incelenmiş. Ruiz ve arkadaşları bu araştırmalarında, uygulanan tedavinin kanama süresini kısalttığını tespit etmişler.
• Veriler toplu analize tabi tutulduğunda ise hemoptizi hastalarında traneksamik asit uygulamasının total remisyona etki etmediğini ve bazı yan etkilere yol açtığını, fakat buna rağmen kanama süresini kısalttığını görüyoruz (kanama süreleri için heterojenite I2=%52). Aşağıdaki tabloda bu verileri etki büyüklükleriyle birlikte görebilirsiniz.

Fakat tartışma bununla bitmiyor, 2012 yılında yayınlanmış olan bu Cochrane derlemesinin ardından 2013 yılında bir kalp damar cerrahisi dergisinde bir sistematik derleme daha yayınlanıyor (Moen ve ark.). Bu derlemede ise Cochrane kurallarının dışında kohort çalışmalar, başka dillerden araştırmalar, hatta yayınlanmış olan olgu sunumları da dahil ediliyor, bu yolla toplam 13 yazıya ulaşılıyor ve Cochrane derlemesinin sonuçlarına benzer şekilde, traneksamik asitin remisyonda değişikliğe neden olmadığı, fakat toplam kanama süresini kısalttığı izleniyor.

Hemoptizi – traneksamik asit tartışmasına son katkıyı ise 2015 yılı ortalarında yayınlanmış olan, “inhale edilebilen” traneksamik asit formülasyonuyla ilgili bir in vitro çalışma veriyor. Fakat üretilen bu “kuru toz” formülasyonunun canlılardaki etkinliği henüz bilinmiyor. Etkisi insanlar üzerinde gösterilene kadar, bu bilgi işimize pek yarayacak gibi görünmüyor.

O zaman kısa bir özetle sorunun cevabını verelim:

• Traneksamik asitin hemoptizi hastalarında kullanımını plaseboya karşı sınayan, uygun dizayn edilmiş ve yeterli hasta sayısına ulaşmış bir randomize kontrollü araştırma bulunmamaktadır.
• Eldeki verilere göre, farklı yollarla (oral veya intravenöz) uygulanan traneksamik asit hastalığın remisyonuna etki etmemekte, ama kanama süresini kısaltmaktadır.
• Hemoptizide traneksamik asitin doğru uygulama yolu, doğru uygulama dozu ve gelişebilecek tromboembolik komplikasyonlarla ilgili yeterli bilgi sahibi değiliz; fakat sonuçlarını bildiğimiz CRASH-2 araştırması ve izole kafa travmaları için hala yürümekte olan CRASH-3 çalışmasına göre, 1 gr iv 15 dk, 1 gr iv / 8 saat infüzyon şeklinde yapılan uygulamanın tromboembolik komplikasyonları artırmadığı gözlenmiştir.
• CRASH sonuçları bize aynı zamanda traneksamik asitin şoka giden, belki transfüzyon ihtiyacı olan hastalarda daha da faydalı olduğunu göstermektedir.
• Elde yeterli veri olmamasına rağmen uygun randomize kontrollü araştırmalar planlanana dek; genel durumu bozuk, hemorajik şoka giden hemoptizi hastalarında CRASH protokolündeki dozlarda uygulanan iv traneksamik asit hayat kurtarıcı olabilir.

Diğer antifibrinolitik ajanlar ile tranexamic acid arasında etkinlik açısından fark var mı?

Antifibrinolitik ajanlar denildiği zaman aklımıza traneksamik asit, aprotinin ve e-aminokaproik asit geliyor. Bildiğiniz gibi traneksamik asit dışındaki bu ilaçlarla ilgili olarak; bırakalım hemoptiziyi, diğer kanama durumlarında dahi bilgilerimiz oldukça sınırlı. Hemoptiziyle ilgili olarak aminokaproik asitin masif hemoptizide başarıyla uygulanmasıyla ilgili bir olgu sunumu mevcut, aprotininle ilgili olarak ise yayın bulunmamakta.

Referanslar

1. Lordan JL, Gascoigne A, Corris PA. The pulmonary physician in critical care * Illustrative case 7: Assessment and management of massive haemoptysis. Thorax. 2003 Sep;58(9):814-9.

2. Alraiyes AH, Alraies MC, Machuzak MS. Does massive hemoptysis always merit diagnostic bronchoscopy? Cleve Clin J Med 2014;81(11):662-4.

3. http://lifeinthefastlane.com/ccc/haemoptysis/

4. CRASH-2 trial collaborators, Shakur H, Roberts I, Bautista R, Caballero J, Coats T, Dewan Y, El-Sayed H, Gogichaishvili T, Gupta S, Herrera J, Hunt B, Iribhogbe P, Izurieta M, Khamis H, Komolafe E, Marrero MA, Mejía-Mantilla J, Miranda J, Morales C, Olaomi O, Olldashi F, Perel P, Peto R, Ramana PV, Ravi RR, Yutthakasemsunt S. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2010;376(9734):23-32.

5. Roberts I, Shakur H, Coats T, Hunt B, Balogun E, Barnetson L, Cook L, Kawahara T, Perel P, Prieto-Merino D, Ramos M, Cairns J, Guerriero C. The CRASH-2 trial: a randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients. Health Technol Assess 2013;17(10):1-79.

6. http://www.scancrit.com/2014/01/17/tranexamic-acid-matters/

7. Morrison JJ, Dubose JJ, Rasmussen TE, Midwinter MJ. Military Application of Tranexamic Acid in Trauma Emergency Resuscitation (MATTERs) Study. Arch Surg 2012;147(2):113-9.

8. Tscheikuna J, Chvaychoo B, Naruman C, Maranetra N. Tranexamic acid in patients with hemoptysis. J Med Assoc Thai 2002;85(4):399-404.

9. Prutsky G, Domecq JP, Salazar CA, Accinelli R. Antifibrinolytic therapy to reduce haemoptysis from any cause. Cochrane Database Syst Rev. 2012;4:CD008711.

10. Moen CA, Burrell A, Dunning J. Does tranexamic acid stop haemoptysis? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013;17(6):991-4.

11. Haghi M, van den Oetelaar W, Moir LM, Zhu B, Phillips G, Crapper J, Young PM, Traini D. Inhalable tranexamic acid for haemoptysis treatment. Eur J Pharm Biopharm 2015;93:311-9.