Tanımlar

Baş ağrısı acil servislere karşımıza sıklıkla gelen başvuru şikayetleri arasında yer almaktadır (1). Bu hastalarda öncelikle ekarte etmemiz gereken acil tanılarımızdan biri ise Subaraknoid Kanama’dır (SAK). Klasik öğretilerde, eğer çekilen kontrastsız bilgisayarlı tomografide (BT) özellik saptanmazsa, SAK tanısını dışlamak için hastaya lomber ponksiyon yapmak gerektiği yazar (2). Peki, klasik bilgilerin acaba modası geçti mi? Son çalışmalarda farklı sonuçlar elde edilebildi mi?

Hepimizin bildiği üzere SAK subaraknoid aralığa kan sızması ile oluşur. Mortalitesi (%25-50) ve morbiditesi (%30-35) oldukça yüksek olan bu hastalık bazen, baş ağrısı dışında hiçbir şikayet olmaksızın da karşımıza çıkmaktadır (3-4).

SAK’ların %75’i anevrizma rüptürüne bağlı olarak gelişmektedir. %20’sinde kanamaya yol açan neden saptanamazken %5’lik bir bölümüne arteriyovenöz malformasyonlar neden olmaktadır(5).

Tanı

Bu hastalarda erken tanı koymak mortalite ve morbidite üzerinde etkili olduğundan hızlı hareket etmek oldukça önemlidir. Klasik bilgi, BT’nin SAK’ı tanımadaki duyarlılığının semptomların başlangıcından sonraki ilk 12-24 saatte yüksek olduğunu belirtilmektedir. Bu süre içerisinde BT’nin sensitivitesi %98 olarak belirtilmiştir, 24. saatin ardından ise %90’lara düştüğü bilinmektedir. BT normal olarak tespit edilen hastalarda ise SAK şüphesi devam ediyorsa, LP yaparak ksantrokromi ve eritrosit sayımı yapmak gerekir. BOS’ta ksantrokromi gelişmesi 12 saat aldığından ve acil servislerde bizim bu süreyi dolmasını bekleyecek zamanımız çok olmadığından, daha ziyade alınan 3. ve 4. tüpte eritrosit sayımı yaparak daha hızlı bir şekilde sonuca ulaşılabilir. SAK olduğu kesinleşen hastalarda anjiografi yapılarak nedenini tespit etmek gerekmektedir.

Son zamanlarda bu konuyla alakalı yapılan çalışmalarda LP’ye gerek kalmadan sadece BT ile hastaları taburcu edebilir miyiz sorusu üzerine çalışmalar yapılmaktadır. 2011 yılında Perry ve ark.nın yaptığı çok merkezli çalışmada, başağrısının başladığı ilk 6 saatte çekilen BT’de hiçbir hastada 3 ay içerisinde mortalite veya morbidite gözlenmemiş. Bundan hemen bir yıl sonra 2012’de Backes ve ark. Hollanda’da retrospektif olarak hastaları incelemişler. Onlar da yaptıkları çalışmada ilk 6 saat içerisinde çekilen BT’de SAK tespit edilmezse hastalarda mobidite ve mortaliteye rastlanmadığını tespit etmişler. Son olarak 2015 yılında Blok ve ark. da konuyla alakalı çok merkezli retrospektif bir çalışma yapmışlar ve aynı sonuçlara ulaşmışlar (6-8).

Sayer ve ark.nın yaptığı bir çalışmada ise, BT’de özellik olmayan hastalara LP yapılmış. %4.8’inde LP sonuçları pozitif olarak gelmiş ve tüm hastaların sadece %0.47’sinde damarsal bir patoloji tespit edilmiş. Ancak bu çalışmada BT çekim zamanları ile ilgili herhangi bir veri bulunmamaktadır (9).

Yine LP’nin invazifliğinden kaçınabilirmiyiz diye düşünen Cormack ve ark.’nın derlemesine göre, son yapılan çalışmalarda acil servise baş ağrısı şikayetiyle başvuran nörolojik muayenesi intakt olan ve anevrizma için yüksek riski olmayan hastalarda BT sonrası BT anjiografi protokolünün anevrizma ve arteriyovenöz malformasyonlara bağlı SAK’ı ekarte etmekte %99 başarılı olduğu gösterilmiştir (10).

Sonuç: Tomografi mi LP mi?

 Sonuç olarak şuuru açık herhangi bir nörolojik defisiti olmayan ve ağrı başlangıcının ilk 6 saatinde BT’de özellik olmayan BT anjiografidede anevrizma ya da arteriyo venöz malformasyon tespit edilmeyen hastalarda SAK artık yüksek olasılıkla dışlanmaktadır ve LP’nin komplikasyonları göz önünde bulundurulduğunda yapılmayabilir. Ancak ne yazık ki LP tam olarak vazgeçebileceğimiz bir tanı yöntemi değil, çünkü tüm baş ağrılarının altında sadece SAK bulunmamakta. Menenjit/ensefalit gibi hayatı tehdit edici tanıları da göz önüne alarak, LP’nin hala önemini yitirmediği söylenebilir.

Editörün Notu: McCormack ve arkadaşlarının çalışmasında belirttikleri, SAK tanısındaki BT anjiyografinin %99’luk sensitivitesinin AVM ve anevrizmalara bağlı SAK tanısı için geçerli olduğunu unutmamak gerekiyor. Çoğu non-travmatik SAK hastasının altından da bu etyoloji çıktığına göre (yaklaşık %80), aslında elimiz biraz daha rahatlıyor. Fakat maligniteler, mikotik anevrizmalar ve bazı vaskülitler de SAK’a yol açabilir ve bunlarda BT anjiyografi bize fikir vermez. Buna rağmen, kontrastsız BT’si negatif gelen ve hala SAK şüphenizin devam ettiği bir hastada BT anjiyografi çektiniz ve o da negatif geldiyse, birkaç nadir neden dışında SAK’ın akut tedavi edilebilir ve ölümcül etyolojilerini büyük oranda ekarte etmiş oluyorsunuz.

Editör: Dr. Nurettin Özgür DOĞAN

Kaynaklar:

1. Edlow JA, Panagos PD, Godwin SA, Thomas TL, Decker WW. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with acute headache. Ann Emerg Med 2008;52:407-36.
2. Van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage. Lancet 2007;369:306-18.
3. Hop JW, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Case-fatality rates and functional outcome after subarachnoid hemorrhage: a systematic review. Stroke 1997;28:660-4.
4. Weir B. Headaches from aneurysms. Cephalalgia 1994;14:79-87.
5. Al-Shahi R, White PM, et al. Subarachnoid hemorrhage. BMJ 2006;333: 235
6. Perry JJ et al. Sensitivity of Computed Tomography Performed Within Six Hours of Onset of Headache for Diagnosis of Subarachnoid Haemorrhage: Prospective Cohort Study. BMJ 2011; 343:d4277.
7. Backes D et al. Time-Dependent Test Characteristics of Head Computed Tomography in Patients Suspected of Nontraumatic Subarachnoid Hemorrhage. Stroke 2012;43(8):2115-9.
8. Blok KM et al. CT Within 6 Hours of Headache Onset to Rule Out Subarachnoid Hemorrhage in NonAcademic Hospitals. Neurology 2015;84(19):1927-32.
9. Sayer D et al. An Observational Study of 2,248 Patients Presenting With Headache, Suggestive of Subarachnoid Hemorrhage, Who Received Lumbar Punctures Following Normal Computed Tomography of the Head. Journal of Academic Emergency Medicine. 2015;22(11):1267-73.
10. McCormack et al. Can Computed Tomography Angiography of the Brain Replace Lumbar Puncture in the Evaluation of Acute‐onset Headache After a Negative Noncontrast Cranial Computed Tomography Scan? Acad Emerg Med 2010;444-451.